همورویید

در ناحیه آنال ورج یا پوست اطراف مقعد زیاد است. یک بیماری آزار دهنده است چون میدان انتهای عصبی

همورویید بافتی است پر از وریدهای متسع و یک بافت فیبرو واسکولار است. به صورت طبیعی مخاط اطاف مقعد این بافت فیبرو واسکولار را دارد ولی وقتی که همورویید گفته می‌شود به صورت غیرطبیعی بزرگ می‌شود.

کانال آنال آناتومی در واقع 2 سانت انتهایی است که انواژیناسیون اکتودرم به داخل می‌باشد و قسمت بالا از  اندودرم است و منطقه ما بین اینها ترانزیشنال است که در حال تبدیل است که منطقه ‌dented line می باشد.

همورویید دو نوع خارجی و داخلی دارد نوع خارجی در ناحیه پوست اطراف مقعد تشکیل می‌‌شود و هیج‌گونه ارتباطی با داخل مقعد ندارد و مشکل اصلی این افراد درد است همراه یک برجستگی که این توده رنگش به آبی می‌زند ( نکته مهم این است که فردی را که درد در ناحیه مقعد دارد به هیچ عنوان توش رکتال نمی‌کنیم).

 است که فرد با درد مقعد مراجعه از جمله عوارض همورویید خارجی ترومبوز همورویید خارجی

می‌کند با توده‌ای که در پوست ناحیه آنال ورج به وجود آمده است و مهمترین علت این عارضه یبوست و نشستن طولانی و شلوار تنگ و زور زدن و ... می‌باشد.

در درمان مریض اگر فرد بالای 40 و اجابتش تغییر کرده باشد حتماً کلونش نیاز به بررسی دارد ولی درمان     است که اگر فرد در 24  تا 48ساعت اول مراجعه کرده باشد مراجعه و درد  اصلی نوع خارجی حمایتی

شدید داشته باشد و ترومبوز همورویید هم بزرگ باشد درمانش عمل جراحی است و برداشتن. اما اگر مریض بعد از دو روز مراجعه و دردش شدید نباشد و مطمئن هستیم آبسه نیست می‌گوییم در آب گرم بنشیند و زیاد در حالت نشسته قرار نگیرد و یبوستش را برطرف کند و این بعد از 1 ماه برطرف می‌شود ولی گاهی ممکن است پوست رویش نکروز شود و دانه‌های ترومبوزه از داخل آن تخلیه شود بنابراین نیاز به درمان خاصی ندارد فقط یک آنتی بیتیک و مسکن ساده به فرد می‌دهیم تا اینکه بهبود یابد. پس در دو مورد جراحی می‌کنیم یکی درد مریض شدید باشد و دیگری اینکه توده خیلی بزرگ باشد و جلوی دفع مریض را بگیرد.

 شروع می‌شود و بزرگ می‌شود و می‌توان بیرون بزند.اغلب موارد نوع همورویید داخلی از بالای خط دندانهای

 دارد که در 1 – فرد تنها داخلی با خارجی همراه است ولی نه از نوع ترومبوزه. همورویید داخلی درجه

شکایتش خونریزی است و درد ندارد و بعد از مدفوع خونریزی دارند. در معاینه این فرد چیزی دیده نمی‌شود اگر فردی سن بالای 40 سال دارد و سابقه کنسر کلون دارد و تغییر اجابت مزاج دارد باید از نظر کنسر بررسی شود و کلونوسکوپی انجام شود. در این فرد چون درد ندارد توش رکتال موردی ندارد ولی در توش همورویید لمس  در اینجا همورویید در حالت نشسته بیرون می‌زند و   2 گرید  نمی‌شود چون شبکه وریدی است و روی هم می‌خوابد.

زمانی که فرد می‌ایستد این مشکل برطرف می‌شود و علائمش خونریزی به هنگام اجابت است ولی درد و سنگینی هم می‌تواند مقداری وجود داشته باشد در معاینه نیز زمانی که نریض زور می‌زند همورویید بیرون می‌زند.

در گرید 3 مریض بیرون زدگی را با دست جا می‌زند. کیسه های همورویید 2 تا در سمت راست به وجود می‌آید و در سمت چپ یک عدد ایجاد می‌شود اما این می‌تواند بیشتر هم شود.

در گرید 4 بیرون می‌زند و جا هم نمی‌رود و حالت اورژانسی پیدا می‌کند و با همورویید خارجی کاملاً متفاوت است و چون دیر مراجعه می‌کنند می‌تواند پوست رویش حالت نکروز پیدا کند و محلی برای ایجاد عفونت شود در نتیجه این مرحله به عنوان اورژانس جراحی محسوب می‌شود.

علل: مهمترین علت مطرح شده یبوست است  اما موارد دیگری که مطرح است شامل : اسهال طولانی ، چاقی ، بلند کردن بار سنگین  و حاملگی و زایمان است.

درمان:اول باید مطمئن شویم مشکل بیمار همورویید است و کنسر یا مشکل دیگری نباشد. اولین موردی که باید توجه کرد سن مریض است  که در افراد بالای 40 سال نیاز به بررسی بیشتری دارند، اگر مریض درد ندارد حتماً توش رکتال را انجام می‌دهیم ، شکل دفع خون را حتماً باید از مریض پرسید که آیا بعد از مدفوع خون می‌آید یا همراه مدفوع است که در کنسر‌ها معمولاً قاطی است.

اگر گرید 1 باشد اگر ریسک فاکتور‌ها را برطرف کند مثل چاقی و نوع غذایی که مصرف می‌کند و ... خود به خود خوب می‌شود. مصرف آب زیاد و وزش هم بسیار در  درمان مفید هستند و یک دوره کوتاهی از ملین‌ها استفاده می‌شود وبهتر است از دارو‌های افزایش دهنده حرکت روده کمتر استفاده کرد اما در مریضی که تمام این اعمال را انجام می‌دهیم اما بهبود نمی‌یابد در گروه یبوست مزمن قرار می‌گیرد. 

در مریض گرید 1 که خونریزی متوقف نمی‌شود درمان جراحی وجود ندارد و درمان

Robber band ligation

است که حلقه‌ای پلاستیکی است که دور گردن همورویید انداخته تا اینکه خودش ترومبوزه می‌شود و می‌افتد و درمان گرید 2 نیز همین است و معمولاً درمان جراحی ندارند.

اما در گرید 3 و 4  درمان جراحی دارد و بافت اضافه ای را که تشکیل شده بر می‌داریم که جراحی همورویید دو نوع با ز وبسته دارد که در نوع بسته بعد از برداشتن مخاط آنوس را به هم می‌دوزیم ولی در نوع باز فقط کیسه هموریید را بر می‌داریم و آن را باز می‌گذاریم و خودش بهبود می‌یابد.

در اینجا باید به فکر کولیت اولسر نیز بود چون فرد با خونریزی مراجعه می‌کند.

فیشر

شایعترین شکلایتی است که افراد با آن مراجعه می‌کنند و در اینجا مقعد مخاط و زیر مخاطش پاره می‌شود و معمولاً در ساعت 12 و 6 مقعد این اتفاق می‌افتد و فرد دچار اسپاسم در حالت تخلیه مدفوع می‌شود به جای اینکه عضلات ریلکس شوند.. در شقاق در واقع ترک ایجاد می‌شود و مخاط و زیر مخاط پاره می‌شود ‌‌و تا روی عضله این پارگی ادامه می‌یابد و بسیار دردناک و به دنبال تخلیه ایجاد می‌شود و ممکن است تا 4 ساعت درد ادامه پیدا کند. در شقاق مزمن یک حالت بیضی شکل دارد ولی در نوع حاد لبه‌ها ملتهب نیست و فقط ترک و شکاف دیده  می‌شود اما به تدریج یکسری عناصر به آن اضافه می‌ شود که یکی skin tag است که مثل یک منگوله از پوست

فرد آویزان است و یک گوشت اضافه است که در خیلی از اوقات این حالت دردناک و بزرگ پیدا می‌کند که باعث یک سیکل معیوب می‌شود و خود به خود اسفنگتر منقبض می‌شود و باعث مزمن شدن فیشر می‌شود و پاپیلا ها نیز حالت هایپر ترفی پیدا می‌کنند.

درمان شقاق مثل همورویید است ولی در اینجا پماد‌های موضعی موثر است و بهترین ترکیب برای ما دیلتیازم است البته نیتروگلیسرین 0.2 درصد هم اثر دارد که پماد‌های موضعی باعث کاهش التهاب و درد می‌شود ولی از همه بهتر رفع یبوست، رفع استرس و کاهش اسپاسم است که برای کاهش اسپاسم از لگن آب گرم استفاده می‌کنیم و معمولاً باید به فکر زمینه ایجاد فیشر و یبوست باشیم که اگر بالای 40 سال دارد یا تغییر اجابت مزاج دارد باید کلونوسکوپی شود. گاهی در هنگام حاملگی ضعف در عضلات کف لگن و دیواره خلفی واژن ایجاد می‌شود که باعث ایجاد رکتوسل می‌شود و رکتوم به داخل واژن برجسته می‌ شود و در هنگام دفع مدفوع در این ناحیه تجمع پیدا می‌کند و باعث ایجاد ترک در این ناحیه می‌شود و برای اینکه فرد مدفوع را خارج کند از داخل واژن به این رکتوسل فشار می‌آورد تا مدفوع خارج شود و در خانم‌هایی که زایمان زیاد داشته اند یا  تغذیه خوبی ندارند می‌تواند این حالت ایجاد شود

اسفنگتروتومی جانبی داخلی درمان جراحی شقاق است و اسفنگتر داخلی را قطع می‌کنیم و اسپاسم

برداشته می‌شود و اگر گوشت اضافه و اسکین تگ وسنتینل پاپیلا داشته باشیم آنها را نیز برداشته و درد

خود به خود بهبود می‌یابد. عارضه اصلی این عمل بی اختیاری گاز است که 20 درصد دچار می‌شودند که خود به خود بهبود می‌یابد ولی در 1 درصد باقی می‌ماند و در افراد پیر و خانم‌هایی که زایمان زیاد کرده‌اند به دلیل درجاتی از صدمه به اسفنگتر خارجی را دارند اسفنگتر داخلی کار خارجی را نیز بر عهده می‌گیرد به همین دلیل در درمان اگر اسفنگتر داخلی را ببریم اینها دچار بی‌اختیاری ادرار و مدفوع می‌شودند.

التهاب اگزمایی حاد

                        از لحاظ بالینی بااریتم، ادم و ترشح وتشکیل وزیکول های کوچک شفاف و پراز مایع{وجه مشخصه مرحله التهاب حاد اگزمایی} همراه خارش مشخص میشود و علل آن حساسیت تماسی آلرژیک { پیچک سمی، بلوط سمی...} نیکل، باسیتراسین، بنزوکائین تماس مکرر با آب یا پاک کننده ها {درماتیت تحریکی} و...میباشند.

یافته های آزمایشگاهی

Patch test :برای ارزیابی افزایش حساسیت نوع تاخیری بکار میرود.

ارزیابی گال: خصوصأ در مورد اگزمایی که اخیرأ شروع شده باشد.

آزمایشات خونی تقریبأ هرگز به ارزیابی اگزمای حاد کمک نمی کنند.

اگر از عوامل برانگیزنده اجتناب شود بثورات طی 7-10 روزبهبود و ظرف 3 هفته پاک میشوند.

درمان 

تمام موادی که بیمار بصورت موضعی مصرف میکند{ لوسیون ...} قطع کنید .

پانسمان خنک و مرطوب{ بهترین روش کنترل خارش} و استروئیدهای موضعی باعث انقباض عروق شده و التهاب و خارش را سرکوب میکند.             

شک به عفونت ثانویه: آنتی بیوتیک ضد استاف طلائی { سفالکسین یا دی گلوکوزاسیلین} به مدت 14-10 روزتجویز میشود.

اگزمای حاد میتواند شبیه سللولیت باشد ولی خارش شدید به تشخیص کمک میکند.

بروز مکرر اگزمای حاد در صورت یا نواحی بدون پوشش دست ها یا اندام فوقانی ، نشانه یک مشکل آلرژیک تماسی است و باید با پچ تست ارزیابی گردد. 

               درماتیت

رگه های اریتماتوی خطی ، خارش دار و خیزدار که معمولاً با وزیکول ها و تاول های بزرگ در پوست همراه اند و بهبودی بثورات به طور کامل و بدون بر جا گذاشتن اسکار میباشد.

شرح حال و علائم پوستی

پیچک ، بلوط وسماق سمی شایعترین علت درماتیت تماسی آلرژیک هستند که مخصوصاً در مشاغل آتش نشانی ،جنگل بانی و چوب بری          مشاهده میشود.

اولئورزین{بخش محلول در لیپید گیاه} حاوی مخلوطی ازمواد شیمیایی آلرژی زا از گروه کاتکول است که آنها را اوروشیول مینامند.

زمستان ،موجب  تماس با برگ،ساقه یا ریشه گیاه در فصل ‍‍پاییزو بثورات تاولی خارش دار میشود.

حساس شدن اولیه مستلزم سلامت دستگاه ایمنی است و ظرف 21-12 روز ایجاد میشود ولی بثورات در افرادی که قبلاً حساس شده اند ظرف72-8 ساعت ایجاد میشود.

ذرات مواد حاصل ازسوختن این گیاهان که با هوا جا به جا می شوند میتوانند ادم واضح و اریتم شدید و خارش داری در صورت ایجاد کنند؛ پلک ها ممکن است به طور چشم گیری متورم شوند.

مصرف بادام هندی خام یا ناقص بوداده شده نوعی درماتیت ناگهانی اریتماتو و خارش دار با توزیع مشخص روی باسن ها ، کشاله ران و اطراف اگزیلا در افرادی که به اوروشیول حساسیت دارند، ایجاد میکند.

سم پیچک از راه مایع تاول منتقل نمیشود و از فردی به فرد دیگر قابل سرایت نیست ولی اولئورزین آلرژی زا از راه آبسه آلوده ، ابزار باغبانی یا حیوانات منتقل میشود.

مواد آلرژن دارای واکنش متقاطع: پوست انبه ، روغن بادام هندی خام، روغن جلا،میوه گینکو.

درمان 

 پوست را باید با آب و صابون شستشو داد و بیشترین تاثیر زمانی است که ظرف 15 دقیقه از تماس انجام شود.

کنترل خارش: لوسیون کالامین ،آنتی هیستامین های خوراکی

پانسمان مرطوب سرد با آب لوله کشی برای ادم شدید صورت یا پلک بسیار مفید است.

استروئیدها: موضعی{متوسط} و یا خوراکی{برای التهاب شدید و وسیع

هیچ روشی برای حساسیت زدایی نسبت به پیچک سمی وجود ندارد 

 التهاب اگزمایی تحت حاد

لکه ها، پاپول ها و پلاک های خارش دار،قرمز{مختصر یا شدید} و پوسته دهنده{ بر خلاف پلاک های پسوریازیس،اغلب حاشیه ها غیر واضح هستند } که محل شایع آن در پشت دست ها میباشد و در صورت حذف عوامل بر  انگیزنده ،بیماری بدون بر جا گذاشتن اسکار بهبود می یابد

شرح حال و یافته ها

این بیماری شایع ترین تظاهر بالینی درماتیت آتوپیک است و بیماران از درماتیتی شاکی هستند که بیش از یک هفته طول کشیده است.

زنانی که تازه مادر شده اند و مرتب در حال شستشوی نوزاد و لباس ها هستند با خطر بالای ابتلا مواجه اند.

آلرژی تماسی، تحریک تماسی، درماتیت آتوپیک ،درماتیت ایستایی،اگزمای سکه ای،اگزمای نوک انگشت و عفونت های قارچی ممکن است به صورت اگزمای تحت حاد تظاهر کند.

درمان

پانسمان بسته {تسریع بهبودی و افزایش جذب استروئید موضعی} مفید است ولی از پانسمان مرطوب به دلیل ایجاد خشکی باید اجتناب کرد.

 درمان موضعی

استروئید ها: گروه {5&2} 2 بار در روزبا یا بدون پانسمان بسته لاستیکی به کار میروند.

غیر استروئیدی ها: تعدیل کننده های ایمنی{تاکرولیموس پیمکرولیموس} خصوصاً برای اگزمای تحت حاد صورت یا پوست پلک و اطراف حدقه مفید است. همچنین برای درمان مزمن اگزمای تحت حاد در بیماران آتوپیک سود مند هستند.

کرم ها و پماد های قطران: برای درمان ضایعات مقاوم به استروئید موثرند.

مرطوب کننده ها : بخش اساسی درمان است و چنانچه چند ساعت پس از استعمال استروئیدهای موضعی و نیز  ازپس دوش گرفتن و خشک کردن پوست استعمال شوند،بیشترین تاثیر را دارند. 

    التهاب اگزمایی مزمن

التهاب ،قرمزی،پوسته ریزی،خارش متوسط تا شدید و طولانی مدت، پلاک هایی ضخیم با خطوط پوستی عمیق و موازی{لیکینفیکاسیون یا چرمی شدن} و هیپو یا هایپرپیگمانتاسیون دیده میشود.

خارش شدید منجر به خراشاندن و سپس ضخیم شدن پوست میگردد که خارش را تشدید میکند و بیماری به عامل تداوم خود تبدیل میشود.

مکان های شایع این بیماری عبارتند از: قسمت های در دسترس و نواحی چین دار{ پشت گردن،حفره پوبلیته،مچ پا،پلک ها و پوست ناحیه اروژنیتال

درمان

کلید موفقیت ،شکستن چرخه خارش-خراشاندن است.

پانسمان مرطوب و سرد به مدت 20 دقیقه برای خارش شبانه بسیار مفید است.

پمادها به پوست لیکنیفیه به خوبی نفوذ میکنند و موثرتر از کرم ها هستند؛ لذا پماد تاکرولیموس میتواند برای اگزما مزمن لیکینفیه در صورت مفید باشد.

استروئید های موضعی

گروه 1یا 2 در هر روز 2 بار یا گروه 4و5 با پانسمان بسته پلاستیکی به مدت 8-2 ساعت.

تزریقات داخل ضایعه برای پلاک های مقاوم در فواصل 4-3 هفته

نوار چسب های آغشته به استروئید به مدت 12 ساعت در محل چسبانیده شود.  

    لیکن سیمپلکس مزمن{ نورودرماتیت موضعی}

یک پلاک موضعی از التهاب اگزمایی مزمن که در اثر مالاندن و خراشاندن عادتی ایجاد شده و در بزرگسالان شایع تر است ولی ممکن است در کودکان آتوپیک هم دیده شود. باید اسکارهای خطی سفید رنگی را که نشانه عادت به خاراندن از ماه ها قبل است جستجو شوند.

 شرح حال و یافته ها

یک پلاک پوسته دهنده به رنگ قرمز یا بنفش تیره با حدود واضح و خطوط پوستی برجسته و مشخص که پس از ایجاد شدن افزایش اندازه پیدا نمیکند و موضعی باقی میماند.

شایع ترین نواحی : قسمت خارجی ساق ، مچ دست وپا، پشت گردن،پوست سر،پلک فوقانی، اسکروتوم،فرج و پوست مقعد.

استرس قطعی ترین عامل دخیل در تشدید و تداوم آن محسوب میشود.

عفونت تینه آ میتواند این بیماری را تقلید کند ؛ پس آزمایش تراشه ها با KOH لازم است.

درمان

توقف خراشاندن و مالاندن

خیساندن در آب به مدت 5 دقیقه و سپس استعمال یک استروئید موضعی با پایه پماد{ برای پوست سر ژل استروئید گروه 1 یا 2 مثل فلوسینونید یا محلول کلوبتازول} درمان این بیماری است.

عفونت ثانویه:آنتی بیوتیک های خوراکی + لوسیون استروئید موضعی

درمان خارش شبانه: آنتی هیستامین های خوراکی سپس پانسمان مرطوب و استعمال یک استروئید موضعی. 

 اگزمای دست

یک بیماری با نمای متغیر{حاد،تحت حاد و مزمن} که هیچ رابطه قابل اعتمادی میان نمای بالینی و اتیولوژی آ ن وجود ندارد.در زنان شایع تر و شایعترین نوع آن ،اگزمای تحریکی دست است.

اتیولوژی

A عوامل درونزاد : استعداد آتوپی{تب یونجه،آسم و..}

B عوامل خارجی :

 a : عوامل محرک : محرکهای شیمیایی، هوای سرد،رطوبت پایین 

:b           آلرژن ها

آلرژی فوری نوع1:واکنش به لاتکس و پروتئین های غذا

آلرژی تاخیری نوع4: مواد اضافه شده به لاستیک، داروها{باسیتراسین،نئومایسین،هیدروکورتیزون}

         c:واکنش اید: اگزمای دست در نتیجه واکنش به یک کانون دوردست عفونت قارچی یا باکتریایی

یافته های پوستی

: aخشکی پوست، اریتم،سوزش در پشت یا کف دست»»» شک به عوامل محرک

b:اگزمای سکه ای پشت دست ها وانگشت ها»»» آلرژی،تحریک،آتوپی

c:ظهور راجعه گروهایی از وزیکول های شدیداً خارش دار در کناره های انگشتان و کف دست ها»»»شک به پمفولیکس

d:اگزمای نوک انگشت{عدم خارش}»»»آتوپی در فصل زمستان یا اگزمای سایشی

e:اریتم،خارش در ناحیه قاعده انگشتان کف دست»»»شک به آتوپی

درمان

دستکش های وینیلی

استروئید ها:موضعی یا سیستمیک {استفاده به طور متناب}

در موارد ناتوان کننده:درمان هفتگی با مقدارپایین متوترکسات یا تجویز روزانه مقدار پایین سیکلوسپورین

  بیماران بزرگسال مبتلا به آتوپی ممکن است به اگزمای مزمن دست خصوصاً در پشت دست ها ، دچار شوند که سبب بد شکلی و تغییرات ناخن ها میشود. تینه آی پشت دست حاشیه واضح تر و مشخص تری دارد.  

       پاهای ترک خورده یا شقاق دار پوسته دهی ، اریتم و شقاق های عمیق، بسیار دردناک{ شدت درد،بیشتر از خارش است} در کف پاها به طور قرینه خصوصاً پوست انگشت ها و نواحی متاتارسال که شایع ترین سن بروز آن در کودکان قبل از بلوغ و شایع ترین زمان بروز، اوایل پاییز و میانگین سن بهبودی آن،14 سالگی است.

درمان

نکته کلیدی در بهبودی: مرطوب سازی مکرر پوست و در آوردن سریع کفش و جوراب مرطوب.

محلول روغنی قطران به مدت 15 دقیقه و سپس یک پماد روان کننده یا استروئید موضعی

اگر بیماری با خارش همراه باشد: پماد استروئیدی گروه 2 یا 3 ، روزانه 2 بار

       درماتیت تماسی آلرژیک

نوعی درماتیت اگزمایی و واکنش افزایش حساسیت تاخیری است که با تشکیل وزیکول ها،ادم،قرمزی و اغلب خارش شدید مشخص میشود و شایع ترین مکان های درگیر، دست ها ، ساعدها و صورت هستند.

اتیولوژی

ایجاد حساسیت  در این بیماری لازم است و آلرژی اختصاصی نسبت به یک ماده شیمیایی خاص رخ میدهد. مواد آلرژن محلول در چربی هستند ولی وابسته به دوز نیستند مگر در نوع تحریکی.

نیکل و کرومات میتوانند درماتیت مزمن بدهند.

درماتیت ناشی از پیچک سمی،بلوط سمی و سماق سمی نمونه شاخص این بیماری هستند.

       مواد افزودنی به لاستیک در کفش ها و دستکش ها

شرح حال و یافته ها

التهاب بالینی در تماس اولیه،21-14 روز پس از تماس رخ میدهد ولی در فردی که قبلاً حساس شده، زمان آن 48-12 ساعت میباشد.

بثورات تا 3 هفته پس از تماس دوام پیدا میکنند.

در درماتیت نوع آلرژیک علاوه بر درگیری نقطه تماس، سایر بخش ها هم  گرفتار میشود ولی در نوع تحریکی فقط نقطه تماس مبتلا میشود.

واکنش داخلی-خارجی:مثلاً ممکن است بیمار نسبت به دیفن هیدرامین موضی موجود در یک کرم حساس شده باشد و سپس با مصرف دیفن هیدرامین خوراکی دچار بثورات فراگیر شود.

آلرژی میتواند پس از سال ها تماس با فرآورده ها و داروها ایجاد شود.

یافته های آزمایشگاهی

پچ تست : در افرادی که علی رغم درمان موضعی مناسب، به درماتیت پایدار یا راجعه{دست و صورت} دچار هستند.

فتوپچ تست : برای بیمارانی که درماتیت آنها در نواحی در معرض نور ایجاد شده است.

درمان

مصرف تمام مرطوب کننده ها،لوسیون ها و مواد موضعی به جز وازلین ساده، قطع شود.

پماد استروئید موضعی یا استروئید سیستمیک  

                   درماتیت تماسی تحریکی

               80  % موارد درماتیت تماسی را شامل شده و شایع ترین نوع بیماری پوستی ، شغلی است.

شایع ترین مکان درگیری، دست ها{پشت و کف دست} و سپس پلک ها میباشد و یژگی بارز آن ،اریتم،خشکی،ترک های دردناک{خصوصاً کسانی که عادت به لیسیدن لب هایشان دارند} و پوسته دهی میباشد.

اتیولوژی و شرح حال

تحریک کننده های خفیف{آب،صابون،گرما}: باعث ایجاد خشکی،شقاق و اریتم میشوند.

تحریک کننده های قوی{اسید،قلیا}: واکنش فوری همراه سوزش،اریتم و ادم ایجاد میکنند.

تماس مداوم با رطوبت و چرخه های رطوبت-خشکی در نواحی از بدن نظیر دست ها ، ناحیه پوشک نهایتاً التهاب اگزمایی میدهد

بر خلاف درماتیت تماسی آلرژیک،این بیماری غیر اختصاصی است و نیازی به ایجاد حساسیت ندارد.

یافته های آزمایشگاهی

پچ تست : برای ارزیابی نقش درماتیت تماسی آلرژیک در صورتی باید انجام شود که شرح حال حاکی از تماس با آلرژن ها یا بیماری مقاوم به درمان باشد. پچ تست معمولاً با 24 ماده انجام میشود.

بررسی لام تراشه ها با هیدروکسید پتاسیم برای کنار گذاشتن تینه آ و عفونت های قارچی لازم است.

درمان

پوشیدن دستکش های پنبه ای در زیر دستکش های وینیل میتواند دفعات شستشوی دست به دلیل کار با رطوبت را کاهش دهد.

بهتر است از هیچ پاک کننده ای استفاده نشود یا از ملایم ترین آنها استفاده شود.

استفاده از یک مرطوب کننده ملایم مثل وازلین ضروری است.

در درماتیت تحریکی دست: پماد استروئید موضعی، روزانه 2 مرتبه و به مدت چند هفته.

آکنه

تعریف

آکنه یک ضایعه پاپولار یا پوسچولار است که صورت قفسه سینه و پشت تنه را درگیر می کند.

شرح حال

آکنه در سنین نوجوانی شایع است ولی می تواند تا دوران بزرگسالی نیز باقی بماند.

افزایش تولید سبوم ، مسدود شدن منافذ سبابه و پروپیونی

 باکتریوم آکنس از عوامل ایجاد کننده آکنه هستند.

انواع مختلفی از آکنه وجود دارد :

آکنه استروئیدی (آکنه پوسچولر و دارای کومدون که 2 تا 5 هفته پس از مصرف استروئیدی روی قفسه سینه ظاهر می شود).

آکنه نوزادی (در بدو تولید بروز می کند)

آکنه شیرخواران (در دوران شیرخواری دیده می شود)

آکنه نکروتیک (آکنه خارش دار پوست سر)

آکنه اکسکوریه (خراشیده) (ضایعات آکنه توسط بیمار دستکاری شده اند و زخم ها و اسکار به جا مانده است).

یافته های پوستی

ضایعات آکنه به دو گروه التهابی و غیرالتهابی تقسیم می شوند.

ضایعات غیر التهابی شامل کومدون های دهانه باز (جوش سرسیاه) و کومدون های با سر بسته (سر سفید) هستند.

ضایعات التهابی به صورت پاپول ، پوسچول یا ندول (کیست) بروز می کنند.

آزمایشگاه و بیوپسی

در بیماران مؤنث هنگامی که در کنار آکنه ، علایم افزایش آندرژون (مو در صورت ، هیپر تروفی عضله ، نامنظم شدن خونریزی ماهانه) وجود داشته باشد باید بررسی آزمایشگاهی صورت گیرد.

آزمون های درخواستی باید شامل تستوسترون ، LH , FSH و دهیدرواپی آندروسترون سولفات باشد.

برای رد فولیکولیت عفونی می توان کشت باکتری و قارچ انجام داد.

تشخیص افتراقی

روزاسه (کومدون ندارد ولی حملات گرگرفتگی و برافروختگی و پرخونی صورت وجود دارد)

فولیکولیت باکتریایی (گرم منفی) و مخمری (معمولا صورت را درگیری نمی کند).کراتوز پیلاریس (اغلب در سطح اکستنسور (extensor) بخش فوقانی بازو دیده می شد).

سیر و پیش آگهی

بیماری در مردان شدیدتر است ؛ مردان در مراحل دیررس تر بیماری به پزشک مراجعه خواهند کرد.

آندروژن ها آکنه را بدتر می کنند. به ویژه در ورزشکاران استفاده از استروئیدهای آنابولیک باید بررسی شود.

استعداد تشکیل اسکار از فرد تا فردی دیگر متفاوت است .

ممکن است بی رنگ شدن قرمزی و پیگامانتاسیون محل آکنه تا ماه ها پس از بهبودی آکنه طول بکشد.

بسیاری از خانم ها در روزهای قبل از شروع خونریزی ماهانه تشدید بیماری را تجربه می کند.

درمان

درمان باید جنبه های جسمی و روانی بیماری را کنترل کند.

برای اغلب بیماران می توان در عرض 3 ویزیت اول برنامه درمانی را تدوین کرد.

باید به بیمار توضیح داد که شروع اثر درمان های موضعی حدود 2 ماه طول خواهد کشید و همکاری و حوصله او برای درمان ضروری است.

باید زمینه سرشتی در فرد از نظر تشکیل اسکار را در نظر گرفت ؛ بیمارانی که شواهد تشکیل اسکار دارند باید یک دوره درمان موضعی و آنتی بیوتیک خوراکی 2 ماه را استفاده نمایند.

اگر درمان اولیه باعث بهبودی نشود باید ایزوترتینوئین (آکوتان ، آمنستین ، سوترت) شروع شود. در بیمارانی که با علایم ندولوکیستیک مراجعه می کنند می توان به عنوان اولین درمان ایزوترتینوئین را تجویز کرد.

پوست چرب

شستشوی با آب گرم (بدون مالیدن و تحریک پوست) مفید است. البته شستشوی بیش از حد با اکثر درمان های تداخل دارد.

مصرف نرم حالت دهنده های مو و روغن ها ممنوع است.

بیمارانی که پوست بسیار چرب دارند از دوز کم ایزوترتینوئین سود می برند. متخصصین پوست رژیم های متنوعی از این دارو برای این مورد تجویز می کنند.

در صورت مصرف مواد آرایشی ، تنها انواع بدون روغن و شامل پایه محلول درآب مجاز هستند.

منافذ بسته غیر التهابی (کومدون های سرسفید و سرسیاه)

داروهایی که تاحدی پوست را خشک می کنند و لایه برداری خفیف انجام می دهند تجویز می شوند. می توان این ترکیبات را به تنهایی یا همراه ترتینوئین تجویز نمود.

منافذ پوستی ملتهب (پاپول و پوسچول)

اغلب بیماران ترکیبی از کومدون ، پاپول و پوسچول را همزمان دارند.

برای درمان کومدون ، پاپول و پوسچول می توان ترکیبات رتینوئید را شب هنگام و بنزوئیل پراکسید یا هردو در کنار سولفاستامید با یا بدون گوگرد استفاده کرد. یکی از مخلوط ها را صبح ها و ترکیب دیگر را شبها تجویز کنید.

دوز شروع آنتی بیوتیک خوراکی به این قرار است : تتراسیکلین 500 میلی گرم 2 بار در روز ، اریترومایسین یک گرم در 24 ساعت در دوزهای منقسم داکسی سیکلین 100 میلی گرم دو بار در روز مینوسیکلین 100 میلی گرم دو بار در روز.

شروع اثر آنتی بیوتیک خوراکی هفته ها زمان می برد و برای کسب بهترین نتیجه باید ماهها درمان را ادامه داد.

ندول ها و کیست های ملتهب (آکنه ندولوکیستیک)

ایزوترتینوئین (آکوتان ، آمفستین ، سوترت) بسیار مؤثر است.

می توان داخل کیست ها استروئید (تریامسینولون mg/cc 5/2) تزریق کرد. این درمان نیاز به توجه و دقت ویژه ای دارد چرا که خطر آتروفی پوستی وجود دارد.

در آکنه بسیار شدید ممکن است دوره کوتاه پردنیزون خوراکی در شروع درمان تجویز شود.

بیماران مؤنث از مصرف ضدبارداری های خوراکی (آلیس ، یاسمین ، ارتوتری سیکلن) سود می برند.

بانوانی که نمی توانند OCP مصرف کنند یا پس از یک دوره ایزوترتینوئین دچار عود شده اند می توانند اسپیرینولاکتون 50 میلی گرم دوبار در روز ، مصرف کنند.

تغییر پیگمانتاسیون و اسکار

برای درمان اسکار ، یک سال پس از خاموش  شدن آکنه ، بیمار را به جراح پوست ارجاع دهید. این فاصله زمانی به روندهای فیزیولوژیک ترمیم و تولید اسکار فرصت کافی برای رسیدن به وضع پایدار می دهد.

ماکول های قرمز به مرور زمان برطرف می شود و اسکار تلقی نمی شوند.

درمان اسکار آکنه به وسیله اکسیزیون جراحی ، لیزر ، لایه برداری (derm abrasion) پوست برداری شیمیایی (chemical peeling) تزریق مواد پرکننده (کلاژن یا چربی) صورت می گیرد.

چه زمانی ارجاع کنید ؟

بیمارانی که احتمال ابتلا به اختلال غدد درون ریز درآنها مطرح شده باید به متخصص پوست و غدد ارجاع داده شوند.

آکنه ای که به درمان مرسوم پاسخ ندهد یا همراه با تشکیل اسکار باسد را به متخصص پوست ارجاع دهید.

درماتیت دور دهانی:

تعریف

 بثورات پاپولر پوسته دار اطراف دهان ، بینی و چشم ها که بیشتر زنان را مبتلا می کند

شرح حال

بثورات در اطراف دهان شروع می شود ولی ممکن است اطراف بینی و چشم ها را نیز درگیر کنند.

درماتیت دور دهان معمولا بانوان را مبتلا می کند ولی در کودکان نیز دیده می شود.

مصرف مکرر مواد مرطوب کننده و ترکیبات فلوئورینه می تواند از علل ایجاد بیماری باشد.

یافته های پوستی

پاپول و پوسچول های نوک سوزنی بر روی زمینه قرمز رنگ و پوسته ریزی دهنده که محدود به چانهو چین های نازولابیال باقی می مانند.

تشخیص افتراقی

آکنه

درماتیت سبورئیک

درماتیت آتوپیک (اگزمایی)

زرد زخم

روزاسه (آکنه روزاسه)

تعریف :

بثورات پوستی شایع که با سرخی ، تلانژکتازی ، برافروختگی (جزء عروقی) و گرگفتی و پاپول و پوسچول (جزء التهابی) شناخته می شود.

شرح حال

بیمار معمولا بیش از 30 سال سن دارد .

روزاسه در کودکان گزارش شده است.

علت بیماری مشخص نیست.

یافته های پوستی

ضایعات روی پیشانی ، گونه ها ، بینی و اطراف چشم ها ظاهر می شوند.

اریتم یا تلانژکتازیو یا هردو دیده می شوند.

معمولا در هر لحظه کمتر از 10 پاپول و پوسچول دیده می شود.

موارد شدید بیماری می تواند با پوسچول های متعدد ، تلانژکتازی ، اریتم منتشر ، پوست چرب و ادم (بینی و گونه ها) همراه باشد.

یافته های غیر پوستی

علایم چشمی خفیف به صورت کنژنکتیویت همراه با درد ، اشک ریزش و احساس جسم خارجی خواهد بود.

یافته های چشمی بیماری ، تلانژکتازی پلک ، پرخونی ملحمه ، بلفاریت ، کراتوپاتی نقطه ای سطحی شالازیون ، ارتشاح و واسکولاریزاسیون قرنیه و نازک شدن قرنیه هستند.

آزمایشگاه و بیوپسی

تشخیص معمولا بالینی است و آزمایش نیاز نیست.

اگر ضایعات نمای تیپیک نداشتند ، برای رد فولیکولیت ، کشت باکتریایی انجام دهید.

تشخیص افتراقی

آکنه (روزاسه هرگز کومدون ندارد)

تینه آی پوسچولر

درماتیت دور دهان

فولیکولیت عفونی (استافیلوکوک یا گرم منفی ها)

لوپوس اریتماتو

درمان

بیمار باید از غذا و نوشیدنی داغ و پر ادویه ، شراب قرمز و نور آفتاب پرهیز کنند.