تفسیر بالینی آزمایش‌های هماتولوژی ( CBC )

CBC : معمولاً این آزمایش شامل اجزای زیر است: 

Hb, Hct, RBC count, WBC count, platelet, 5 MCV, 6 MCH, 7 MCHC, 8 RDW  

بحث ما بیشتر در خصوص تفسیر پارامترها و ایندکس‌های هماتولوژی است چون اغلب همکاران با شمارش RBC و WBC میزان هموگلوبین و هماتوکریت آشنا هستند، لذا از MCV آغاز می‌نمائیم.  

MCV : عبارت است از حجم متوسط گلبول‌های قرمز.   

میزان طبیعی MCV = fl 96-80 اســـــــــــت fl] ( femtoliter ) واحــــــد سنجش MCV بوده و معادل lit 15- 10 است .   

نحوه اندازه‌گیری MCV : دستگاههای هماتولوژی حجم تعداد زیادی از RBC ها را اندازه‌گیری کرده و میانگین آنها را محاسبه می‌‌نمایند.   

تفسیر: با استفاده از MCV می‌توانیم گلبول‌های قرمز را از نظر حجم در سه گروه Normocyte ، Microcyte و Macrocyte قرار دهیم. RBC های محـــــــــــدودة fl 96-80 = Normocyte هستند، بالای 100 ماکروسیت و زیر 80 میکروسیت هستند.   

•  برای اینکه بتوانیم MCV را درست تفسیر کنیم باید تغییرات آن را در دوره‌های مختلف زندگی بدانیم:  

در بدو تولد MCV معادل fl 118-103 است، سپس به موازات رشد کودک MCV کاهش می‌یابد و در یک‌سالگی به کمترین حد خود می‌رسد و میزان آن به fl 8 ± 78 می‌رسد.

نکته: باید بدانیم که ایندکس های خونی در هر شخصی ثابت است و تغییراتش نباید از 1 ± تجاوز کند مثلاً اگر MCV فردی fl 85 است، با آزمایش‌های متعدد باید بین fl 86-84 باشد و اگر فرضاً میزان آن 75 شود باید همه چیز مجدداً بررسی شود، با استفاده از فـــــــــــرمول DF 1 و Mentzen index در مطب می‌توان از MCV برای تشخیص فقر آهن از تالاسمی استفاده کرد.   

*اگر DF منفی بود تالاسمی و اگر مثبت بود فقر آهن است.

DF=MCV-RBC-(5 × Hb)-3.4  

MI= MCV/RBC  

•  اگر MI زیر عدد 13 باشد تالاسمی و اگر بالای عدد 13 باشد فقر آهن است.  

MCV معدل اندازه RBC را به ما نشان می‌دهد؛ یعنی ممکن است اگر MCV فردی مثلاً fl 80 باشد، RBC کوچک، بزرگ، یا نرمال داشته باشیم ؛حال چه فاکتوری می‌تواند به ما نشان بدهد که چه میزان RBC های کوچک یا بزرگ داریم، این فاکتور RDW نام دارد.  

RDW در واقع دامنه پراکندگی حجم RBC ها را به ما نشان می‌دهد.    

مثال: در دو گروه درسی نمرة چهار دانشجو عبارتند از 20-20 و 0و 0و در گروه دیگر 10-10-10-10 است معدل هر دو گروه 10 است همان چیزی که MCV به ما نشان می‌دهد. اما گروه اول و دوم با هم خیلی فرق دارند ما با S.D یا انحراف معیار می‌توانیم تفاوت این دو را کشف کنیم. در گروه دوم انحراف معیار صفر و در گروه اول انحراف معیار 10 است. بنابراین MCV معدل را به ما می‌گوید ولی RDW انحراف معیار را به ما اعلام می کند. در دستگاه‌های اتوماتیک این انحراف معیار حجم به صورت درصدی از میانگین بیان می‌شود و همانطور که می‌دانیم بیان انحراف معیار بصورت درصدی از میانگین را Coefficient of Variation می‌گویند که عبارت است از 100 × CV= RDW= SD/MCV لذا RDW که دستگاه آنرا بصورت CV محاسبه می‌کند، نشان می‌‌دهد که چقدر پراکندگی از نظر حجم RBC ها وجود دارد. به عبارت دیگر RDW معیاری است برای Anisocytosis .   

تفسیر RDW   

RDW بطور نرمال زیر 15% است، هرگاه میزان آن بالا رود نشان دهنده آنیزوسیتوز 1 است.  

وقتی در جواب  بیمار ( Report sheet ) هیپوکروم میکروسیتیک آنمی وجود داشته باشد، دو تشخیص افتراقی داریم :  

• 1. آنمی فقر آهن  

• 2. تالاسمی مینور  

حال اگر RDW بالا باشد (بیشتر از 15%)، به نفع فقر آهن و اگر پایین باشد به نفع تالاسمی مینور است.  

در برخی مقالات RDW بالا بعنوان یک اخطار اولیه است برای شروع یک آنمی فقر آهن.  

اگر RDW بین 18-15% باشد، آنیزوسیتوز 1 + است.  

اگر RDW بین 22-18% باشد، آنیزوسیتوز 2 + است.  

اگر RDW بیش از 22% باشد، آنیزوسیتوز 3 + است.  

•  حال اگر MCV بالا باشد و RDW هم بالا باشد یعنی اینکه : 1) RBC ها ماکروسیتیک هستند 2) اختلاف در اندازه‌ها هست. چه تشخیص افتراقی مطرح می‌شود؟ جواب: آنمی مگالوبلاستیک.   

•  حال اگر MCV بالا ولی RDW طبیعی بود، یعنی اینکه: 

 1) RBC ها ماکروسیتیک هستند 

 2) اختلاف در اندازه ندارند. چه تشخیص‌های افتراقی مطرح می‌شود؟

1. Aplastic anemia
2. Anemia of liver dix

Mean Cell Hemoglobin : MCH  

میانگین میزان RBC Hb ها را نشان می‌دهد.  

میزان نرمال: 27-31 pg (Pico gram=10 -12 gr)  

( HDW ) 1 :  

(دامنه پراکندگی هموگلوبین RBC ها و یا انحراف معیار Hb ) .   

میزان نرمال :HDV 3.4  

اگر در فردی HDW کمتر از 4/3شد، یعنی RBC ها از نظر وجود هموگلوبین یکدست هستند و اگر HDW بالاتر از4/3 باشد، یعنی RBC ها از نظر محتوای هموگلوبین مختلف هستند ( Anisochromia ). مثال این حالت در ٍ Sideroblastic Anemia است و یا در فقر آهن و در ترانسفیوژن می‌باشند.   

MCHC : یعنی میزان هموگلوبین در حجم مشخصی از RBC ها  

میزان نرمال 33-37% gr .  

•  یکی از شاخص‌های کمبود آهن کاهش MCHC است و ما در هر بیماری که MCHC را پایین دیدیم، باید به فکر آنمی فقر آهن بیافتیم و هر گاه MCHC بالا بود، باید به فکر spherocytosis باشیم.  

MPV 2 : حجم متوسط پلاکتی

میزان نرمال: 7.2-11.1 fl  

برای تفسیر MPV باید همیشه شمارش پلاکتی را در

نظر بگیریم.   

میزان نرمال شمارش پلاکت:

mm 3 / 10 3 ×400- 150× 100  

تفسیر MPV  

الف) حالت اول: PLT بالا، MPV پایین: در برخی بیماری‌ها مثل بیماری‌های کلاژن واسکولار و برخی نئوپلاسم‌ها مثل کانسر Breast ، بیماری هاچکین 2 و برونکوژنیک کارسینوما 3 و برخی نئوپلاسم‌های مخفی این حالت دیده می‌شود.  

ب) حالت دوم: PLT بالا، MPV بالا: این حالت معیاری برای بیماری‌های میلوپرلیفراتیو مثل CML ، میلوفیبروز، PVC ، Essential thrombocytemia می‌تواند باشد.  

در این بیماری‌ها پلاکت‌ها به علت نقص در stem cell بزرگ، غول‌آسا و دارای کمبود گرانول ( Hypogranular ) می‌شوند و در لام بصورت توده‌های بزرگ همراه با پاهای کاذب دیده می‌شوند.  

حالت سوم: PLT پایین، MPV بالا: (یعنی thrombocytopenia ) مثــــــــلاُ PLT= 70/000 و MPV= 16 fl  

مثال شایع این حالت:  

از بین رفتن پلاکت‌ها در خون محیطی مثل ITP 4 که مگاکاریوسیت‌ها پلاکت‌های جوان را که size بزرگتری دارند، به خون محیطی می‌‌فرستند.

بیماری برنارد سولوئر 5 (دارای خونریزی و ترومبوسیتوپنی ارثی).  

• 1. Gray Plateler syn

may hygglin dix   

حالت چهارم: PLT پایین، MPV پایین یا نرمال: که در این حالت مغز استخوان تنبل است و نمی‌تواند پلاکت کافی بسازد مثل آنمی آپلاستیک. کلاً در بیماری که ترومبوسیتوپنی دارد، دو بیماری در تشخیص افتراقی بیشتر مطرح است و MPV به مادر تشخیص کمک می‌کند:  

الف) ITP

ب) آنمی آپلاستیک  

یعنی اگر MPV بالا بود، به نفع ITP و اگر MPV نرمال یا پایین بود، به نفع آپلاستیک آنمی است.  

PDW : Platelet Distribiution Width : (دامنه پراکندگی حجم پلاکت)  

PDW : معیاری است که کوچک یا بزرگ بودن پلاکت‌ها را به ما نشان می‌دهد. (مثل RDW ).

*********

Reference:

•  Joh Bernard Henry . Clinical Diagnosis of managememt by laboratory methods . 

http://arshad-nurse.blogsky.com

مسمومیت با قرص برنج (-دکترعبدالله صرامی-متخصص بیماریهای عفونی و گرمسیری)

مسمومیت با قرص برنج

تماس انسان با قرص برنج می تواند عوارض شدید و کشنده ای در بر داشته باشد .

 بر اساس گزارشات , فسفیدها ( فسفید آلومینیوم … ) باعث تحریک شدید دستگاه گوارش , اختلالات قلبی عروقی , هیپوتانسیون , شوک , آرتیمی , نارسایی قلبی , ادم ریوی , اسیدوز متابولیک , آسیب کبدی و کلیوی , ترومبوسیتوپنی , تشنج و نهایتا کما و مرگ تا ۷۲ ساعت بعد از مصرف می گردد .

 قرص برنج چیست ؟

 قرص برنج ترکیب خطرناکی از فسفیدهاست که جهت جلوگیری از آفت زدگی برنج انبار شده , مصرف می گردد . فسفیدها همچنین جهت دفع آفات سایر غلات انبار شده و جلوگیری از کپک زدگی و جونده کش و غیره نیز مصرف می گردد .

 با تماس این ماده با رطوبت یا اسید , گاز خطرناک فسفین آزاد می گردد که علت اصلی توکسیسیتی این ماده است و هر چه این ترکیبات تازه تر باشد گاز بیشتری آزاد کرده و خطر ناک تر هستند .

عوارض گوارشی ۵ الی ۱۰ دقیقه پس از مصرف حادث شده و سپس سایر علائم ظاهر می گردد تسریع در درمان حتی در بیماران به ظاهربی علامت اهمیت بارزی در بهبود بیماران دارد .

مکانیزم اثر :

 مکانیزم احتمالی اثر این ماده ( فسفین ) بلوک سیتوکروم اکسیداز و مهار فسفوریلاسیون اکسیداتیو و در نتیجه مرگ سلولی است . بنابراین دستگاههایی که به مقدار اکسیژن بیشتری نیازدارند نسبت به این سم حساس تر و آسیب پذیر تر می باشند این ارگانها عبارتند از :مغز , قلب ، ریه ، کبد و کلیه.

 عوارض ناشی از مصرف قرص برنج یا فسفین :

 عوارض حاد : استنشاق فسفین باعث ایجاد سردرد ، گیجی ، خستگی ، سرفه همراه با خلط ( سبز رنگ ) ، اختلال در حرکت ، صحبت کردن ، تهوع و استفراغ ، درد معده ، اسهال ، سردرد و…

 عوارض مصرف خوراکی : تهوع , درد معده , استفراغ , اسهال , تنگی نفس , احساس سرما , عطش , سر درد , تشنج و کما می باشد مرگ بعد از ۴ روز یا حداکثر ۲ هفته با نارسایی قلبی حادث می گردد .

 استنشاق مزمن سبب کاهش اشتها , کاهش وزن , آنمی , شکستگی خود بخود استخوان , دندان درد و تورم ونکروز فک می باشد.

 دوز سمی : با مصرف یک چهارم قرص سمیت ایجاد می گردد .

در بزرگسالان خوردن این ماده یکی از علل خودکشی می باشد برای مثال شایعترین عامل خودکشی در هند خوردن یا استنشاق اتفاقی این ماده سمی می باشد ( مصرف حتی ۵/۱ گرم از این قرص باعث مرگ می شود ).

 درمان

 اقدامات اولیه : بعد از مشاهده علائم , بیمار را به هوای آزاد برده و در صورت هوشیاری و در صورت مصرف خوراکی , با ایجاد تهوع سعی در خارج کردن ماده سمی از معده می نماییم .

  الف : درمان علامتی : در صورت خورده شدن ماده سمی ( فسفیدآلومینیوم ) ، ایجاد تهوع فوری در بیماران ( لاواژ ) و بعد از آن شستشوی معده با ۲ الی ۴ لیتر آب ، تجویز ذغال فعال توصیه میگردد. اقدامات حمایتی و نگهدارنده بر اساس شرایط بیمار متفاوت است .

 درمان ادم ریه   : مصرف اکسیژن

 ب : درمان اختصاصی

 درمان اختصاصی سولفات منیریم وریدی می باشد .

 نکته :

 در خصوص استفاده از قرص برنج و مسمومیت ناشی از فسفین چندین نگرش و فرضیه وجود دارد که تیم های تخصصی و کارشناسی همچنان در حال بررسی موضوع هستند .

 اولین فرضیه : مصرف قرص برنج ( فسفیدالومینیوم ) صرفا ً جهت خودکشی

 دومین فرضیه : مصرف اشتباه قرص برنج به جای قرصهای روانگردان ( اکستازی ) بدلیل شباهت ظاهری این دو قرص به یکدیگر .

 سومین فرضیه : وجود ناخالصی در قرصهای اکستازی که در پروسه سنتز این قرصها ایجاد می گردد که یکی از این ناخالصی ها سم فسفین می باشد ( در تولید قرص اکستازی از ماده پایه  آمفتامین (فسفر قرمز) مصرف شده که فسفین یکی از مواد باقی مانده از این واکنش می باشد).

فسفید آلمینیوم ( فسفین ):

 فسفین بعنوان یک حشره کش برای جلوگیری از آلودگی غلات , خوراک دام , تنباکو استفاده می گردد که به صورت قرصهای فسفید ( فسفید روی , فسفید کلسیم و فسفید آلومینیوم ) که موسوم به قرص برنج می باشد موجود است .این ماده سمی به راحتی جذب گوارشی گشته و بعد از حل شدن در مایعات بدن , به صورت ماده سمی فسفین در می آید. سایر متابولیت ها عبارتند از فسفریک اسید , فسفات , که از طریق ریه دفع می گردند.

 اسامی مشابه:
فسفید آلومینیوم , هیدروژن فسفید ( فسفروس تری هیدرید , فسفرتید هیدروژن )

فسفید آلومینیوم : در مجاورت رطوبت و آب به فسفید هیدروژن تبدیل می گردد.

خصوصیات فیزیکی گاز فسفین : گازی بدون رنگ , قابل اشتغال , بوی شبیه به ماهی گندیده , حلالیت مناسب در آب و الکل ، به صورت قرص یا پودر در بازار یافت می شود.

سمیت : گازی با سمیت بالا که بر سیستم گوارشی و سیستم اعصاب اثر می گذارد .

 نکته قابل توجه این است که فسفین در بافتهای بدن تجمع نمی یابد .

دوزهای سمی:

 از طریق استنشاق:

 مقدار۹٫۸mg/m³ فسفین : ایجاد عوارض خطرناک بعد از چند ساعت

 مقدار۲۸۰mg/m³ فسفین : ایجاد عوارض خطرناک بعد از یک ساعت

 مقدار۵۶۰mg/m³ فسفین : مرگ مصرف کننده در ۶۰ دقیقه اول

 با توجه به مطالب بیان شده می توان نتیجه گرفت مسمومیت وابسته به دوزماده سمی می باشد .

 از طریق گوارشی : خوردن ۵/۱ گرم آلومینیوم فسفید باعث مرگ انسان می شود.

 پاتولوژی فسفین :

 پاتولوژی فسفین شامل جلوگیری از فرآیند اکسیداز در سیتوکروم بوده که این امر باعث افزایش رادیکالهای آزاد و آسیب بافتی می گردد . با توجه به این مطلب ارگانهایی که به مقدار اکسیژن بیشتری نیاز دارند نسبت به این سم حساس تر و آسیب پذیر تر می باشند این ارگانها عبارتند از مغز ، ریه ، کلیه ، قلب و کبد . استنشاق این ماده باعث بروز نارسایی ریوی , سرفه شدید همراه با خلط سبز رنگ , سرد رد , تنگی نفس , گیجی , خواب آلودگی , گشادی قلب , تشنج و کما خواهد گردید.

 عوارض جانبی :

 عوارض جانبی از ساعات اولیه بعد از استنشاق فسفین نمایان می گردد طبق مطالعات انجام شده در ۹۲ درصد مصرف کنندگان آلومینیوم فسفید , ۶۶ مورد مرگ (۷۲% ) مشاهده گردید که ۶۰ نفر در ساعات اولیه بعد از مصرف این ماده فوت شده اند .

 عوارض مزمن عبارتند از از آنمی , برونشیت , اختلالات گوارشی ,  نارسایی ریه ,عدم تعادل در تکلم و حرکت.

عوارض قلبی عروقی:

 تا کی کاردی ، افت فشار خون , عدم فعالیت ماهیچه قلب , نارسایی احتمالی قلب ، اختلالات هدایتی در قلب ، دیس ریتمی , تپش قلب و شوک که از عوارض کشنده ناشی از مصرف فسفین می باشد .

مطالعات انجام شده در ۴۱۸ نفر مصرف کننده فسفید الومینیوم نشان داد که ۲/۳۸ % آنها دچار دیس ریتمی گشته اند ( سال ۱۹۹۱ میلادی ).

 در تحقیق دیگری بیان شد که  ۵۴% از موارد بررسی شده دچار تپش قلب گردیده اند.

 کاهش فشار خون در ۳۵% موارد مسمومیت با الومینیوم فسفید مشاهده شده است .

عوارض ریوی :

 تحریک غشاء موکوسی دهان , گلو , مجاری تنفسی که باعث تنگی نفس , تنفس ضعیف و سطحی , سرفه و در نهایت ادم ریه می شود.

 علائم تنگی نفس شامل سرفه در اثر خلط سبز رنگ که ۱/۲ درصد از مسمومین دچار این عارضه گشته اند .

 آسیب ریوی حاد : آسیب ریه با استنشاق گاز فسفین ایجاد می گردد که با ادم ریه همراه است که ۸% از مسمومین دچار این عارضه گشته اند .

 تمام افراد متوفی در اثر مسمومیت با گاز فسفین دچار ادم ریه شده اند .

 عوارض گوارشی : تهوع , استفراغ , درد معده , اسهال

تهوع : تهوع و استفراغ بعد از مصرف خوراکی فسفید آلومینیوم ایجاد می شود . تمام افراد که این ماده را مصرف کرده اند دچار عارضه فوق شده اند .

درد معده : ۶۰ % از مسمومین با این سم دچار درد معده شده اند .

اسهال : در ۶۰ % موارد مشاهده شده است . 

عوارض نورولوژیک : گیجی , سر درد و خستگی , خواب آلودگی ـ دلشوره و اضطراب و تشنج و کما و مرگ.

عوارض کبدی: یرقان , زردی و آسیب کبدی بسیار قابل توجه است.  خوردن مقادیر زیاد سم فسفین یا فسفید آلومینیوم باعث ایجاد یرقان و افزایش سطح سرمی ترانس آمیلاز می گردد . ۳۰ % افرادی که با فسفید آلومینیویم مسموم شده اند دچار یرقان گردیده و ۲۰% از ‌‌آنها دچارافزایش غلظت سرمی ترانس آمیناز می گردند ۸% از مسمومین افزایش بیلی روبین داشته اند .

 عوارض کلیوی :

 A ) فعالیت غیر نرمال کلیه و دفع پروتئین : با آسیب کلیه , دفع پروتئین ایجاد می گردد .

 B ) نارسایی حاد کلیه :۴۰ % از مسمومین دچار نارسایی حاد کلیه شده اند .

 اسیدوز :

    اسیدوز متابولیک و تنفسی : ۳۲ % از مسمومین دچار اسیدوز متابولیک شده و همین امر باعث کاهش ثانویه فشار خون می گردد .

 عوارض خونی: از عوارض نادر می باشد که شامل همولیزومت هموگلوبینمیا می باشد .

 A : همولیز : مسمومین بالا ۲۸ سال بعد از ۲۴ ساعت دچار استفراغ شدید درد و گوارشی اسیدوزمتابولیک , کاهش ثانویه فشار خون می گردد . که حاکی از همولیز است علائم همولیز عبارتند از : یرقان , افزایش سطح سرمی بیلی روبین , کم خونی , افزایش هموگلوبین خون و هموسید ری در ادرار

 B : مت هموگلوبینمیا : با مصرف ۶ گرم آلومینیوم فسفید ایجاد شده علائم , استفراغ شدید و غیر قابل کنترل , درد معده , کاهش فشار خون , خواب آلودگی , همولیز , دیرسیون بافت قطب که ۲۴ ساعت بعد از مسمومیت ایجاد شده , ۱۷ % دچار عارضه فوق گشته اند ( بعنوان فاکتوری جهت تشخیص با فسفین می توان در نظر گرفت ) .

 عوارض پوستی : تعریق , زردی , سیانوز , پوست

 A ) تعریق ۸۲ % مسمومین دچار تعریق مفرط می گردد .

 B ) : سیانوز ۳۷% دچار عارضه فوق می گردد .

 سایر عوارض:

 کاهش قند خون: قند خون بشدت پایین آمده ۳۰واحد   بعد از ۱۱ روز در بیمار مشاهده شده است .

 کاهش پتاسیم : ۳۶% مسمومین دچار هیپوکالمی شده اند .

 کاهش یا افزایش منیریم : کاهش منیزیم گاهاً ایجاد شده اما در ۸۵ % از مسمومین افزایش مسمومین دیده شده است .

 کارسینوژنیسیتی : در انسان باعث افزایش تورمورها لنفوم می گردد .

 درمان:

 بعد از مشاهده اولین علائم که شامل تهوع : استفراغ , درد شکم, تنگی نفس می باشد مسموم را به هوای ‌آزاد برده و در صورت هوشیار بودن و مصرف خوراکی ، با ایجاد تهوع سعی در خارج کردن ماده سمی می نمائیم و بعد از آن شستن معده بیمار با ۲ الی ۴ لیتر آب , تجویز زغال فعال توصیه می شود.

  در مورد افرادی که دچار تنگی نفس شده اند باید اکسیژن رسانی صورت گیرد . در صورت مشاهده تا کی کاردی تزریق منیریم سولفات وریدی به مسموم ,مصرف  mg 20 داروی Trimetazidin    ( باعث افزایش اکسیژن رسانی به بافت قلب می گردد ) ۲ بار در روز باعث کاهش دیس ریتمی قلب می گردد. سایر درمانها بسته به علائم مشاهده شده در مسموم صورت می گیرد.

 بهبودی و زنده ماندن بیمار برای ۴ روز به درمان به موقع بیمار بر می گردد . با این وجود زندن ماندن بیمار و سلامت او وابسته به میزان ‌آسیب کلیه و کبد می باشد که در اصل وابسته به میزان سم مصرف شده است .

 تست آزمایشگاهی :

 متاسفانه در ساعات اولیه امکان تشخیص سریع سم در بدن وجود ندارد و صرفاً با مشاهده ی علائم می توان میزان مسمومیت را تخمین زد . بعد از ۲۴ ساعت با اندازه گیری مت هموگلوبین , مسمومیت با فسفید آلومینیوم تائید می گردد .