پارک پزشکی

گشتی در مطالب پزشکی

پارک پزشکی

گشتی در مطالب پزشکی

نقایص اولیه کمپلمان

 

نقایص اولیه کمپلمان  

مرضیه حیدرزاده

آلر‍ژیست وایمونولوژیست بالینی، دانشگاه علوم پزشکی کاشان


  Jules Bordetاولین بار سیستم کمپلمان را کشف کرداو ترکیبات حساس به حرارتی را در پلاسما ی طبیعی یافت که قادر به اپسونیزه کردن و کشتن باکتریها بودند.

امروزه سیستم کمپلمان شامل بیش از 20 پروتئین میباشد که در بافتها وخون در گردش بوده و مکانیسم دفاع ذاتی بر علیه ارگانیسمهای پاتوژن را بر عهده دارند


اپیدمولوژی: شیوع 2% در بین نقایص اولیه سیستم ایمنی مربوط  به نقص کمپلمان میباشد.نقایص کمپلمان هموزیگوت ونقص C2 شایعترین نقص ایمنی میباشد .(....1/1-....5/1)


پاتوفیزیولوژی: سیستم کمپلمان شامل آنزیمهای پلاسما ,,پروتئین های تنظیم کننده و,,پروتئین های فعال شونده  ذر یک مسیر آبشاری بوده و نتیجه نهایی آن لیز سلولها میباشد.فعال شدن کمپلمان به سه روش انجام میشود:روش کلاسیک ,روش مانوز باید ینگ,روش آلترناتیو شکافته شدن C3 در هر مسیر باعث فعال شدن C5-C9میشود .ونهایت هر سه مسیر مسیر ترمینال نهایی میباشد.


مسیر کلاسیک : نقایص مادرزادی در اجزائ اولیه مسیر خصوصا C2,C4اغلب با بیماری مشابه لوپوس یا اختلالات دیگر اتو ایمیون  تظاهر میکند مانند :آرتریت ,نفریت,راش و عفونتهای مکرر پنو موکوکی کمپلکسهای ایمنی در گردش  اغلب با C1qتشکیل میشود در لوپوس ,آرتریت روماتوئید و تیپهای معینی از گلومورولو نفریت بالا میرود . سطح کمپلکسهای در گردش برای مانیتورینگ بیماریها سودمند میباشد.


مسیر مانوز باندینگ: در این مسیر مانوز باندینگ لکتین MBLبه میکروبها باند شده و باعث فعال شدن مسیر کمپلمان و نهایتا اوپسونیزاسیون میشود. MBLباعث فعال شدن سرین پروتئاز 1 و2 که باعث فعال شدن C3,C2,C4 و مسیر نهایی میشود.بیماران با سطوح غیر طبیعی MBL با عفونتهای مکرر مراجعه میکنند حتی اگر جهار بازوی سیستم ایمنی دست نخورده باشد.


مسیر آلترناتیو :این مسیر توسط پلی ساکارید و لیپو ساکارید فعال میشود.در این مسیر C3,C2,C1 بای پس میشود و فاکتور A,B که در این مسیر فعال میشوند باعث شکسته شدن C3 و فعال شدن آبشار کمپلمان میشود.C3b فاکتور اپسونیزه کننده قوی, در این مسیر تولید میشود.کاهش سطوح C3و فاکتورBدر دوره نوزادی,سندروم نفروتیک,نفریت مامبرانو پرولیفراتیو تیپ 2و در بیماران با عفونتهای باکتریال پلی ساکاریدی دیده میشود.


مسیر نهایی:نتیجه هر سه مسیر فعال شدن C3 ونهایتا C5-C9 میباشد.C3a,C5aبعنوان آنافیلاتوکسین عمل میکنند. C5aیک فاکتور بزرگ جذب کننده نوتروفیل ها و ماکروفاژهاست. C5-C9کمپلکس حمله ای غشایی به سطوح سلولهای هدف وصل میشود و باعث لیز سلولها میشود.


تظاهرات کلنیکی: همراه با عفونتهای مکرر وهمچنین عفونتهای منتشر شده راجعه میباشد.پنومونی استرپتوکوکی,مننژیت نیسریایی,گنوره نیسریایی و بیماریهای اتو ایمون (نفریت و لوپوس)


تشخیص: اندیکاسیون بررسی شامل بروز عفونتهای راجعه پیوژنیک,آنژیوادم راجعه وواسکولیت کرایو گلوبولنیمی میباشد.

بررسیهای آزمایشگاهی شامل فعالیت آنزیماتیک کمپلمان و تعیین غلظت هریک از اجزائ بر اساس نوع بیماری میباشد.اگر تظاهر بصورت آنژیو ادم,تست   C1INH لازم است


درمان: درمان بر اساس افراد مبتلا متفاوت است و راهنمای مشخصی وجود  ندارد.آنتی بیوتیک پروفیلاکسی,واکسنهای هموفیلوس آنفولانزاوپنوموکوک و مننگوکوک سودمند است  و گزارشاتی در مورد مواد جایگزین وجود دارد.

پتاسیم جان !!



    هیپوکالمی : پتاسیم کمتر از 3.5 . علت استفراغ ، مصرف شیرین بیان ، لیدل و بارتر میباشد که هر کدام مشخصاتی دارند .
  •  استفراغ : بی کربنات بالا و الکالوز متابولیک و کلر ادرار کمتر از 25 و فشار نرمال دارند .
  • مصرف شیرین بیان :
  •  PlasmaR.A. پایین دارند ( تنگی و تومر نیست ) . الکالوز متابولیک دارند و HTN .

  • سندرم لیدل : کاملا شبیه شیرین بیان است یعنی K و P.R.A. پائین و الکالوز متابولیک و HTN دارند .
  • سندرم بارتر : همان لیدل است اما بدون فشار خون .
  •  TTKG : تست سریع ارزیابی نیروهای موثر در ترشح مطلق K و برابر U.K*P.osm / U.osm*P.K ( پتاسیم ادرار ضرب در اسمولالیته پلاسما تقسیم بر برعکس ان ) .
  •  تشخیص و درمان هیپوکالمی : موج U در EKG . خوراکی بهتر اما در ضعف شدید به دنبال تزریق خون زیاد تجویز وریدی پتاسیم لازم میشود .
  • هیپرکالمی : پتاسیم بالای 5 همراه T بلند و QRS پهن . افزایش مصرف K ندرتا هیپرکالمی می دهد .
  •  اتیولوژی : هیپرکالمی کاذب به علت تورنیکه و مشت کردن دست یا همولیز ، لکوسیتوز و ترمبوسیتوز رخ میدهد .
  • علل دیگر هیپوکالمی ، همولیز داخل عروقی ( سندرم لیر تومر ، رابدومیولیز ) ، کاهش انسولین و هیپرتونوسیته ( هیپرگلایسمی ) ، ورزش ، مسمومیت با بتابلوکر و یا دیجیتال ، سوکسنیل کولین و ACE ، ادیسون و هپارین با وزن مولکولی کم و اسپیرنولاکتون و امیلوراید و تریامترن ، تریامترن و پنتامیدین ، نارسائی کلیوی حاد الیگوریک و انسداد بدون علامت مجاری ادرار . هیپوالدسترونیسم هیپورنینمیک ، مصرف NSAID ، هیپوالدسترونیسم کاذب ( درمان با فلودروکورتیزون ) .
  • سندرم گوردون : هیپرکالمی ، اسیدوز متابولیک و GFR طبیعی دارند . غالبا افزایش حجم و کاهش رنین الدوسترون و مقاومت به مینرالو اگزوژن دارند . علت این علائم به علت افزایش بازجذب دیستال یون کلر است که شنت کلر نامیده میشود . ( سیکلوسپورین مکانیسم مشابه دارد ) .
  • علائم بالینی : خطرناکترین عارضه هیپرکالمی ، مسمومیت قلبی است که با غلظت K پلاسما ارتباطی ندارد . موج T نوک تیز و عارضه نهائی ان VF یا اسیستول بطنی است .
  • تشخیص : ابتدا باید نوع کاذب و نارسائی حاد و مزمن کلیوی را رد کنیم . مصرف داروها و رژیم نیز مهم و جهت تشخیص اختلال دفعی K باید TTKG محاسبه شود .
  • هیپرکالمی کاذب : به علل بستن تورنیکه ، همولیز ، لکوسیتوز و ترمبوسیتوز ایجاد میشود .
  • درمان : اولین اقدام مهم در هیپرکالمی گرفتن EKG و چک مجدد K . در صورت اثبات تشخیص قطع منبع و تجویز گلوکونات کلسیم و انسولین و قلیائی کردن خون و دادن اگونیست بتا دو ادرنرژیک و دیورتیک رزین لازم است . اما موثرترین و سریعترین روش و اورژانس ان همودیالیز است . مصرف انمای کی اگزالات در بیماران جراحی شده ممنوع .

آنالیز ادراری دانشگاه مشهد


اورمی: ازوتمی + علایم مربوط افزایش اوره و کراتینین در خون شامل تهوع،استفراغ، بی اشتهایی،ضعف و کاهش هوشیاری
بیماری با کراتینین بالا مراجعه می کند؛چه کار باید بکنیم؟
Approach به این بیمار ابتدا سونوگرافی است.
21*6* نکته:در بررسی سونوگرافی به دنبال شواهد هیدرونفروز هستیم.)در سونو گرافی سایز کلیه ها هم اهمیت دارند.سایز کلیه نرمال 3
است.ضخامت کورتکس 2.1 و پارانشیم 1.1 است.واحدها همه به cm است.(
 %1 موارد هیدرونفروز است. وجود هیدرونفروز به نفع مشکل انسدادی است.در این صورت مشاوره اورولوژی می خواهیم.
تشخیص زود هنگام هیدرونفروز اهمیت ویژه ای دارد.زیرا که golden time برای بر طرف کردن انسداد 1 هفته است.اگر بیشتر از این زمان
بگذرد آسیب کلیوی دایم می شود.
 %81 هیدرونفروز وجود ندارد.در این صورت به سراغ قدم بعدی می رویم؛یعنی سدیمان ادراری را بررسی می کنیم که فعال است یا نه؟
سدیمان اداراری فعال یعنی: هماچوری با dysmorphic RBC یا RBC cast که بیان گر گلومرولونفریت است.
برای تهیه سدیمان ادراری 10cc ادرار می گیریم و بعد از سانتریفیوژ کردن آن 0.5cc آخر را به عنوان سدیمان بررسی می کنیم.
اگر گلومرولونفریت حاد باشید به دلیل فاز حاد التهابی کلیه ها متورم و بزرگ می شوند.اما در CKD به دلیل ازمان فرایند،کلیه ها کوچک می
شوند.
ایزوستونوریا: حالتی است که کلیه نه توان رقیق کردن و نه توان غلیظ کردن ادرار را دارد.)اسمولاریته ادرار=اسمولاریته پلاسما(
نکته:پرتئینوری جزو تعریف سدیمان ادراری فعال نسیت.
Approach to CKD : اولین کار محاسبه GFR است.
مواردی که به نفع نارسایی مزمن کلیه هستند:
 در تمامی CKD ها سایز کلیه ها کوچک می شوند به جز چند مورد: دیابت-آمیلوئیدوز-کلیه پلی کیستیک-نفروپاتی HIV
 تغییرات اسخوانی در کلیه در اثر PTH بالا در طولانی مدت در بیماری های مزمن کلیوی استودیستروفی می دهد که پاتوگنومونیک این
بیماری است.
 نوروپاتی محیطی+ازوتمی در بیماری های مزمن کلیه قابل مشاهده است.)البته باید توجه شود که دلیل این نوروپاتی بیماری های زمینه
ای مثل دیابت یا واسکولیت ها نباشند.(
 مشاهده broad cast به نفع مزمن بودن بیماری است.
 طول کشیدن بیماری بیش از 3 ماه تشخیص مزمن بودن بیماری را برای ما قطعی می کند.
نکته:دلیل به وجود آمدن Broad cast در سدیمان ادراری در بیماران مزمن کلیوی این است که به دلیل تخریب تعدادی از توبول ها،آنهایی که
باقی مانده اند به صورت جبرانی هایپرتورفیه می شوند و کست های پهن را پدید می آورند.
اگر پس از بررسی تمام مواردی که ذکر کردیم به هیچ گونه شواهدی مبنی بر هیدرونفروز نرسیدیم و شاهدی هم برای اثبات CKD یافت نکردیم
برای توجیه اوره و کراتینین بالای بیمار به AKI(acute kidney injury) فکر می کنیم.
تمامی توضیحات و نکات مربوط به AKI به طور کامل و مفصل در جلسه approach to AKI که دکتر حکمت تدریس فرمودند آورده شده است.
Approach to hematuria
2 و بعضی دیگر تا 1 عدد - بعضی رفرنس ها 0 RBC را در هر HPF نرمال گزارش می کنند.
اما آنچه که برای ما اهمیت دارد هماچوری significant است که به روش های زیر تعیین می شود:
 چک کردن ادرار برای 3 مرتبه و دیدن 3 RBC در هر HPF
 چک کردن ادرار برای یک مرتبه و دیدن 200 RBC
 Gross hematuria :یعنی دیدن خون یا لخته در ادرار با چشم غیر مسلح
در approach به هماچوری به ترتیب با این سوالات پیش می رویم:
-2 همراه با پروتئینوری است یا خیر؟
-1 شکل RBC ها
 Dysmorphic که نشان دهنده این است که منشا هماچوری از کلیه است.

 Isomorphic که بیانگر این است که منشا هماچوری از مجاری ادراری است.
 آکانتوسیت ها نیز پاتوگنومونیک برای بیماری های گلومرولی هستند.
اگر منشا RBC از کلیه باشد با بیوپسی از کلیه ها به تشخیص می رسیم.
اگر isomorphic RBC داشته باشیم که بیانگر منشا ادراری هستند روند زیر را دنبال می کنیم:
 اگر با پیوری (WBC cast) همراه باشد دو تشخیص مطرح می شوند: 2- پیلونفریت 1- نفریت توبولواینترستیشیال
 در family history به دنبال شواهد IgA nephropathy و بیماری غشای پایه گلومرولی می گردیم.
 در سیتولوژی ادرار به دنبال بدخیمی ها می گردیم.
 در الکتروفورز Hb به دنبال آنمی داسی شکل می گردیم.چون که این بیماری هماچوری بدون علایم همراه هم می دهد.
 ادرار 12 ساعته را از نظر Ca و اوریک اسید مورد بررسی قرار می دهیم.زیرا با افزایش کلسیم و اوریک اسید در خون و در پی آن در
ادرار،کریستال های آنها باعث ایجاد خراش در مجاری ادراری و خونریزی می شوند.
 رادیولوژی یا سونوگرافی هم در مرحله اول درخواست می کنیم.
21 % موارد علت هماچوری نا مشخص می ماند که در این صورت به آن - با تمام این شرایط گفته شده در 20 benign hematuria گفته می
شود که باید فرد را با follow up هر 6 ماه یک بار بررسی کنیم.
پروتئینوری (proteinuria) :دفع بیش از 150mg پروتئین در ادرار 12 ساعته را می گویند.
اگر در یک نمونه رندوم صبحگاهی ادرار هم بیش از 10-15mg پروتئین داشتیم پروتئینوری حساب می شود.
در یک فرد نرمال علاوه بر اینکه مقدار پروتئین ادرار باید پایین تر از اعداد ذکر شده باشد؛تست های dipstick باید منفی گزارش شوند.
UPEP(urine protein electrophoresis) : پروتئین آلبومین 20 %- پروتئین Tamm-horsfall -%20 ایمونوگلوبولین ها 21 %-سایر
% پروتئین ها 1
مقدار نرمال آلبومین موجو در ادرار: 2-30mg/d
میکروآلبومینوری: 30-300mg/d
ماکروآلبومینوری:بیشتر از 300mg/d
مکانیسم های ایجاد پروتئینوری:
 گلومرولی:در این حالت غشای پایه گلومرول ها آسیب دیده است.
 توبولی
 Overflow که به دلیل بیماری هایی نظیر مالتیپل میلوما و یا رابدومیولیز به وجود می آید.
اگر بیش از 3.5g پروتئین دفع شود قطعا درگیری رده گلومرولی را داریم.زیرا درگیری توبولار هیچ گاه به بیش از 2g نمی رسد.
پایان
نگارش اولیه:زهرا بهنام
ویرایش و تایپ:هدایت هاشمی