1- واکسن ثلاث یا سه گانه (D.P.T )
حاوی 3 جزء است و شامل باکتری کشته شده سیاه سرفه و نازهر(توکسوئید) میکروبهای دیفتری و کزاز می باشد.
2- واکسن توام (دو گانه)
واکسن توام شامل توکسوئید کزاز و توکسوئید دیفتری است که دارای دو نوع می باشد:
الف) واکسن توام خرد سال (DT)
ب) واکسن توام بزرگسال (dT)
مقدار و روش تلقیح: ابتدا ویال واکسن را به آرامی تکان دهید تا رسوب ته ویال کاملاً مخلوط شود. سپس بوسیله سرنگ 2 سی سی مقدار نیم میلی لیتر از واکسن را کشیده و پس از هواگیری بصورت عضلانی تزریق کنید.
محل تزریق واکسن: در کودکان زیر 2 سال در ناحیه قدامی خارجی ران (یک سوم فوقانی و خارجی عضله ران) و در کودکان بالای دو سال در عضله دلتوئید چپ (عضله بازو) تلقیح می گردد.
نوبت های تلقیح واکسن ثلاث :
واکسن ثلاث را 0/5میلی لیتر، بصورت عضلانی در سه نوبت با فاصله 2 ماه تزریق می کنند
( اولین تزریق 2 ماهگی، دومین 4 ماهگی و سومین تزریق در 6 ماهگی ) و یکسال بعد از آخرین تزریق پادتن های تراوش شده رو به کاهش می گذارند که در 18 ماهگی یک تزریق یادآور و در سنین قبل از مدرسه (6 سالگی) یادآور دوم تزریق می شود.
واکسن سیاه سرفه را نباید در سنین بالاتر از 6 سال تجویز نمود.
برای دوام ایمنی بعد از تزریق در سنین قبل از مدرسه (6 سالگی )10 سال بعد، از واکسن دوگانه بزرگسالانTd) ) جهت دوام مصونیت استفاده می کنیم.
اثرات جانبی واکسن ثلاث
1- تب: به مادر آموزش دهید که اگر تب کودک شدید شد (بالاتر از 38 درجه سانتی گراد بصورت زیربغلی) قطره یا شربت استامینوفن (مطابق دستور کارکنان بهداشتی) به او داده و یا با آب ولرم و پارچه تمیز پاشویه نماید.
2- در بعضی از کودکان محل تزریق متورم، ملتهب، قرمز رنگ، سفت و دردناک می شود که بایستی به مادر آموزش دهید که چیز مهمی نبوده و نیاز به درمان ندارد و پس از سه تا چهار روز خوب خواهد شد.
3- ممکن است بعلت استریل نبودن سرسوزن یا عمیق تزریق نکردن واکسن، آبسه بوجود آید؛ که در این مورد باید کودک را به پزشک ارجاع داد.
4- گاهی پس از واکسیناسیون ممکن است به صورت نادر کودک دچار بیقراری، تب شدید و تشنج گردد. که در این صورت لازم است در نوبت های بعدی به جای واکسن ثلاث از واکسن توام خردسال (DT) استفاده گردد.
نکات قابل توجه
1- اگر بعد از تزریق واکسن ثلاث تب بالای 40 درجه سانتی گراد معقدی و یا تشنج عارض شود، در نوبتهای بعدی باید از واکسن دوگانه خردسال استفاده نمود.
2- تزریق واکسن ثلاث در کودکان دارای ضایعات مغزی پیشرونده (آنسفالیت های پیشرونده) ممنوع است و باید به آنها واکسن دو گانه خرد سال تزریق گردد.
3- فاصله بین نوبت سوم واکسن سه گانه و یادآور اول نباید از شش ماه کمتر باشد.
4- پس از پایان 6 سال و 11 ماه و 29 روز تلقیح واکسن ثلاث مجاز نبوده و در صورت نیاز باید بجای آن از واکسن دو گانه بزرگسال (dT) استفاده نمود.
5- چنانچه هنگام تزریق واکسن یادآور اول سن کودک 4 سال و یا بیشتر باشد، تزریق نوبت دوم آن لازم نیست.
6- در مناطق صعب العبور وکوهستانی برای گروه های سیار می توان فاصله واکسن های ثلاث، پولیو و نوبت های اول و دوم هپاتیت ب را تا چهار هفته (یکماه) تقلیل داد.
7- اگر واکسن های چند نوبتی مانند پولیو، ثلاث، هپاتیت ب به هر علت طبق فواصل معین شده تزریق نشده باشند، از سر گرفتن واکسیناسیون لازم نیست و می توان با احتساب واکسیناسیون قبلی برنامه ایمنسازی را طبق جدول مربوطه انجام داد.
تعریف: یک بیماری باکتریایی حاد مجاری تنفسی است.
مرحله مقدماتی بیماری بصورت آبریزش از بینی شروع شده و با سرفه های ناگهانی و تشنجی که به تدریج در فاصله 1 تا 2 هفته حالت حمله ای پیدا می کند و یک تا دو ماه و گاهی بیشتر ادامه می یابد، به پیش می رود.
عامل بیماری: بوردتلاپرتوسیس (Bordetella Pertussis)
در درصد کمی از موارد (کمتر از 5% موارد ) عامل بیماری احتمالاً بوردتلا پاراپرتوسیس می باشد.
باکتری در خارج از بدن انسان تنها مدت کوتاهی زنده می ماند.
بوردتلا پرتوسیس فقط در انسان با تولید توکسین، بیماری ایجاد می کند.
علائم بیماری
بوردتلاپرتوسیس روی اپیتلیوم سطحی دستگاه تنفس تکثیر و باعث التهاب، نکروز مخاط و منجر به تهاجم ثانویه باکتریال می شود. (بیماری معمولاً 8-6 هفته طول می کشد).
الف: مرحله کاتارال یا نزله ای: شروع بیماری با علایمی مانند علایم سرماخوردگی بوده و نشانه هایی مانند آبریزش از بینی، عطسه، سرفه، اشک ریزش و تب می باشد که حدود 10 روز طول می کشد.
ب: مرحله حمله ای (Paroxysmal): که 4-2 هفته بطول می انجامد. در این مرحله سرفه های خشک با حمله های تکراری حدود 15-30 بار در روز و اغلب در طول شب عارض می شود.
در هنگام سرفه کردن کودک بیقرار بوده، صورتش قرمز یا کبود شده، پلک های چشم وی پف کرده و زبان از دهان او خارج می شود در پایان سرفه ها صدای خاص شهیق مانند (whoop) ایجاد و مقداری خلط چسبنده از گلو خارج می شود و اکثرا با استفراغ همراه است.
ج: مرحله نقاهت: که 2-1 هفته طول می کشد. آخرین نشانه ای که بر طرف خواهد شد سرفه می باشد.
وقوع
این بیماری تقریبآ در تمام جهان وجود داشته ولی در کشورهای پیشرفته که عمل واکسیناسیون عمومی به خوبی صورت می گیرد، شیوع آن کمتر است ولی در کشورهای در حال توسعه، مرگ و میر بیشتری دارد.
سالانه حدود 51میلیون نفر را مبتلا و باعث600هزار مرگ می گردد.
بیشترین میزان بروز بیماری در کودکان کمتر از 5 سال است.
شیرخواران زیر 6 ماه بیشترین مرگ و میر را دارند.
میزان بروز و مرگ و میر بیماری در دختر بچه ها بیشتر از پسر بچهها است.
بر اساس آخرین آمار منتشره مرکز مدیریت بیماریهای وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی ایران، در سال 1383 در مجموع 91 مورد سیاه سرفه از 20 استان کشور گزارش شده است.
بروز کلی بیماری در کشور 0/13 در صد هزار نفر است
دوره پنهانی: بین 7 تا 10 روز با دامنه 4 تا 21 روز.
دوره واگیری: در مرحله کاتارال و قبل از شروع سرفه های تشنجی به شدت واگیردار است.
یک هفته بعد از تماس تا حدود 3 هفته پس از شروع حملات سرفه ای و در صورتیکه بیماری با اریترومایسین درمان شود دوران آلودگی کنندگی آن معمولاً تا 7 روز یا کمتر، بعد از شروع درمان ادامه خواهد داشت.
مخزن: انسان بیمار در دوره بیماری یا نقاهت می باشد که ممکن است بیماری بصورت آشکار یا پنهان باشد.
راه انتقال:
در اثر تماس مستقیم ترشحات مخاطی، تنفسی افراد آلوده از طریق هوا و احتمالآ قطره های آب دهان صورت می گیرد.
انتقال غیرمستقیم بسیار نادر است مگر اینکه وسایل به تازگی آلوده شده باشند.
حساسیت و مقاومت
کسانی که به بیماری مبتلا شده اند، ایمنی طولانی مدت را کسب می نمایند، بطوریکه احتمال ابتلای مجدد به حداقل می رسد.
شواهدی از انتقال ایمنی انفعالی از طریق جفت به شیرخواران در دست نمی باشد، لذا باید سعی شود بر اساس برنامه ایمنسازی کشوری دراسرع وقت واکسیناسیون کودکان صورت گیرد.
مراقبت و پیشگیری
پیشگیری اولیه:
1- واکسیناسیون همگانی کودکان زیر7 سال مطابق با برنامه ایمنسازی کشوری.
2- آموزش به مردم در مورد نحوه انتقال و اهمیت پیشگیری از بیماری. و ارتقای آگاهی های بهداشتی آنها
3- پیگیری سابقه واکسیناسیون افراد در تماس با بیمار و تکمیل وضعیت ایمنسازی آنها.
پیشگیری ثانویه
گزارش تلفنی و ارجاع فوری موارد مشکوک به مرکز بهداشتی درمانی
درمان زودرس بیماران
5- پیگیری بیماران شناخته شده تحت درمان و نظارت بر مصرف داروهای تجویز شده توسط پزشک.
پیشگیری ثالثیه: در صورت بروز عوارض خطیری نظیر خونریزی داخل جمجمه و عوارض مشابه باید با مداخلات جراحی، داغ های احتمالی بعدی را به حداقل رسانیده و اصلاح نمود.
درمان بیماران
ایزوله نمودن بیمار از نظر تنفسی، در صورت شروع درمان با اریترومایسین، 7 روز و در غیر این صورت 3 هفته ضروری است. این جداسازی به دو دلیل اهمیت دارد:
1- جلوگیری از عفونتهای ثانویه.
2- جلوگیری ازابتلاء افراد حساس و غیرمصون در جامعه.
تغذیه مناسب در طول دوره بیماری از اهمیت خاصی برخوردار است غذاهای مورد استفاده باید کم حجم ولی پرانرژی باشند.
معمولاً بهترین زمان دادن غذا پس از قطع استفراغ و در مرحله آرامش بین حملات سرفه های قطاری است.
دکتر امیری
یکی از قدیمی ترین و کشنده ترین بیماری های عفونی است.
ابن سینا در یکهزار سال آن را توصیف نموده است.
هرچند کزاز هرگز درمان قطعی نداشته است ولی قابل پیشگیری است.
جورجانی حدود 800 سال قبل آن را توصیف نموده است.میزان کشندگی آن بالا ولی قابل پیشگیری است
بیماری عفونی خطرناک و غالباً کشنده ای است که ابتلا به آن مصونیت نمی دهد و در اثر رشد باسیل غیرهوازی کزاز در محل آسیب دیده بدن و تولید زهر آن ( اگزوتوکسین ) ایجاد می شود.
انواع اگزوتوکسین کزاز:
تتانولیزین
تتانواسپاسمین (عامل اصلی علایم بیماری)( در بین توکسین های حیوانی،بعد از توکسین بوتولیسم مقام دوم را داراست)
عامل بیماری
کلستریدیوم تتانی (tetani Clostridium) باسیل گرم مثبت، بی هوازی، متحرک و مولد هاگی است که به فراوانی در خاک، روده و مدفوع حیوان های اهلی (اسب، گوسفند، سگ، گربه و..) و انسان یافت می شود و گرد و غبار، البسه و محیط خشک اطراف نیز حاوی هاگ می باشند.
وفور باکتری در نواحی پرجمعیت و در آب و هوای گرم و مرطوب، و در خاک غنی از مواد آلی بیشتر است و در 23-2% نمونه های خاک های مختلف می توان یافت.
شکل رویشی آن به حرارت، آنتی بیوتیک ها و بسیاری از مواد ضدعفونی کننده حساس است. ولی اسپور آن در اتوکلاو(121درجه) به مدت 15-10 دقیقه زنده می ماند.
دوره کمون
معمولاً 3 تا 21 روز است و بطور متوسط 10 روز است. (در برخی از منابع 14-3 روز و متوسط 6 روز) و بیشتر موارد در فاصله 14 روز اتفاق می افتند.
هرچه دوره کمون کوتاهتر باشد حمله بیماری شدیدتر خواهد بود.
هرچه فاصله زخم با دستگاه اعصاب مرکزی کمتر باشد دوره کمون کوتاهتر است.
دوره واگیری:
بدلیل اینکه این بیماری از شخصی به شخص دیگر قابل انتقال نمی باشد دوره واگیری ندارد.
علائم بیماری کزاز
1- سفتی و قفل شدن فک بطوری که بیمار نمی تواند دهان خود را باز کند حتی شما هم نمی توانید دهان او را باز کنید.
2- انقباض شدید عضلات صورت(تریسموس) که سبب قیافه مخصوصی در بیمار می گردد (خنده شیطانی یا تمسخر آمیزRisus Sardinicus)
3- انقباض عضلات در سایر قسمت ها خصوصاً در ستون فقرات که باعث حالت قوسی) (Opistthotonosدر آن شده و یا بیمار بصورت یک تکه چوب بر روی زمین بیافتد.
4- تحریک پذیری و ترس از نور.
5- عدم توانایی شیرخوردن در نوزادان.
وضعیت جهانی و منطقه ای بیماری
در سراسر جهان روی می دهد و حداقل یک میلیون نفر در سال قربانی می گیرد. که نیمی از آنان نوزادان هستند.
شیوع آن در کشورهای در حال توسعه بیشتر است. و کزاز نوزادی عامل بیش از 10% مرگ های دوره نوزادی است.
میزان کشندگی بیماری از 40 تا 90 درصد متغیر بوده و در نوزادان و افراد مسن بیشتر دیده می شود.
75-60% موارد مرگ در هفته اول و بدلیل آسپیراسیون و عفونت ریوی حاصل می شود.
این نسبت با دوره کمون رابطه معکوس دارد یعنی هر چه دوره کمون بیماری کمتر باشد، کشندگی بیشتر است.
مردان بیشتر از زنان به این بیماری مبتلا می شوند بخصوص در مناطقی که سطح بهداشت پایین است.
کارگران و کشاورزان در معرض خطر بیماری هستند چرا که با خاک در تماس می باشند.
کزاز در نواحی شهری شیوع کمتری نسبت به نقاط روستایی دارد.
در آب و هوای گرم و مناطق روستایی شیوع بیشتری دارد. و در آب و هوای معتدل شیوع کمتری دارد.
حدود60% موارد بیماری در اواسط بهار تا اواخر تابستان بروز می کند.
شیوع بیماری و مرگ آن در سنین نوزادی و افراد بالای 50 سال بیشتر است.
مخزن اصلی باسیل، خاک می باشد.
باسیل در ضمن، بخشی از فلور طبیعی روده انسان و حیواناتی مانند اسب است.
باسیل و هاگ های موجود در مدفوع حیوان ها، به محیط خارج راه یافته و باعث آلودگی خاک می شوند و در صورت تماس این گونه خاک ها با زخم های باز انسان و ورود هاگ، بیماری ایجاد می شود.
عوامل مساعد کننده
عمل های جراحی
آزمونهای پوستی
تزریقات
اعتیادهای تزریقی
ختنه های غیربهداشتی
مارگزیدگی
زخم های مستعد به کزاز
شکستگی مرکب
سوختگی ها
له شدگی ها
زخمهای حاوی جسم خارجی
زخمهایی که با خاک یا مدفوع یا بزاق آلوده شده باشند.
زخمهایی که برای بیش از 24 ساعت مورد توجه و پرستاری قرار نگرفته باشند.
زخمهایی که بوسیله سایر میکروارپانیسمها دچار عفونت شده باشند.
زخمهایی که حاوی بافتهای فاقد حیات یا بدون عروق باشند.
سقط با وسایل غیر استریل
زخمهای نافذ و سرمازدگی
راه های انتقال
1- ورود هاگ باسیل از طریق زخم های باز آلوده به گرد و غبار، خاک، مدفوع حیوان و یا انسان.
2- ورود هاگ باسیل از طریق تزریقات آلوده بخصوص مواد مخدر و نیش حیوانات بخصوص مار.
3- ورود هاگ باسیل در موارد ختنه، سوختگی، جراحی های غیراستریل، مرگ داخل رحمی، برش غیراستریل بند ناف و گانگرن عضو.
حساسیت و مقاومت
افرادی که از کزاز بهبودی می یابند باید علیه کزاز واکسینه شوند زیرا مقدار توکسین که باعث بیماری می شود، نمی تواند سیستم ایمنی را تحریک کند ( بدنبال ابتلاء به کزاز ایمنی فعال طبیعی ایجاد نمی شود).
کودکان متولد شده از مادران ایمن به مدت 6 ماه در مقابل کزاز ایمن می باشند.
همچنین مصونیت گروهی در کزاز باعث محافظت فردی نمی شود.
واکسیناسیون کزاز، مصونیت فعالی حدود 10 سال ایجاد می کند.
مصونیت پاسیو با تزریق ایمونوگلوبولین کزاز یا ضدزهر کزاز ( Antitoxin) تهیه شده از اسب ایجاد می شود.
کزاز نوزادی
به بیماری کزاز در یک ماهه اول زندگی کزاز نوزادی اطلاق می شود.
در بین بیماری های قابل پیشگیری با واکسن بعد از سرخک دومین علل مرگ و میر کودکان است.
میزان مرگ آن در کشورهای در حال توسعه گاهی 60-2 در هزار تولد زنده است.و مربوط به زایمانهای غیربهداشتی و کودکان متولد شده از مادران غیرایمن در شرایط غیربهداشتی است.
بیشترین موارد مرگ ناشی از آن در سال 1992 در جنوب شرقی آسیا(40%) بوده است.
بر اساس گزارش سازمان جانی بهداشت سومالی با 16/5 در هزار بالاترین رقم مرگ را داشته است.
شیوع آن نسبت عکس با سطح بهداشت جامعه در هر منطقه دارد.
راه ورود میکروب معمولاً بند ناف می باشد. بریدن بند ناف با وسایل آلوده مثل قیچی خیاطی، تیغ آلوده و یا استفاده از پمادها و وسایل پانسمان آلوده، علل ابتلاء به کزاز را در نوزادان تشکیل می دهد.
علایم کزاز نوزادی
دوره کمون 6روز(28-3روز) است وشروع علائم بالینی در کزاز نوزادان معمولاً از روز هفتم تا دهم بعد از تولد اتفاق می افتد و هر چه دوره کمون کوتاهتر باشد علائم بیماری شدیدتر و وخیم تر خواهد بود. و به احتمال 80% موجب مرگ نوزاد می گردد.
علائم بالینی در نوزادان:
بصورت بی قراری، گریه شدید، اشکال در مکیدن شیر و سفتی عمومی بدن و انقباضات پرشی با فواصل کوتاه زمانی، تشنج، وقفه تنفسی و سیانوز، تب، تعریق فراوان، نبض غیر قابل لمس و ضعیف و تند، قرمز شدن اطراف ناف و بند ناف و تورم آن از نشانه های دیگر بیماری در نوزادان است.
راهکارهای حذف کزاز نوزادی در ایران
ایمنسازی زنان در سنین باروری با پوشش بالای 80% با تاکید بر زنان باردار
انجام زایمان بهداشتی
تعیین مناطق پرخطر و انجام فعالیتهای اصلاحی(ایمنسازی زنان سنین باروری از جمله بسیج امکانات جهت واکسیناسیون توام بزرگسالان در این مناطق)
در این برنامه کودکی که در دو روز اول قادر به مکیدن و گریستن باشد ولی در فاصله 3تا 28 روزگی دیگر قادر به مکیدن نباشد و عضلات او منقبض یا دچار تشنج باشد یا این که تشخیص کزاز در بیمارستان داده شده باشد مورد قطعی تلقی داده می شود.
مبنای تعریف تایید بالینی است نه آزمایشگاهی
گزارش تلفنی (تلفن، فاکس یا پست الکترونیک) دارد.
مراقبت و پیشگیری
1- انجام واکسیناسیون جاری مطابق با برنامه ایمنسازی.
2- آموزش به مردم در مورد چگونگی انتقال بیماری به انسان و اهمیت انجام واکسیناسیون به موقع، همچنین استفاده از وسایل ایمنی در هنگام کار خصوصاً در کشاورزان و کارگران کارخانجات و دامداران و ... و رعایت مسائل بهداشتی در برخورد با زخم ها و بند ناف
3- واکسیناسیون زنان در سنین باروری (49-15 سال) و زنان باردار جهت پیشگیری از کزاز نوزادان مطابق جداول واکسیناسیون با توجه به سابقه ایمنسازی قبلی.
واکسیناسیون زنان باردار
خانمهای بارداری که خطر کزاز برای کودک آنها وجود دارد و در مقابل کزاز مصونیت ندارند
نوبت دوم واکسن بهتر است که حداقل 2 هفته قبل از زایمان انجام شود ( در بهترین حالت بهتر است در ماه های 5 تا 8 حاملگی تزریق شوند )
4- فراهم نمودن تسهیلات زایمانی در روستاها زیرنظر ماماهای تحصیل کرده و دوره دیده همچنین جلوگیری از فعالیت مامای دوره ندیده و جلوگیری از سقط های غیر بهداشتی.
5- گزارش تلفنی و ارجاع فوری موارد مشکوک به مرکز بهداشتی درمانی و پیگیری تا حصول نتیجه.
6- درمان مناسب زخم
پیشگیری اولیه: واکسیناسیون کودکان، واکسیناسیون زنان در سنین باروری، و دیگر بزرگسالان، تکمیل واکسیناسیون ناکامل، زایمان در شرایط بهداشتی، ایمنسازی پاسیو(تزریق TIG)
کزاز در افراد کامل واکسینه شده عارض نمی شود و میزان بروز آن در این افراد 4 نفر در 100میلون نفر است.
پیشگیری ثانویه:
جداسازی لازم نیست.
بستری در اتاقی آرام
اقدامات عمومی، تجویز آنتی بیوتیک(پنی سیلینG به مقدار 12میلیون واحد در روز به مدت 10 روز یا مترونیدازول به مقدار 500میلیگرم هر 6 ساعت).
تجویز آنتی توکسیت، کنترل اسپاسم های عضلانی، مراقبت از دستگاه تنفس، واکسیناسیون نجات یافتگان
پیشگیری ثالثیه: در صورت نجات بیمار معمولا با عارضه پایداری مواجه نمی شوند.