برخورد با بیمار دچار درد قفسه سینه (قلبی)

1- EKG :اولین اقدام گرفتن نوار قلب می باشد . نوار قلب در فردی با شک به بیماری قلبی می بایست تکرار شود . به این صورت که اگر درد بیمار برطرف شده بود نوار قلب در ساعت های 0 و 1 و 6 گرفته می شود . اما اگر درد بیمار ongoing و ادامه دار باشد می بایست نوار با فاصله 15 دقیقه تکرار شود و همچنین نوارهای posterior و right نیز گرفته شوند

2- O2 تراپی: در فرد دچار MI و به طور کلی بیماری های قلبی به خصوص در 6 ساعت اول و به خصوص در صورت وجود رال ریوی مفید می باشد

3- تجویز ASA با دوز اولیه و loading 325 میلی گرم که می توان از نوع جویدنی استفاده کرد . نکته: در صورتی که فرد بیماری اثبات شده داشته باشد و پلاکت او کمتر از 50000 باشد آسپرین نمی دهیم.

4- plavix(کلوپیدگرول) : با دوز 300 میلی گرم به بیمار داده میشود که معادل 4 قرص 75 میلی می باشد . نکته: در بیماری که بر روی درمان پلاویکس قرار دارد نیازی به تجویز دوز اولیه و loading یا همان 300 میلی نمی باشد مگر اینکه بیمار بیمار دچار مقاومت به پلاویکس باشد برای مثال st elevation پس از استنت گذاری

نکته: در فرد بالای 75 سال که قصد دادن فیبرینولیتیک داریم پلاویکس نمی دهیم  

نکته : در پلاکت زیر 50000 نمی دهیم 

نکته: در INR بالای 3.5 آسپرین و پلاویکس نمی دهیم 

نکته: در بیمار سیروزی مقدار فاکتور xa اهمیت دارد و INR ملاک نیست و این بیماران را اینگونه fallow می کنیم

5- هپارین : دوز اولیه به میزان 60u/kg تجویز می شود که حداکثر دوز مجاز در مواردی بدون بالا رفتن قطعه st می باشد می توان تا 5000 واحد تجویز کرد ولی در صورتی که همراه با بالا رفتن قطعه st باشد به دلیل اینکه معمولا به دنبال آن ترومبولیتیک تجویز می شود و برای کاهش ریسک خونریزی حداکثر دوز هپارین در این شرایط 4000 واحد میباشد.

نکته: در صورتی که پلاکت بالای 50000 باشد نیاز به اقدامی نیست ولی در صورتی که پلاکت بین 20 تا 50 هزار باشد می بایست دوز هپارین adjust شود به این صورت که نصف دوز محاسبه شده تجویز شود . در مورد clexan نیز به همین شکل می باشد .

نکتته: در صورتی که پلاکت کمتر از 20000 ,باشد و یا اینکه فرد به دنبال مصرف هپارین دچار HIT(heparin induced trombocytopenia شود نباید هپارین تجویز شود.

نکته: در INR بالای 2 هپارین نمی دهیم .

توجه: به محض تجویز دوز loading هپارین می بایست دوز maintenance برای بیمار به صورت انفوزیون 12u/kg شروع شود (حداکثر دوز 1000 u/kg)

تا 48 ساعت هپارین را ادامه می دهیم و بعد جهت بیمار پروفیلاکسی می دهیم.

می توان به جای هپارین از clexan استفاده کرد که به صورت 40 میلی گرم IV loadin میدهیم و 15 دقیقه بعد از آن دوز maintenance را به صورت 1mg/kg  دو بار در روز شروع می کنیم .

در مصرف clexan می بایست به سن بیمار و GFR توجه کرد .

مدت مصرف clexan طولانی تر و 7-8 روز می باشد ( مدت زمان در فردی که فیبرینولیتیک دریافت کرده است می باشد و زمان ادامه درمان پس دریافت فیبرینولیتیک)

نکته : در خانم های باردار ، وزن بالا ، وجود دریچه قلبی مکانیکال هپارین ارجح می باشد.

نکته : در صورتی  که امکان انفوزیون هپارین نباشد یا بیمار تمایل استفاده نداشته باشد می توان هپارین را از روش های زیر نیز با دوز درمانی اسفاده کرد:

1- 5000 هر 6 ساعت

2- 10000 تا 20000 واحد دو بار در روز

البته باید توجه داشت روش رایج موثرتر به نظر می رسد

6- داروهای فیبرینولیتیک ( reteplase): داروی reteplase به صورت ویال های آماده 10 واحدی یا 18 میلی گرمی می باشد که در موارد وجود st elevation تزریق می شود که در دو نوبت و با فاصله 30 دقیقه و با مانیتور کامل قلبی تزریق می شود چرا که این دارو ها احتمال ایجاد آریتمی را نیز دارند به علاوه در موارد کنترااندیکاسون و موارد خطر خونریزی نباید تجویز بشوند و درمان محافظه کارانه انجام می شود.

به غیر از موارد فوق که اقدامات درمانی حیاتی می باشند در برخورد با فرد دچار درد قفسه سینه و ACS(acute cronary syndrome موارد زیر نیز انجام می شود :

7- آزمایشات به خصوص آنزیم های قلبی در دو نوبت 0 و 6 از جمله ckmb و تروپونین ( در اکثر موارد نوبت دوم و حتی گاهی نوبت های بالاتر و بعد از 6 ساعت ممکن است آنزیم مثبت شود )، به اضافه آزمایشات روتین از جمله الکترولیت ها و قند خون BS نیز درخواست می شود.

8- قرص آتروواستاتین 80 میلی گرمی در ابتدا و بعد از آن روزانه 40 میلی گرم

9- داروهای بلوک کننده بتا از جمله متورال ، البته در افراد با سابقه آسم و دیابت یا رال ریوی داروی ارجح کارودیلول می باشد. در تجویز داروهای بلوکر از هر نوعی حتما می بایست شرط فشار و تعداد ضربان قلب را درج کرد . PR>60 و SBP>100

10 - انفوزیون نیتروگلیسرین TNG با دوز 5-10 mg  و به شرطی که فشار بیمار بالای 100 سیستولی باشد ( باید دقت کرد که در ایسکمی های درگیر کننده بطن راست و تحتانی احتمال افت فشار زیاد بوده و باید در مورد تجویز TNG احتیاط کرد)

11- آمپول مورفین سولفات MS: با دوز 3 میلی به صورت وریدی تجویز می شود و می تواند موجود بهبود درد و در نتیجه کاهش ایسکمی شود ، در بیماران addict ممکن است به دوزهای بیشتری به صورت PRN نیاز باشد

12 - تجویز پروفیلاکسی جهت GI وسیستم گوارشی در تمامی بیماران با مشکل حاد یا بستری در بیمارستان به دلیل افزایش ریسک زخم معده توصیه می شود که به طور معمول در بیمارستان های کشور از آمپول  pantazol به میزان 40 میلی گرم استفاده می شود 

نکته: تجویز و دوز بسیاری از داروها بر حسب مشکل فرد و محل ایسکمی برای مثال تحتانی یا قدامی با یکدیگر متفاوت می باشند و می بایست شرایط بیمار را در نظر گرفت.

نکته : بسیاری از دارو ها بسته به شرایط بیمار از جمله اسپرین ، پلاویکس و ... با دوز maintenance بعد از درمان مرحله حاد ادامه پیدا می کنند.

مرگ جنین در داخل رحم (IUFD)

تعریف :

بیش از 30 درصد از محصولات حاملگی از دست می روند و شایع ترین علت آن سقط در 3 ماهه اول می باشد.

از دست رفتن محصول حاملگی بعد از 20 هفته کامل را تولد مرده یا Still birth می گویند اگر سن بارداری مشخص نباشد محصول بارداری با وزن بیش از 500 گرم را still birth می نامند.

از دست رفتن محصولات حاملگی بر اساس مرحله تکامل:

1- پره آمنیونی: از زمان لقاح تا 5 هفتگی (Blighted Ovum)

2-امبریونی : از 5 تا 9 هفتگی

3- جنینی : بعد از هفته 10

•اپیدمیولوژی :

Still birth از 5 در 1000 تولد در کشورهای پیشرفته تا 32 در 1000 تولد در مناطق عقب افتاده متغیر است.

•تقسیم بندی :

•

بیش از 35 سیستم برای طبقه بندی مرگ perinatal وجود دارد . تقسیم بندی wigglesworth قابل قبول ترین می باشد. که شامل :

1- اختلال یا مالفورماسیون مادرزادی

2- مرگ بدون توجیه پیش از زایمان

3- مرگ ناشی از آسفکسی ، آنوکسی یا ترومای پیش از زایمان

4- Immaturity

5- عفونت

6- مرگ ناشی از دیگر علل اختصاصی

7- مرگ ناشی از تروما

8- مرگ ناگهانی شیرخوار با علت نامشخص

9 – نوع غیر قابل طبقه بندی

•اتیولوژی

مشکلات ژنتیکی در سقط های پره آمنیونی شایع تر هستند در حالی که سندرم آنتی بادی ضد فسفولیپید و ترومبوفیلی ها بیشتر سبب از دست رفتن حاملگی بعد از هفته 10 می شوند.

معمولا عود سقط در یک زمان مشخص از حاملگی می باشد .

اگر مرگ جنین بعد از هفته 10 روی دهد پیش آگهی حاملگی بعدی نامطلوب تر است .

علل جنینی:

اختلالات مادرزادی

6-12% از موارد Still birth بعد از هفته 20 اختلالات کاریوتایپ می باشد.

1- شیوع اختلالات کروموزومی در سقط 3 ماهه اول به طور قابل توجهی بیشتر است.در صورتی که جنین دچار مالفورماسین ، تظاهرات دیس مورفیک یا SGA باشد احتمال وجود اختلال کروموزومی بیشتر است.

2-در Stillbirth بعد از هفته 20 احتمال اختلال کاریوتایپ پایین می باشد.

شایع ترین اختلال کروموزومی در Still birth منوزومی x می باشد.

عفونت ها

10 تا 25% از موارد را در کشورهای توسعه یافته شامل می شود.

1- عفونت باکتریایی: بیشتر به علت ارگانیسم های بخش تحتانی دستگاه تناسلی می باشد که صعود می کنند.

که می توان به GBS ، E.coli ، و باکتری های مسبب واژینوز اشاره کرد

2- عفونت  های ویروسی : از جمله ویروس های مسبب مرگ جنین می توان به پاروویروس B19 ، CMV و کوکساکی ویروس اشاره کرد.

پاروB19 : آنمی ، هیدروپس یا اختلالات میوکارد

CMV: شایع ترین بوده و به ندرت سبب مرگ جنین می شود

کوکساکی A و B : التهاب جفت ، میوکاردیت ، هیدروپس

3- سایر عفونت ها :

- سیفلیس

- مالاریا

- توکسوپلاسموز

کوچک بودن جنین SGA

در این گروه خطر وجود اختلالات ژنتیکی و نارسایی جفت وجود دارد. هرچقدر جنین کوچکتر باشد خطر مرگ وی بیشتر است.

•علل مادری

-عوامل دمو گرافیک

-در نژاد سیاه خطر Still birth چهار برابر بیشتر است.

-افزایش سن مادر با خطر افزایش یابنده still birth همراه است.

-چاقی : BMI بالای 30 خطر دو برابر است

-پایین بودن سطح PAPP-A در 3 ماهه اول و بالا بودن سطح MSAFP در 3 ماهه دوم

-بیماری های طبی

1- خطر مرگ جنین در APS درمان نشده تا 70% می رسد .

2- در زنی که مبتلا به دیابت است خطر 2.5 تا 4 برابر افزایش می یابد. اما دیابت بارداری با افزایش خطر مرگ جنین همراه نیست.

-تماس های محیطی

-سیگار خطر Still birth را 1.5 برابر افزایش می دهد.  در زنانی که در 3 ماهه اول سیگار را ترک می کنند خطر برابر با زنان غیر سیگاری می باشد.

-کوکایین خطر مرگ جنین را افزایش می دهد

-خطر الکل بر مرگ جنین مشخص نیست

عوامل مامایی :

1- اختلالات جفتی : که می توان به سندرم باند آمنیونی ، وازا پرویا و ترومبوز بند ناف اشاره کرد

2- خونریزی جنین به مادر(FMH) : از شایعترین علل مرگ جنین می باشد .

3- حاملگی چند قلو

4- اختلالات بند ناف : البته اغلب با تولد زنده همراه میباشد.

سایر علل:

-آلوایمونیزاسیون RBC

-مالفورماسیون رحمی (بویژه سپتوم رحم)

-ترومای مادر

•تشخیص :

در بیشتر موارد اقدامات زیر انجام می شوند:

1- اتوپسی

2- ارزیابی جفت

3- کاریوتایپ: اگر فاصله زمانی قابل توجهی بین مرگ جنین و وضع حمل وجود داشته باشد سلول های جنین در محیط کشت رشد نمی کنند. لکوسیت های خون جنین بافت انتخابی برای کاریوتایپ هستند.

4- ارزیابی آنتی بادی :

5- آزمون سرولوژیک برای سیفلیس

6- ارزیابی از نظر خونریزی جنین به مادر

7- توکسولوژی ادرار :

8- سرولوژی پاروویروس :

اتوپسی و ارزیابی جفت بهترین روش های ارزیابی عفونت هستند.

در غیاب شواهد بافت شناسی عفونت بررسی TORCH ارزش کمی دارد.

•در صورت شک بالینی ، اقدامات زیر نیز انجام می شوند:

1- اسکرین از نظر آنتی کوآگولان لوپوسی و آنتی بادی های ضد کاردیولیپین و ارزیابی از نظر ترومبوفیلی :

موتاسیون فاکتور  leiden˅ و پروترومبین G20210A شایعترین ترومبوفیلی های مرتبط با مرگ جنین هستند

تصویر برداری رحم : در مواردی مانند مرگ جنین غیر قابل توجیه  ، PROM و زایمان زودرس

•درمان

تشخیص مرگ جنین با سونوگرافی داده می شود.

درمان انتظاری:

بیشتر زنان در مدت دو هفته از زمان مرگ جنین زایمان انجام می دهند. در این موارد احتمال ایجاد کواگولوپاتی بسیار کم می باشد.

وضع حمل:

می تواند به صورت طبی یا جراحی انجام شود.

درمان جراحی :

D&E اغلب بعد از هفته های 20 تا 24 انجام نمی شود ولی در صورت مهارت پزشک می توان در 3 ماهه دوم به اندازه تحریک زایمان بی خطر است.

تحریک زایمان:

 در بیشتر موارد از میزوپروستول استفاده می شود.

در صورتی که مرگ جنین در 3 ماهه دوم (به ویژه قبل از هفته 20 بارداری ) باشد خطر باقی ماندن جفت بیشتر است.

•پیشگیری

می توان برای پیشگیری از Still birth اقدامات زیر را انجام داد :

1- مراقبت طبی در صورت ابتلا بیمار به دیابت ، هایپرتانسیون و SLE

2- تغییر عوامل خطر ساز نظیر چاقی و سیگار کشیدن

در بیشتر موارد علتی برای مرگ جنین یافت نمی شود . که توصیه می شود در آزمون های بعدی از روش های بررسی سلامت جنین نظیر NST استفاده شود . این آزمون ها در هفته 32 شروع می شوند.

در زنی که سابقه Still birth دارد ، تحریک زایمان نیز می تواند مفید باشد . برخی از پزشکان 2 هفته قبل از زمان مقرر اقدام به ختم حاملگی می کنند.

.

رویکرد به توده تخمدان

توده های آدنکسی تنها به اختلالات تخمدان مربوط نمی شوند. چنین توده ای می تواند از لوله های فالوپ ، لیگامان پهن ، روده و نیز رحم منشا گرفته باشد.

در دوره نوجوانی تا میانه دههی 20 ، بیشتر کیست های تخمدان خوش خیم هستند. کیست هموراژیک جسم زرد و کیست فولیکولی شایع هستند.

در این دوره سنی باید مراقب توده های توپر بود . تومورهای ژرم سل عمدتاً توپر و یکطرفه هستند و هرچند نادر هستند اما تنها در این دوره سنی ایجاد می شوند.

در سنین بالاتر باروری ، همچنان شیوع تومور های خوش خیم بیشتر است. کیست های درمویید و سیست آدنوم ها در صدر نئوپلاسم ها هستند.

بیشترین نگرانی در زنان یائسه وجود دارد . هرچند در این زنان بیشتر توده ها خوش خیک هستند ، اما خطر ایجاد نئوپلاسم های بدخیم ( به ویژه کانسرهای اپی تلیالی تخمدان ) افزایش قابل توجهی دارد.

مرور توده های آدنکسی:

کیست های غیر نئوپلاستیک :

کیست فولیکولار: شایع ترین نوع کیست فیزیولوژیک می باشد.

کیست جسم زرد : این نوع کیست 3- 10 سانت اندازه دارد . در صورت پایدار ماندن و نیاز به جراحی باید به فکر لاپاراسکوپی بود.

کیست های اندومتریوتیک : با چسبندگی متراکم لیگامان پهن یا کول – دو ساک همراه هستند و برداشتن آنها دشوار می باشد. اغلب محتوا به رنگ شکلاتی و غلیظ می باشد. کارسینوم اندومترویید و سلول روشن تخمدان می توانند با کیست های اندومترویید تخمدان همراه باشند.

نئوپلاسم های تخمدان:

توده های اپی تلیالی:

1- تومورهای سروز: شایع ترین نوع بافت شناسی هستند و انواع خوش خیم آن حدود 70 % از تمامی نئوپلاسم های خوش خیم را تشکیل می دهند.

2- تومورهای میسینو: 25 % از تمامی نئوپلاسم های خوش خیم تخمدان را تشکیل می دهند. این تومورها می توانند اندازه بزرگی پیدا کرده و چند حفره ای باشند.

3- تومور های اندومترویید: بیشتر نئوپلاسم های اندومترویید تخمدان بدخیم هستند و نوع خوش خیم کمتر شایع می باشد.

4- تومورهای سلول روشن: این تومورها نیز به ندرت خوش خیم بوده و اکثراً بدخیم هستند.

5- تومورهای سلول ترانزیشنال:

تومورهای ژرم سل:

 1- کیست درمویید تومور خوش خیم و شایعی می باشد که می تواند هر سنی را گرفتار کند.

شایع ترین سن تشخیص این ضایعه

دوران باروری می باشد.

2- تومورهای ژرم سل بدخیم : این تومور شایع ترین بدخیمی تخمدان در زنان حامله می باشد.

تومورهای استرومایی:

بیشتر تومورهای تولید کننده هورمون از این نوع هستند . این تومور بزرگ و هموراژیک است و می تواند درد ایجاد کند.

تومورهای متاستاتیک :

3-5 % از بدخیمی های تخمدان متاستاتیک هستند و بیشتر این تومورها از اعضا تولید مثلی منشا می گیرند. شایع ترین محل های غیر ژنیکولوژیک پستان یا دستگاه گوارش می باشد.

ارزیابی رادیولوژیک:

1- سونوگرافی ترانس واژینال: توده هایی که یک یا چند مورد از این مشخصات را داشته باشند باید جراحی شوند:

-توپر

-اندازه بیش از 10 سانت

-وجود سپتوم های ضخیم و متعدد

-وجود پاپی یا ساختمان های ندولر

چند نکته مهم وجود دارد:

-مقدار زیاد مایع خطرناک و می تواند نشانه بدخیمی باشد

-وجود کلسیم در مجاورت چربی نشان دهنده تومور درمویید است

-اندومتریوم ها می توانند دردسر ساز باشند

سونوگرافی داپلر:

2- سی تی اسکن :

3- تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI)

4- PET اسکن

شاخص های تومور:

مهمترین شاخص تومور برای کانسرهای اپی تلیالی تخمدان CA-125 است که مقادیر بیش از 35U/ml غیر طبیعی می باشد.

علل خوش خیم افزایش CA – 125

علل ژنیکولوژیک

اندومتریوز

لیومیوم

آدنومیوز

بیماری التهابی لگن

قاعدگی در فاز لوتئال

هایپر استیمولاسیون تخمدان

حاملگی

سیست آدنوم تخمدان

علل غیر ژنیکولوژیک نارسایی قلبی بیماری مزمن کلیوی بیماری مزمن کبدی کولیت ، آپاندیسیت ، دیورتیکولیت پنومونی SLE پریتونیت دیابت کنترل نشده پانکراتیت سایر بدخیمی هایی که می توانند سبب افزایش این تومور مارکر شوند عبارتند از: -کانسر کولون -کانسر ریه -کانسر پستان -کانسر پانکراس -کانسر واژن -کانسر اندومتر -کانسر لوله فالوپ CA-125 شاخص ارزشمندی برای پیگیری وضعیت کانسر تخمدان است و در 95% از بیماران این شاخص با  دقت پیشرفت یا پسرفت بیماری را نشان میدهد. ارزیابی جراحی: 1- شایع ترین نوع انسیزیون برش عرضی بالای موی پوبیس می باشد. ولی برای انجام مرحله بندی انسیزیون عمودی استفاده می شود. 2- شست وشو جهت تهیه نمونه سیتولوژی 3- تجسس قسمت های دیگر شکم 4- بررسی توده آدنکسی کانسر تخمدان عمدتاً زنان یائسه را مبتلا می کند بنابراین در هنگام ارزیابی جراحی ممکن است نیاز به هیسترکتومی و برداشتن دوطرفه آدنکس ها باشد. اما بدخیمی مشابه در زنان جوان ممکن است تنها با برداشتن عضو درگیر همراه باشد.