مسمومیت با قرص برنج (-دکترعبدالله صرامی-متخصص بیماریهای عفونی و گرمسیری)

مسمومیت با قرص برنج

تماس انسان با قرص برنج می تواند عوارض شدید و کشنده ای در بر داشته باشد .

 بر اساس گزارشات , فسفیدها ( فسفید آلومینیوم … ) باعث تحریک شدید دستگاه گوارش , اختلالات قلبی عروقی , هیپوتانسیون , شوک , آرتیمی , نارسایی قلبی , ادم ریوی , اسیدوز متابولیک , آسیب کبدی و کلیوی , ترومبوسیتوپنی , تشنج و نهایتا کما و مرگ تا ۷۲ ساعت بعد از مصرف می گردد .

 قرص برنج چیست ؟

 قرص برنج ترکیب خطرناکی از فسفیدهاست که جهت جلوگیری از آفت زدگی برنج انبار شده , مصرف می گردد . فسفیدها همچنین جهت دفع آفات سایر غلات انبار شده و جلوگیری از کپک زدگی و جونده کش و غیره نیز مصرف می گردد .

 با تماس این ماده با رطوبت یا اسید , گاز خطرناک فسفین آزاد می گردد که علت اصلی توکسیسیتی این ماده است و هر چه این ترکیبات تازه تر باشد گاز بیشتری آزاد کرده و خطر ناک تر هستند .

عوارض گوارشی ۵ الی ۱۰ دقیقه پس از مصرف حادث شده و سپس سایر علائم ظاهر می گردد تسریع در درمان حتی در بیماران به ظاهربی علامت اهمیت بارزی در بهبود بیماران دارد .

مکانیزم اثر :

 مکانیزم احتمالی اثر این ماده ( فسفین ) بلوک سیتوکروم اکسیداز و مهار فسفوریلاسیون اکسیداتیو و در نتیجه مرگ سلولی است . بنابراین دستگاههایی که به مقدار اکسیژن بیشتری نیازدارند نسبت به این سم حساس تر و آسیب پذیر تر می باشند این ارگانها عبارتند از :مغز , قلب ، ریه ، کبد و کلیه.

 عوارض ناشی از مصرف قرص برنج یا فسفین :

 عوارض حاد : استنشاق فسفین باعث ایجاد سردرد ، گیجی ، خستگی ، سرفه همراه با خلط ( سبز رنگ ) ، اختلال در حرکت ، صحبت کردن ، تهوع و استفراغ ، درد معده ، اسهال ، سردرد و…

 عوارض مصرف خوراکی : تهوع , درد معده , استفراغ , اسهال , تنگی نفس , احساس سرما , عطش , سر درد , تشنج و کما می باشد مرگ بعد از ۴ روز یا حداکثر ۲ هفته با نارسایی قلبی حادث می گردد .

 استنشاق مزمن سبب کاهش اشتها , کاهش وزن , آنمی , شکستگی خود بخود استخوان , دندان درد و تورم ونکروز فک می باشد.

 دوز سمی : با مصرف یک چهارم قرص سمیت ایجاد می گردد .

در بزرگسالان خوردن این ماده یکی از علل خودکشی می باشد برای مثال شایعترین عامل خودکشی در هند خوردن یا استنشاق اتفاقی این ماده سمی می باشد ( مصرف حتی ۵/۱ گرم از این قرص باعث مرگ می شود ).

 درمان

 اقدامات اولیه : بعد از مشاهده علائم , بیمار را به هوای آزاد برده و در صورت هوشیاری و در صورت مصرف خوراکی , با ایجاد تهوع سعی در خارج کردن ماده سمی از معده می نماییم .

  الف : درمان علامتی : در صورت خورده شدن ماده سمی ( فسفیدآلومینیوم ) ، ایجاد تهوع فوری در بیماران ( لاواژ ) و بعد از آن شستشوی معده با ۲ الی ۴ لیتر آب ، تجویز ذغال فعال توصیه میگردد. اقدامات حمایتی و نگهدارنده بر اساس شرایط بیمار متفاوت است .

 درمان ادم ریه   : مصرف اکسیژن

 ب : درمان اختصاصی

 درمان اختصاصی سولفات منیریم وریدی می باشد .

 نکته :

 در خصوص استفاده از قرص برنج و مسمومیت ناشی از فسفین چندین نگرش و فرضیه وجود دارد که تیم های تخصصی و کارشناسی همچنان در حال بررسی موضوع هستند .

 اولین فرضیه : مصرف قرص برنج ( فسفیدالومینیوم ) صرفا ً جهت خودکشی

 دومین فرضیه : مصرف اشتباه قرص برنج به جای قرصهای روانگردان ( اکستازی ) بدلیل شباهت ظاهری این دو قرص به یکدیگر .

 سومین فرضیه : وجود ناخالصی در قرصهای اکستازی که در پروسه سنتز این قرصها ایجاد می گردد که یکی از این ناخالصی ها سم فسفین می باشد ( در تولید قرص اکستازی از ماده پایه  آمفتامین (فسفر قرمز) مصرف شده که فسفین یکی از مواد باقی مانده از این واکنش می باشد).

فسفید آلمینیوم ( فسفین ):

 فسفین بعنوان یک حشره کش برای جلوگیری از آلودگی غلات , خوراک دام , تنباکو استفاده می گردد که به صورت قرصهای فسفید ( فسفید روی , فسفید کلسیم و فسفید آلومینیوم ) که موسوم به قرص برنج می باشد موجود است .این ماده سمی به راحتی جذب گوارشی گشته و بعد از حل شدن در مایعات بدن , به صورت ماده سمی فسفین در می آید. سایر متابولیت ها عبارتند از فسفریک اسید , فسفات , که از طریق ریه دفع می گردند.

 اسامی مشابه:
فسفید آلومینیوم , هیدروژن فسفید ( فسفروس تری هیدرید , فسفرتید هیدروژن )

فسفید آلومینیوم : در مجاورت رطوبت و آب به فسفید هیدروژن تبدیل می گردد.

خصوصیات فیزیکی گاز فسفین : گازی بدون رنگ , قابل اشتغال , بوی شبیه به ماهی گندیده , حلالیت مناسب در آب و الکل ، به صورت قرص یا پودر در بازار یافت می شود.

سمیت : گازی با سمیت بالا که بر سیستم گوارشی و سیستم اعصاب اثر می گذارد .

 نکته قابل توجه این است که فسفین در بافتهای بدن تجمع نمی یابد .

دوزهای سمی:

 از طریق استنشاق:

 مقدار۹٫۸mg/m³ فسفین : ایجاد عوارض خطرناک بعد از چند ساعت

 مقدار۲۸۰mg/m³ فسفین : ایجاد عوارض خطرناک بعد از یک ساعت

 مقدار۵۶۰mg/m³ فسفین : مرگ مصرف کننده در ۶۰ دقیقه اول

 با توجه به مطالب بیان شده می توان نتیجه گرفت مسمومیت وابسته به دوزماده سمی می باشد .

 از طریق گوارشی : خوردن ۵/۱ گرم آلومینیوم فسفید باعث مرگ انسان می شود.

 پاتولوژی فسفین :

 پاتولوژی فسفین شامل جلوگیری از فرآیند اکسیداز در سیتوکروم بوده که این امر باعث افزایش رادیکالهای آزاد و آسیب بافتی می گردد . با توجه به این مطلب ارگانهایی که به مقدار اکسیژن بیشتری نیاز دارند نسبت به این سم حساس تر و آسیب پذیر تر می باشند این ارگانها عبارتند از مغز ، ریه ، کلیه ، قلب و کبد . استنشاق این ماده باعث بروز نارسایی ریوی , سرفه شدید همراه با خلط سبز رنگ , سرد رد , تنگی نفس , گیجی , خواب آلودگی , گشادی قلب , تشنج و کما خواهد گردید.

 عوارض جانبی :

 عوارض جانبی از ساعات اولیه بعد از استنشاق فسفین نمایان می گردد طبق مطالعات انجام شده در ۹۲ درصد مصرف کنندگان آلومینیوم فسفید , ۶۶ مورد مرگ (۷۲% ) مشاهده گردید که ۶۰ نفر در ساعات اولیه بعد از مصرف این ماده فوت شده اند .

 عوارض مزمن عبارتند از از آنمی , برونشیت , اختلالات گوارشی ,  نارسایی ریه ,عدم تعادل در تکلم و حرکت.

عوارض قلبی عروقی:

 تا کی کاردی ، افت فشار خون , عدم فعالیت ماهیچه قلب , نارسایی احتمالی قلب ، اختلالات هدایتی در قلب ، دیس ریتمی , تپش قلب و شوک که از عوارض کشنده ناشی از مصرف فسفین می باشد .

مطالعات انجام شده در ۴۱۸ نفر مصرف کننده فسفید الومینیوم نشان داد که ۲/۳۸ % آنها دچار دیس ریتمی گشته اند ( سال ۱۹۹۱ میلادی ).

 در تحقیق دیگری بیان شد که  ۵۴% از موارد بررسی شده دچار تپش قلب گردیده اند.

 کاهش فشار خون در ۳۵% موارد مسمومیت با الومینیوم فسفید مشاهده شده است .

عوارض ریوی :

 تحریک غشاء موکوسی دهان , گلو , مجاری تنفسی که باعث تنگی نفس , تنفس ضعیف و سطحی , سرفه و در نهایت ادم ریه می شود.

 علائم تنگی نفس شامل سرفه در اثر خلط سبز رنگ که ۱/۲ درصد از مسمومین دچار این عارضه گشته اند .

 آسیب ریوی حاد : آسیب ریه با استنشاق گاز فسفین ایجاد می گردد که با ادم ریه همراه است که ۸% از مسمومین دچار این عارضه گشته اند .

 تمام افراد متوفی در اثر مسمومیت با گاز فسفین دچار ادم ریه شده اند .

 عوارض گوارشی : تهوع , استفراغ , درد معده , اسهال

تهوع : تهوع و استفراغ بعد از مصرف خوراکی فسفید آلومینیوم ایجاد می شود . تمام افراد که این ماده را مصرف کرده اند دچار عارضه فوق شده اند .

درد معده : ۶۰ % از مسمومین با این سم دچار درد معده شده اند .

اسهال : در ۶۰ % موارد مشاهده شده است . 

عوارض نورولوژیک : گیجی , سر درد و خستگی , خواب آلودگی ـ دلشوره و اضطراب و تشنج و کما و مرگ.

عوارض کبدی: یرقان , زردی و آسیب کبدی بسیار قابل توجه است.  خوردن مقادیر زیاد سم فسفین یا فسفید آلومینیوم باعث ایجاد یرقان و افزایش سطح سرمی ترانس آمیلاز می گردد . ۳۰ % افرادی که با فسفید آلومینیویم مسموم شده اند دچار یرقان گردیده و ۲۰% از ‌‌آنها دچارافزایش غلظت سرمی ترانس آمیناز می گردند ۸% از مسمومین افزایش بیلی روبین داشته اند .

 عوارض کلیوی :

 A ) فعالیت غیر نرمال کلیه و دفع پروتئین : با آسیب کلیه , دفع پروتئین ایجاد می گردد .

 B ) نارسایی حاد کلیه :۴۰ % از مسمومین دچار نارسایی حاد کلیه شده اند .

 اسیدوز :

    اسیدوز متابولیک و تنفسی : ۳۲ % از مسمومین دچار اسیدوز متابولیک شده و همین امر باعث کاهش ثانویه فشار خون می گردد .

 عوارض خونی: از عوارض نادر می باشد که شامل همولیزومت هموگلوبینمیا می باشد .

 A : همولیز : مسمومین بالا ۲۸ سال بعد از ۲۴ ساعت دچار استفراغ شدید درد و گوارشی اسیدوزمتابولیک , کاهش ثانویه فشار خون می گردد . که حاکی از همولیز است علائم همولیز عبارتند از : یرقان , افزایش سطح سرمی بیلی روبین , کم خونی , افزایش هموگلوبین خون و هموسید ری در ادرار

 B : مت هموگلوبینمیا : با مصرف ۶ گرم آلومینیوم فسفید ایجاد شده علائم , استفراغ شدید و غیر قابل کنترل , درد معده , کاهش فشار خون , خواب آلودگی , همولیز , دیرسیون بافت قطب که ۲۴ ساعت بعد از مسمومیت ایجاد شده , ۱۷ % دچار عارضه فوق گشته اند ( بعنوان فاکتوری جهت تشخیص با فسفین می توان در نظر گرفت ) .

 عوارض پوستی : تعریق , زردی , سیانوز , پوست

 A ) تعریق ۸۲ % مسمومین دچار تعریق مفرط می گردد .

 B ) : سیانوز ۳۷% دچار عارضه فوق می گردد .

 سایر عوارض:

 کاهش قند خون: قند خون بشدت پایین آمده ۳۰واحد   بعد از ۱۱ روز در بیمار مشاهده شده است .

 کاهش پتاسیم : ۳۶% مسمومین دچار هیپوکالمی شده اند .

 کاهش یا افزایش منیریم : کاهش منیزیم گاهاً ایجاد شده اما در ۸۵ % از مسمومین افزایش مسمومین دیده شده است .

 کارسینوژنیسیتی : در انسان باعث افزایش تورمورها لنفوم می گردد .

 درمان:

 بعد از مشاهده اولین علائم که شامل تهوع : استفراغ , درد شکم, تنگی نفس می باشد مسموم را به هوای ‌آزاد برده و در صورت هوشیار بودن و مصرف خوراکی ، با ایجاد تهوع سعی در خارج کردن ماده سمی می نمائیم و بعد از آن شستن معده بیمار با ۲ الی ۴ لیتر آب , تجویز زغال فعال توصیه می شود.

  در مورد افرادی که دچار تنگی نفس شده اند باید اکسیژن رسانی صورت گیرد . در صورت مشاهده تا کی کاردی تزریق منیریم سولفات وریدی به مسموم ,مصرف  mg 20 داروی Trimetazidin    ( باعث افزایش اکسیژن رسانی به بافت قلب می گردد ) ۲ بار در روز باعث کاهش دیس ریتمی قلب می گردد. سایر درمانها بسته به علائم مشاهده شده در مسموم صورت می گیرد.

 بهبودی و زنده ماندن بیمار برای ۴ روز به درمان به موقع بیمار بر می گردد . با این وجود زندن ماندن بیمار و سلامت او وابسته به میزان ‌آسیب کلیه و کبد می باشد که در اصل وابسته به میزان سم مصرف شده است .

 تست آزمایشگاهی :

 متاسفانه در ساعات اولیه امکان تشخیص سریع سم در بدن وجود ندارد و صرفاً با مشاهده ی علائم می توان میزان مسمومیت را تخمین زد . بعد از ۲۴ ساعت با اندازه گیری مت هموگلوبین , مسمومیت با فسفید آلومینیوم تائید می گردد .