مشخصه سینوزیت مزمن، باقی بودن علائم سینوزیت مانند احساس فشارودرد صورت ، سردرد ، گرفتگی بینی و ترشحات غیرطبیعی بینی یا پشت حلق است که بیشتر از 8 تا 12 هفته باقی باشد. اصطلاح سینوزیت مزمن وقتی به کار می‌رود که‌تغییرات غیر قابل برگشت در مخاط سینوس‌ها رخ داده‌باشد.
علائم بالینی: انسداد معمولا همراه با ترشحات بینی و پشت حلق‌است. این ترشحات غیر طبیعی شایعترین و اغلب تنهاشکایت بیماران را تشکیل میدهد. ممکن است پولیپ‌های بینی مشاهده شوند. در بیشتر موارد، نارسایی شدید در عملکرد مژک‌ها، تخلیه و تبادل‌هوایی سینوس وجود دارد. ممکن است قوه بویایی‌کاهش یابد. بیمارانی با سینوزیت مزمن، بیشتر ازاحساس پری و سنگینی در سر و صورت خود شکایت‌دارند تا احساس سردرد واقعی. اگر بیماری که تشخیص‌سینوزیت مزمن برای وی مطرح شده است، دچار دردشدید و مداوم شود، باید به احتمال ایجاد عوارض یا وجود نئوپلاسم نیز مشکوک شد. تخلیه ترشحات پشت بینی به درون گلو و حنجره می تواند سبب سرفه، بوی بد دهان، گلودردخفیف و احساس وجود توده در گلو میشود. تاثیر ترشحات بهمراه تنفس دهانی ناشی از انسداد بینی، موجب آثار التهابی درحنجره وگرفتگی وخشونت صدا میشود. به طور معمول بیماران احتیاج به‌سرفه کردن و تخلیه گلوی‌شان دارند. سستی و بیحالی به طور شایع وجود دارد. در کودکان باقی بودن علائم بیش از 12 هفته به عنوان یک معیار تشخیصی است. سرفه مزمن، تحریک پذیری و بیقراری ممکن است تابلویی از سینوزیت مزمن کودکان باشد.
تشخیص سینوزیت مزمن
وجود چرک در مئاتوس میانی یا حفره بینی در نبودبیماری حاد تنفسی، قویادال بر وجود عفونت درسینوس‌های پارانازال است. معاینه سینوس‌ها با استفاده ازاندوسکوپی تشخیصی بینی و سینوس ودر صورت لزوم سی‌تی‌اسکن سینوس‌ها تکمیل میشود. معمولا قبل از انجام سی‌تی‌اسکن درمان‌دارویی کامل جهت حذف تغییرات گذرای مخاطی لازم‌است. در تشخیص افتراقی باید رینیت های آلرژیک و غیرآلرژیک، انحراف سپتوم و سایر ناهنجاری های ساختمانی داخل بینی مانند کونکا بولوزا ( هوادار شدن شاخک میانی بینی که موجب تنگ شدن مسیر درناژ سینوس ها می شود) مد نظر باشد.
اندوسکوپی تشخیصی بینی و سینوس روشی دقیق وساده جهت معاینه ناحیه گذرگاهی سینوس‌ها یااستیومئاتال کمپلکس ـ محل درناژ اکثر سینوس‌ها ـ است .
درمان سینوزیت مزمن
درمان ابتدایی سینوزیت مزمن شامل استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها و رفع عوامل مستعد کننده است. درمان باشناسایی سینوس درگیر ـ از طریق رادیوگرافی ـ و از بین‌بردن عوامل ایجاد کننده ـ باکتری یا آلرژن ـ یا شرایط نامساعد محیطی (آلودگی هوای محیط، سیگار و...) صورت‌می‌پذیرد. ممکن است سینوزیت توسط عوامل موضعی (پولیپ‌های بینی، جسم خارجی، تیغه منحرف بینی وتومور بینی)، عوامل مجاورتی (بیماری‌های مربوط به دندان) یا عوامل سیستمیک (نقص ایمنی، فیبروزسیستیک، سندرم مژه غیر متحرک) ایجاد شود.
بسیاری از موارد سینوزیت مزمن نیازمند درمان‌جراحی است. درمانهای جراحی برای سینوزیت مزمن به دو دسته تقسیم میشود.
دسته اول روش‌هایی است که باهدف ریشه‌کردن عفونت و برداشتن مخاط پاتولوژیک وتغییرات غیر قابل برگشت از داخل سینوس انجام می‌گیرد. این جراحی‌ها که امروزه بیشتر آنها منسوخ شده اند شامل کالدول‌لوک (برداشتن دیواره قدامی‌سینوس با برش از زیر لب)، اتموئیدکتومی‌خارجی (برای پاک‌سازی سلولهای اتموئید) واستئوپلاستیک فلپ (باز کردن دیواره قدامی سینوس‌فرونتال، خارج کردن تمام مخاط سینوس و پر کرن‌سینوس با چربی شکم) است.
دسته دوم روش‌هایی است که هدف‌شان بازگرداندن عملکرد طبیعی‌سینوس یعنی تهویه و درناژ، بدون خارج کردن کامل تمام مخاط است. از این رو آنها را روشهای جراحی‌عملکردی سینوس می‌نامند. در این روش‌ها اغلب ازاندوسکوپ جهت دستیابی به نقاط کلیدی انسداد به‌ویژه در ناحیه استیومئاتال کمپلکس استفاده میشود و با پاک‌سازی سینوس اتموئید که نقش مهمی در انسداد گذرگاه‌های سینوسی دارد، عملکرد سینوسهای وابسته‌یعنی ماگزیلاری و فرونتال به حالت طبیعی بر می‌گردد.
سینوزیت‌های قارچی
این دسته از سینوزیت‌ها در بسیاری از موارد به اشتباه تحت درمان آنتی‌بیوتیکی طولانی مدت قرار می‌گیرند وبهبودی پیدا نمی‌کنند.
آسپرژیلوس شایعترین عامل قارچی است که در ایجادسینوزیت نقش دارد. بر حسب تظاهرات بالینی و وضعیت‌ایمنی بیمار، سینوزیت‌های قارچی به دو دسته کلی مهاجم و غیر مهاجم تقسیم میشوند. درعفونت‌های قارچی مهاجم در آزمایش آسیب‌شناسی قارچ در بافت مخاطی دیده میشود. در انواع غیر مهاجم قارچ فقط در ترشحات داخل سینوس وجود دارد و در مخاط دیده نمی‌شود. علایم بیماری در انواع غیر مهاجم شبیه سینوزیت مزمن است. مایستوما شکل شایع سینوزیت قارچی غیرمهاجم است که معمولا با علائم غیر اختصاصی درد موضعی، ترشحات پشت حلق و گرفتگی بینی تظاهر می کند. در سی‌تی‌اسکن معمولا نواحی با دانسیته بالا شبیه کلسیفیکاسیون محدود به یک سینوس ماگزیلاری دیده می شود.
این توده قارچی فرد را مستعد به عفونت های باکتریال حاد و مکرر سینوس می کند. تخلیه کامل محتویات قارچی، ترجیحا به روش جراحی اندوسکوپیک، تنها اقدام درمانی لازم است. رینوسینوزیت ائوزینوفیلیک قارچی(EFRS) شکل بالینی دیگرسیوزیت قارچی غیر مهاجم است که در آن واکنش های ایمونولوژیک نسبت به تجمع قارچ ها در داخل سینوس ها منجر به آزاد شدن مدیاتورهای التهابی ائوزینوفیل ها می شود. تخریب بافت مخاطی، ایجاد پولیپ و تجمع موکوس غلیظ، پیامد این واکنش های التهابی است. این بیماری معمولا دوطرفه و بهمراه پولیپ های منتشر ومتسع کننده سینوس ها است. در سی تی اسکن نواحی کاملا هتروژن بهمراه اتساع سینوس ها دیده می شود.
درمان تخلیه تمام پولیپ ها و ترشحات موکوسی حاوی قارچ، ترجیحا به روش جراحی اندوسکوپیک است. استروییدهای سیستمیک و موضعی برای فرونشاندن واکنش های ایمنی نسبت به قارچ ها و پیشگیری از عود تجویز می شود. یک نوع مهاجم که بیشتر در افراد دیابتی و افراد با ضعف سیستم ایمنی دیده میشود، موکورمایکوزیس نام دارد.
این قارچ مهاجم به علت ترمبوز ومسدود کردن عروق موجب نکروز و سیاه شدن مخاط داخل‌بینی میشود، به سرعت به طرف داخل جمجمه و کاسه‌چشم گسترش می‌یابد و باعث فلج اعصاب مغزی و درنهایت مرگ می‌گردد. درمان سینوزیت‌قارچی مهاجم دبریدمان جراحی بهمراه داروهای ضدقارچ مانند آمفوتریسین است.
سینوزیت قارچی مهاجم
عفونت، خاصیت تهاجمی داشته و معمولا از میان سدهای آناتومیک استخوانی به درون ساختمانهای مجاور از قبیل اوربیت، حفره اینفرا تمپورال ، حفره کرانیال قدامییا ناحیه پره ماگزیلا حمله میکند. وقتی که تهاجم به درون سینوس اسفنوئید روی میدهد عواقب آن بویژه به دلیل انتشار عفونت به داخل سینوس کاورنو یا عصب اپتیک ، خطرناک و ناگوار است. شایع ترین پاتوژنهای قارچی که از این بیماری جدا شده اند شامل قارچهای دسته dematiaceous شامل bipolaris و آسپرژیلوس می باشند.
درمان شامل دبردمان کامل جراحی و در صورت امکان به دنبال آن شیمی درمانی سیستمیک ضد قارچ میباشند. درمان طبی اولیه معمولا شامل تزریقداخل وریدی آمفوتریسین B است؛ اگرچه درمان دراز مدت با ایتراکونازول خوراکی هم رواج بیشتری یافته است.
دو بیماری عمده وجود دارند که فرد را مستعد به این عفونت تخریب کننده میکنند، اولی دیابت قندی است و دومی نیز نوتروپنی میباشد.
سینوزیت به معنای التهاب مخاط سینوس است و در یک تقسیم بندی انواع چرکی حاد ، تحت حاد و مزمن ، سینوزیت آلرژیک و سینوزیت هیپرپلاستیک تقسیم می شود .
لفظ صحیح در مورد سینوزیت ، رینوسینوزیت Rhinosinusitis است. انواع سینوزیت بقرار ذیل است:
1- سینوزیت حاد ( دوره کمتر از 4 هفته )
2- سینوزیت تحت حاد ( دوره بیش از 4 هفته اما کمتر از سه ماه یا 12 هفته )
3- سینوزیت مزمن ( دوره بیش از 12 هفته )
سرماخوردگی در 3% بالغین و در 30 % اطفال منجر به سینوزیت میشود. دو عامل اصلی زمینه ساز سینوزیت عبارتند از: عفونت راه هوائی فوقانی و آلرژی
سینوزیت حاد:
منشا سینوزیت حاد میتواند ویرال یا باکتریال باشد. در سینوزیت ویرال عامل شایع رینوویروس است. در این بیماران بدنبال سرماخوردگی ، علائم سرفه و درناژ رخ داده ولی در عرض یک هفته علائم بهتر میشود اما تا چند هفته آثار مختصر علائم پایدار میماند. 30% این بیماران در نهایت دچار سینوزیت باکتریال میشوند.
عفونت های ویروسی
شایعترین علت عفونی التهاب بینی ، عفونت ویروسی است. ویروسهای متعددی میتوانند باعث عفونت شوند، اما شایعترین انواع ویروسی جدا شده شامل رینوویروسها، ویروس پاراآنفولانزا و ویروس آنفولانزا میباشند. ویروس سنیشیال تنفسی (RSV) و کروناویروس هم احتمالا نقش مهمی در ایجاد این عفونت ها دارند، ولی به زحمت از کشت ها ایزوله میشوند، این موضوع، تحقیق در مورد این ویروس ها را با مشکل مواجه می نماید.
ویروس آنفولانزا اغلب از آسپیراسیون در مبتلایان به سینوزیت حاد جدا میشود و به نظر می آید که باعث ایجاد یک عفونت تخریب کننده واضح در مخاط تنفسی شود.
در طی عفونتهای رینوویروسی تیپیک، علایم معمولا، از ناحیه نازوفارنکس در جهت قدامی به داخل بینی پیشرفت میکنند. علایم بطور واضح، در ظرف 4 تا 5 روز فروکش نموده ومعمولا قبل از یک هفته خاتمه میابند. دفع ویروس، بطور متوسط، تا 3 هفته طول میکشد.
سینوزیت حاد باکتریال
این حالت اغلب همراه یا متعاقب سرماخوردگی رخ می دهد و ممکن است پس از افت ناگهانی درجه حرارت محیط این نوع سینوزیت ایجاد شود . همچنین فکر است در حین شنا یا شیرجه آب آلوده وارد بینی شود و این عفونت ناگهانی رخ دهد . مسئول بیش از 50 درصد عفونتهای سینوس ماگزیلاری می باشند . عوامل باکتریال شایع سینوزیت حاد عبارتند از : استرپتوکوک بتاهمولیتیک 20 تا 40% ، هموفیلوس آنفولانزا 20 تا 35% ، موراکسلا 2 تا 10% اما استاف آرئوس، بیهوازی ها و گرم منفی ها شایع نیستند ( در سینوزیت مزمن بسیار شایع اند )استافیلوکوک آرئوس کوآگولار مثبت و کلبسیلا پنومونیه . تقریبا“ در 30 درصد از عفونتها ، باکتریهای بی هوازی وجود دارد که بسیاری از آنها منشاء دندانی دارند . غالبا“ از کشت اطلاعات اختصاصی بدست نمی آید ، زیرا ارگانیسم های متعددی در آن گزارش می شوند .
علل باکتریال سینوزیت در اطفال و بالغین یکسان است. استرپ پنومونیه و هموفیلوس آنفولانزا شایعترین ارگانیسم ها هستند. 50% استرپ ها به پنی سیلین مقاوم هستند. تشخیص سینوزیت حاد باکتریال از سرماخوردگی میتواند بسیار مشکل باشد. زیرا حتی در شرایط ترشحات کاملاً چرکی 7 روزه و نیز رادیوگرافی کاملاً غیر طبیعی ، فقط 60% سینوسهای ماگزیلاری به میزان زیاد باکتری دارند. 40% باقی مانده داری ویروس و سایر علل غیر عفونی هستند.
اولین علامت بیماری احساس پری بینی است. علایم در عرض 48 تا 72 ساعت افزایش می یابد و در نهایت حساسیت و درد موضعی شدیدی بر روی سینوس گرفتار پدید می آید . درد در سینوزیت ماگزیلاری بر روی گونه و دندانهای بالایی، در سینوزیت اتموئید در داخل و عمق چشم ، در سینوزیت فرونتال در بالای ابروها و در سینوزیت اسفنوئید در پشت و عمق چشم و گاهی در نواحی اکسی پیتال و ورتکس ، دندانها و گوش ها احساس می شود. بیماران معمولا“ درد سینوزیت ماگزیلاری را به یک دندان عفونی نسبت می دهند ( و برعکس ). ممکن است در سینوزیت اتمویید ، حرکت چشم با ناراحتی خفیفی همراه باشد . در سینوزیت فرونتال و ماگزیلاری در ابتدای صبح درد وجود ندارد . معمولا“ درد 1 تا 2 ساعت بعد از بیدار شدن ظاهر می شود و در عرض 3 تا 4 ساعت افزایش می یابد و در اواخر بعداز ظهر و عصر از شدت آن کاسته می شود . این حالت به ویژه در مورد سینوزیت فرونتال صادق است.
معیار تشخیصی این است که : اگر بیماری سرماخوردگی دارد و در طی دوره بیماری بجای بهتر شدن ، بدتر شود و علائم شدید همچنان پس ار 7 روز باقی بماند احتمال سینوزیت حاد بسیار زیاد است.
تنهای علامت بسیار شایع ترشحات چرکی است و درد دندان از ویژه ترین علائم است هرچند فقط در 10% بیماران دیده میشود.
درمان سینوزیت چرکی حاد
در صورت عدم درمان سینوزیت ، خودبخود بهبود میبابد اما بدلیل احتمال عوارض بالقوه کشنده ، معقولانه و کاملاً علمی است که درمان بلافصله از زمان تشخیص شروع شود. درمان عمدتاً آنتی بیوتیک و درمانهای حمایتی است. درمان اولیه تجربی است و نباید منتظر جواب کشت بود مگر اینکه بیمار به درمان جواب ندهد.
طبی ( نه جراحی ) است زیرا جراحی در محیط عفونی سینوس باعث استئومیلیت استخوان فک میشود. تنها استثنای این قانون انسداد دهانه سینوس و بدنبال آن ایجاد آمپیم است . در چنین حالتی درد ، غیر قابل تحمل می شود و ممکن است عفونت به خارج از سینوس گسترش یابد.
هدف از درمان تخفیف درد ، چروکیده نمودن مخاط بینی و کنترل عفونت است . اغلب کدئین ، یا سایر ضد دردهای نارکوتیک برای کنترل درد لازم می شوند . به کار بردن حرارت مرطوب ( نظیر قرار دادن دستمال گرم و مرطوب بر روی سینوس ) باعث بهبودی علامتی و کاهش التهاب می شود . بینی باید تا حد امکان باز نگه داشته شود . این عمل بوسیله قطره های بینی حاوی داروهای منقبض کننده عروق نظیر افدرین یا فنیل افرین انجام می شود ( این قطره ها بیش از 5 روز استفاده نشوند ) .
اگر چه در اکثر بیماران ، عفونت بدون مصرف آنتی بیوتیک بهبود می یابد ، اما درمان انتخابی سینوزیت حاد آنتی بیوتیک است . موثرترین آنتی بیوتیک ها عبارتند از : پنی سیلین ، آمپی سیلین ، آموکسی سیلین ، تری متوپریم رسولفامتوکسازول و سفاکلر .
در برخی از بیماران ، دهانه سینوس گرفتار مسدود می شود . سینوس فرونتال شایعترین مکان انسداد است ، اما سینوس ماگزیلاری نیز ممکن است دچار انسداد شود . در حضور عفونت شدید ، انسداد سینوس فرونتال ممکن است باعث انتشار عفونت ازطریق دیواره خلفی سینوس و ایجاد مننژیت ، آبسه اپی دورال و یا آبسه لوب فرونتال شود . اگر درد با تابلوی عمومی بیماری نامتناسب باشد و نیز اگر با درمانهای معمول چرک به داخل بینی تخلیه نشود ، ممکن است درناژ سینوس گرفتار به روش جراحی ضرورت یابد ، البته روشهای جراحی تنها در موارد نامعمول بیماری انجام می گیرد و بطور معمول طی مرحله حاد سینوزیت هرگونه عمل جراحی بر روی دیواره های سینوس کنترااندیکه است و ممکن است در صورت پونکسیون بی موقع سینوس، استئومیلیت ایجاد شود .
یک بار ابتلا به سینوزیت حاد ، الزاما“ بیمار را مستعد به ابتلا به سینوزیت مزمن نمی سازد ، اما اگر سینوزیت حاد بطور مناسب درمان نشود و یا توسط اختلال دیگری در فیزیولوژی بینی (نظیر آلرژی ) عارضه دار شود ، ممکن است سینوزیت مزمن رخ دهد .
dr . shahgholian
ماستوئیدیت
مننژیت
فلج عصب صورتی
لابیرنتیت
آبسه داخل مغزی
آمپیم ساب دورال
انسفالیت موضعی
آبسه اپی دورال
ترومبوز سینوس جانبی
و در کل شایع ترین عارضه اوتیت میانی ،کاهش شنوایی است
ماستوئیدیت
عبارت است از التهاب مخاط مفروش کننده سلولهای هوایی ماستوئید
شایع ترین میکروبهای دخیل در ماستوئیدیت حاد:
استرپتوکوکهای پیوژن
استرپتوکوک پنومونی
استافیلوکوک طلایی
تابلوی بالینی ماستوئیدیت حاد
بیمار ده تا چهارده روز بعد از یک اوتیت میانی حاد که بطور ناقص درمان شده مجدداً دچار تب ، درد پشت گوش، ترشح از گوش می شود.
ماستوئیدیت حاد به دو نوع ماستوئیدیت حاد با پریوستیت و استئیت حاد ماستوئید تقسیم می شود.
عوارض مغزی اوتیت میانی
مننژیت
فلج عصب صورتی
آبسه های خارج سخت شامه ای
آمپیم ساب دورال
آبسه های اتوژنیک
ترومبوفلبیت سینوس جانبی
مننژیت
برای تشخیص باید دو کار انجام داد
تجویز آنتی بیوتیک وسیع الطیف
تیمپانوسنتزومیر نگوتومی
فلج عصب صورتی
فلج عصب در موارد AOM:
دو تا سه روز پس از شروع بیماری ایجاد می شود
عامل آن همان باکتری عامل AOM است
در صورتی که متعاقب اوتیت میانی مزمن باشد شدیداً احتمال کلستئاتوما را مطرح می کند.
درمان
فلج عصب صورتی متعاقب AOM:
میرنگوتومی و آنتی بیوتیک داخل وریدی برحسب عامل بیماریزا و پس از بهبودی
علائم آنتی بیوتیک خوراکی
فلج عصب صورتی متعاقب COM:
آنتی بیوتیک وریدی و جراح
آبسه های خارج سخت شامه ای:
ناشی از خوردگی استخوان مجاور سخت شامه و تجمع چرک بین سخت شامه و استخوان تمپورال مجاور ایجاد می شود.
آمپیم ساب دورال:
تجمع چرک بین سخت شامه و غشای ساب آراکنوئید
آبسه های اتوژنیک مغز:
یک ماه پس از اوتیت میانی حاد و یا متعاقب تشدید ناگهانی علائم نوع مزمن
ترمبوفلبیت سینوس جانبی:
علت
به دنبال ماستوئیدیت و نفوذ عفونت به ورید مجاور
dr . mirzaali