تعداد اندکی از بیماران مبتلا به گریوز دچار علائم چشمی مشخصی به نام افتالموپاتی گریوز یا بیماری چشمی تیروئیدی می گردند مبتلایان علاوه بر علائم هیپرتیروئیدی ممکن است دچار ادم جلوی تیبیا و به ندرک کلابینگ انگشتان دست شوند.
افتالموپاتی ممکن است قبل از دیگر علائم تیروتوکسیکوز ایجاد شود و حتی در بیمارانی رخ دهد که هرگز دچار هیپرتیروئیدی نمی گردند.
این بیماری در اثر درمان با ید رادیواکتیو ( به ویژه اگر بیمار سیگاری باشد ) تشدید می گردد.
علائم بالینی : بیماران ممکن است با علائم غیر اختصاصی نظیر خشکی چشم ، ناراحتی و یا برآمدگی چشم مراجعه نمایند. Mourits فعالیت بیماری افتالموپاتی گریوز را به شکل جدول تقسیم بندی نموده است.
رتراکسیون پلک : رتراکسیون پلک به خصوص اگر با اگزوفتالمی همراه باشد پاتوگنومونیک بیماری تیروئید است رتراکسیون پلک می تواند یکطرفه یا دو طرفه و در پلک فوقانی یا تحتانی باشد این حالت اغلب با میوپاتی محدود کننده همراه است که رکتوس تحتانی را درگیر می کند و باعث اختلال در بالا رفتن چشم می شود.
پاتوژنز رتراکسیون پلک متفاوت است و می تواند شامل تحریک بیش از حد سمپاتیک و انفیلتراسیون التهابی مستقیم عضله بالابرنده باشد. بیشترین عضله خارجی چشم که در بیمار گریوز چشمی دچار میوپاتی محدود کننده می شود عضله رکتوس تحتانی است.
اگزوفتالمی : شدت اگزوفتالمی می تواند بسیار متغیر باشد اندازه گیری با اگزوفتالمومتر هرتل یا کران ( hertel or krahn ) از خفیف ( کمتر از 24 میلی متر ) تا شدید ( 28 میلی متر یا بیشتر ) متغیر است . معمولا نامتقارن است. می تواند یکطرفه باشد.
افتالموپلژی : شایع ترین یافته، محدودیت دربالا بردن چشم است که عمدتا به خاطر گیر افتادن عضلات رکتوس تحتانی رخ میدهد . با اندازه گیری فشار داخل چشم حین بالا بردن چشم ، گیر افتادگی عضلات مشخص می گردد ( فشار داخل چشم بالا می رود) اغلب یک محدودیت خفیف در حرکات چشمی در همه جهات وجود دارد . بیمار از دو بینی شکایت دارد . این حالت به درمان با استروئید جواب می دهد در صورت عدم بهبود بعد از 6 تا 12 ماه جراحی عضلات انجام می شود.
تغییرات شبکیه و عصب اپتیک : فشار وارده از طرف محتویات اربیت بر کره چشم ممکن است موجب افزایش فشار داخل چشم و پیدایش خطوط ( استریا ) بر شبکیه و کوروئید شود . ممکن است نوروپاتی اپتیک مرتبط با گریوز در اثر تحت فشار قرار گرفتن یا ایسکمی عصب اپتیک در محل عبور آن از اربیت ( به ویژه در آپکس اربیت ) روی دهد.
تغییرات قرنیه : در بعضی بیماران ، ممکن است یک کراتوکنژنکتیویت در ناحیه فوقانی لیمبوس دیده شود که اختصاصی بیماری تیروئیدی نیست.
پاتوژنز : بیماری گریوز ، عضلات خارج چشمی ، چربی اربیت ، غدد اشکی و بافت همبندی بینا بینی اربیت را تحت تاثیر قرار می دهد . افتالموپاتی
درد
دردناک ، احساس خرد کننده در پشت یا روی کره چشم
احساس درد در زمان نگاه به طرف بالا ، اطراف و یا پایین
قرمزی
قرمزی پلک ها
قرمزی ملتحمه به شکل منتشر
تورم
کموزیس (ادم ملتحمه)
تورم کارونکل ها
ادم پلک ها
افزایش پروپتوز به مقدار 2 میلی متر یا بیشتر در یک پریود زمانی 1 تا 3 ماهه
اختلال در عملکرد
کاهش حدت بینایی در یک یات عداد بیشتری از خطوط چارت اسنلن در مدت 1 تا 3 ماه
کاهش حرکات چشم در تمام جهات به مقدار 5 درجه یا بیشتر در طی 1 تا 3 ماه
این سیستم بر اساس نشانه های التهابی طراحی شده است درد (dolor) قرمزی (rubor) تورم (tumor) و اختلال عملکرد به ازا هر یک از نشانه ها یک امتیاز در نظر گرفته می شود مجموع این امتیازات نشاندهنده میزان فعالیت بیماری می باشد.
گریوز یک بیماری اتوایمیون است ؛ معمولا مبتلایان به گریوز دارای آنتی بادی های تیروئیدی در خون خود می باشند که نمونه آنها آنتی بادی ضد تیروگلوبولین ، آنتی بادی ضد میکرزوم تیروئید ( آنتی تیروپروکسیداز ) و ایمنوگلوبولین محرک تیروئید است.
درمان : درمان طبی شامل کنترل کافی هیپرتیروئیدی است . موارد شدید دچار کاهش دید ادم دیسک یا زخم قرنیه نیاز به درمان اورژانس با کورتیکواستروئید با دوز بالا دارند ( پردنیزولون 100 میلی گرم ) در برخی موارد مقاوم پلاسماز به همراه داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی ( ازاتیوپرین ) به کار برده می شود . استفاده از رادیوتراپی اربیت برای اجتناب از جراحی مفید است یا می تواند همراه با دکمپرسیون جراحی در موارد خاص به کار گرفته شود.
دکتر فرجی
هموپتزی عبارت است از خلط حاوی رگهای خونی و یا
خون واضح که از دستگاه تنفس دفع شود
هنگامی که در مدت 24ساعت بیش از 100میلی لیتر تا بیش از 600میلی لیتر خون همراه
خلط دفع شود به آن هموپتیزی شدید یا
massive hemoptysis گفته میشود.
massive hemoptysis
عارضه تهدید کننده زندگی میباشد. هموپتزی با پر کردن راههای هوایی بیمار ممکن است
باعث خفگی شود.
Etiology
ابتدا باید مشخص کنیم که خون خارج شده از دستگاه تنفس است یا از دستگاه گوارش!؟
(خون ناشی از دستگاه گوارش تیره بوده و PHآن اسیدی است.)
در حالی که خون دفع شده از دستگاه تنفس
روشن بوده و PH آن قلیایی است.
شریانهای برونشی که از آئورت یا شریانهای بین
دنده ی جدا میشوند منشا خونریزی در
برونشیت,برونشکتازی و تومرهای اندوبرونکیال میباشند.
شایع ترین محل خونریزیری ، راههای هوایی یا درخت تراکئوبرونکیال میباشد.
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC
منبع غیر از مجاری تنفسی تحتانی:
خونریزی نازوفارنکس
خونریزی گوارشی
منبع تراکوبرونشیال:
بدخیمی(کارسینوم برونکوژنیک،متاستازهای داخلی برونشی،کارسینویید برونشی و سارکوم
کاپوزی)
برونشیت(حاد – مزمن)
برونشکتازی
برونکولیتیاز
ترومای مجرای هوایی
اجسام خارجی
منبع خونریزی از پارانشیم ریه
a) آبسه ریه
b) پنومونی
c) TB
d) سندرم گودپاسچر
e) گرانولوماتوز وگنر
f) هموسیدوز ایدیوپاتیک ریوی
g) پنومونیت لوپوسی
h) کوفتگی ریه به علت تروما
i) (توده قارچی)mycetoma
منبع بیماریهای عروقی اولیه ریه:
آمبولی ریه(PTE)
مالفورماسیونهای شریانی-وریدی
افزایش فشار وریدی ریه(CHF-MS)
پاره شدن شریان ریوی ثانویه به کاتتریزاسیون
علل متفرقه/نادر:
نکته ی بسیار مهم:
شایعترین علل هموپتزی به هر مقدار برونشیت و
کارسینوم برونکوژنیک میباشد
ولی شایعترین علل هموپتزی شدید سل وبرونشکتازی
هستند.
در بیش از 30%بیماران علتی برای هموپتزی یافت نگردیده است که به آن هموپتزی ایدوپاتیک یا کروپتوژنیک گفته میشود
Evaluation
(سابقه و شرح حال)
شرح حال:
برونشیت
پنومونی
آبسه ریه
برونشکتازی آمبولی ریه
سابقه بیماری های قبلی:
بیماری کلیوی(سندرم گودپاسچر-گرانولوماتوز وگنر)
بدخیمی ها
AIDS
SMOKE
تماس با آزبستوز
بیماری های خونریزی دهنده و داروهای ضد انعقاد
PHYSICAL EXAM:
مالش پلور یا فریکش راب(آمبولی ریه)
کراکل های منتشر یا موضعی(خونریزی پارانشیم)
انسداد مجاری هوایی(برونشیت مزمن)
رونکای واضح با یا بدون ویز یا کراکل(برونشکتازی)
ارزیابی های تشخیصی
C.X.R
CBC
BUN/CR
U/A
آزمونهای انعقادی
رنگ آمیزی گرم واسید فاست خلط و
کشت خلط
برونکوسکوپی فیبرواپتیک
RIGID BRONHUSCOPY
در بیماران مشکوک به برونشکتازی ،انجام Ctscanو high Resolution scan انتخابی میباشد.
Treatment:
سرعت خونریزی وتاثیرآن بر تبادلات گازی میزان فوریت درمان را مشخص میکند.
• حفظ تبادلات گازی
• جلوکیری از ورود خون به نواحی سالم ریه
• جلوگیری از خفگی بیمار
• استراحت ومهار نسبی سرفه ممکن است به توقف خونریزی کمک نمایید
اگر منشا خونریزی مشخص و محدود به یک ریه
باشد،ریه ی که خونریزی میکند باید در سطح پایینتری نسبت به ریه سالم قرار گیرد تا
خون به ریه غیر بیمار نرود.
در بیمارانی که با وجود قرار گرفتن در وضعیت درست ،خطر ورود خون به ریه سمت مقابل
وجود دارد باید از لوله داخل تراشه دو حفره ی برونش اصلی راست را از
چپ جدا نمود
و راه دیگر استفاده از کاتتر بالون دار است.
در خونریزی های شدید ،لوله گذاری تراشه و تهویه
مکانیکی ممکن است لازم باشد.
ضایعات داخل برونش توسط مداخله مستقیم برونکوسکوپی شامل سوزاندن ولیزر کردن درمان
میشود.
خونریزی کم:
زمانی که خونریزی تنها به صورت رگه های خونی بوده
ویا مقدار خون خالص کم بوده وتبادلات گازی سالم باقی مانده باشد تشخیص علت هموپتزی
بیشترین اهمیت را دارد
در صورتی که خونریزی با وجود درمان زمینه ی یا گذشت زمان متوقف نشد
،هموپتزی از شریانهای براکیال توسط آمبولیزه کردن آنژیوگرافیک شریان برونشیال
درمان میگردد
این درمان تنها باید در بیماران مبتلا به شدیدترین وخطرناکترین میزان هموپتزی
انجام گردد زیرا احتمال آمبولیزه کردن و
به دنبال آن پاراپلژی وجود دارد
ودر انتهای طیف درمان
رزکسیون جراحی شیوه انتخابی در موارد ارژانس هموپتیزی شدید
و یا درمان انتخابی و نهایی بیماری موضعی ریه که سبب خونریزی مکرر میشود میباشد.
نویسنده : دکتر گازرانی
کاسه چشم
دیواره‌هاى داخلى دو کاسه چشم موازى هستند ولى چون دیواره داخلى و خارجى هر کاسه چشم با هم زاویه ۴۵ درجه تشکیل مى‌دهند، دیوراه‌هاى خارجى دو کاسه چشم با هم زاویه ۹۰ درجه مى‌سازند.
در بالغین کره چشم فقط یک پنجم فضاى ۳۰ میلى‌مترى کاسه چشم را پر کرده است.
کاسه چشم در قدام توسط سپتوم اربیتال از پلک‌ها جدا مى‌شود.
کاسه چشم در بالا و پائین به‌ترتیب با سینوس فرونتال و سینوس ماگزیلارى و در داخل با سینوس‌هاى اتموئید و اسفنوئید مرتبط است.
عفونت‌هاى سینوس‌هاى اتموئید و اسفنوئید از طریق دیواره نازک داخلى کاسه چشم (لامینا پاپیراسه) مى‌توانند به کاسه چشم منتقل شوند.
سقف کاسه چشم را در جلو استخوان فرونتال و در عقب بال کوچک اسفنوئید مى‌سازد.
دیواره خارجى کاسه چشم را در جلو استخوان زیگوماتیک (محکم‌ترین قسمت کاسه چشم) و در عقب بال بزرگ اسفنوئید مى‌سازد.
قسمت اعظم کف کاسه چشم را استخوان ماگزیلا شایعترین محل شکستگى (Blow Out) و بخش کوچکى از قسمت خلفى کف کاسه چشم را استخوان کام مى‌سازد.
دیواره داخلى کاسه چشم را از جلو به عقب استخوان‌هاى لاکریمال، اتموئید و اسفنوئید مى‌سازند.
کیسه اشکى در قدام دیواره داخلى کاسه چشم درون ناودان اشکى قرار مى‌گیرد.
مدخل تمام اعصاب و عروق چشم و منشاء همه عضلات خارجى چشم (به‌جز مایل تحتانی) از آپکس کاسه چشم مى‌باشد.
ورید چشم فوقانى و اعصاب لاکریمال، فرونتال، تروکلئار از بخش خارجى شیار کاسه چشمى فوقانى خارج حلقهٔ زین؛ Zinn) )
شاخه‌هاى فوقانى و تحتانى زوج III، زوج VI واعصاب نازوسیلیارى از بخش داخلى شیار کاسه چشمى فوقانى (داخل حلقه زین) عبور مى‌کنند.
عصب اپتیک و شریان افتالمیک از کانال اپتیک و سپس از داخل حلقه زین وارد کاسه چشم مى‌شوند
کره چشم
کره‌اى است، تقریباً به قطر قدامى خلفى ۲/۲۴ میلى‌متر که داخل کاسه چشم قرار دارد.
ملتحمه (Conjunctiva)
مخاط پوشاننده خلف پلک‌ها (ملتحمه پالپبرال) و قدام صلبیه (ملتحمه بولبار) را ملتحمه مى‌گویند که در لبه پلک به پوست و در لیمبوس به اپى‌تلیوم قرنیه متصل مى‌شود.
این دو جزء ملتحمه در بین خود فورنیکس‌هاى فوقانى و تحتانى ملتحمه را مى‌سازند.
بافت پوششى ملتحمه از سلول‌هاى مطبق استوانه‌اى تشکیل شده است که در نزدیکى لیمبوس، روى کارونکل و لبه پلک‌ها مطبق سنگ‌فرشى مى‌شود.
در بین سلول‌هاى سطحى سلول‌هاى گابلت (جامى‌شکل) مترشحه موکوس اشک قرار دارند
. لایه سطحى استروماى ملتحمه (لایهٔ آدنوئید یا غددی) ساختمان‌هاى لنفاوى شبیه فولیکول ولى بدون مراکز زایگر دارد.
به‌علت اینکه این عناصر در ۳-۲ ماه اول زندگى وجود ندارند کنژونکتیویت انکلوزیونى نوزادان بیشتر پاپیلارى است تا فولیکولار.
خونگیرى ملتحمه از شریان‌هاى سیلیارى قدامى و پلکى است و سیستم لنفاوى آن به رگ‌هاى لنفاوى پلک‌ها مى‌پیوندد.
عصب‌گیرى آن ازشاخه افتالمیک زوج V مى‌باشد.
کپسول تنون (Tenon's C) فاشیاى کره چشم
پرده لیفى است که کره چشم را از لیمبوس تا عصب بینائى در بر مى‌گیرد
اسکلرا و اپى‌اسکلرا
صلبیه بافت متراکم و سفیدى است که تقریباً به طور کامل از کلاژن تشکیل شده و در جلو توسط بافت تغذیه‌کننده اپى‌اسکلرا پوشیده شده است.
لایه قهوه‌اى‌رنگ سطح داخلى آن‌را لامینا فوسکا (Lamina Fusca) مى‌گویند که لایهٔ خارجى فضاى فوق مشیمى است
. در عقب باندهائى از صلبیه از بخش قدامى عصب بینائى مى‌گذرد که به آن تیغه غربالى (Lamina Cribrosa) مى‌گویند.
در محل اتصال عضلات رکتوس ضخامت آن کاهش مى‌یابد.
ساختمان اسکلرا مشابه قرنیه از الیاف فیبرو مى‌باشد ولى به‌علت آب بیشتر، نسبت به قرنیه کدرتر است.
ضخامت اسکلرا در محل اتصال عضلات رکتوس حدود 0.3 میلیمتر و در سایر نواحی ضخامت آن 0.6 میلیمتر می باشد.
عصب دهی توسط اعصاب مژگانی صورت می گیرد.
قرنیه
بافتى است شفاف در جلوى چشم که در محل لیمبوس به اسکلرا متصل مى‌شود.
قطر افقى آن 11.75میلى‌متر و قطر عمودى آن 10.6mm است
ضخامت متوسط قرنیه 550 میکرو متر میباشد
. قرنیه داراى ۵ لایه است که از جلو به عقب عبارتند از:
１ اپى‌تلیوم (۶-۵ لایه سلول در امتداد اپى‌تلیوم ملتحمه بولبار)؛
２ لایه بومن (Bowman L) (لایه‌اى شفاف بدون سلول)؛
３ استروما سازندهٔ ۹۰% ضخامت قرنیه
４ غشاء دسمه (Descemet's M) غشاء پایهٔ اندوتلیوم قرنیه
５ اندوتلیوم (بر خلاف اپى‌تلیوم فقط ۱ لایه سلول دارد).
６ اندوتلیوم که مسئول حفظ حالت بى‌آبى (دتورژسانس ) قرنیه است کاملاً به آسیب‌ها حساس است و سلول‌هاى آن با افزایش سن از دست مى‌روند.
７ ترمیم اندوتلیال محدود به بزرگ شدن و لغزش سلول‌هاى باقى‌مانده است و ظرفیت کمى براى تقسیم سلولى دارد.
８ نارسائى عملکرد اندوتلیوم باعث ادم قرنیه مى‌شود.
９ منابع تغذیه قرنیه عروق لیمبوس، زلالیه و اشک است.
１０ قسمت سطحى قرنیه بیشتر اکسیژن خود را از اتمسفر مى‌گیرد.
１１ حس قرنیه از شاخه افتالمیک زوج V مى‌باشد.
１２ همگنى ساختمان، بى‌آب بودن، بى‌رگ بودن
[و بدون میلین بودن اعصاب حسی] عوامل شفافیت قرنیه مى‌باشد.
یووه‌آ (Uvea)
لایه پرعروق تغذیه‌کننده چشم است. این لایه شامل عنبیه، جسم مژگانى و مشیمیه مى‌باشد و توسط صلبیه و قرنیه محافظت مى‌شود.
عنبیه
عنبیه (Iris) عضو پهنى است مماس بر سطح قدامى عدسى
که اتاق‌هاى قدامى و خلفى را از هم جدا مى‌کند
و توسط عضلات داخل خود، قطر مردمک را کم و زیاد مى‌سازد.
خون‌رسانى آن از حلقه اصلى عنبیه و عصب‌گیرى آن از اعصاب مژگانى مى‌باشد.
عمل عنبیه انقباض (پاراسمپاتیک زوج (III و( انبساط سمپاتیک) مردمک جهت تنظیم مقدار نور وارده به داخل چشم مى‌باشد.
مویرگ های عنبیه دارای اندوتلیومی فاقد منفذ هستند non fenestrate
جسم مژگانى (Ciliary Body)
جسم مژگانى (Ciliary Body) عضوى است با مقطع مثلثى که از یک ناحیه قدامى چین‌دار (Pars Plicata) و یک ناحیه خلفى مسطح (Pars Plana تشکیل شده است.
مویرگ‌هاى آن برخلاف عنبیه داراى منافذ هستند لذا فلورسئین وریدى از آنها نشت مى‌کند.
لایه بى‌رنگ داخلى اپى‌تلیوم سیلیارى ادامه لایه شبکیه عصبى و لایه رنگى خارجى آن ادامه لایه شبکیه عصبى و لایه رنگى خارجى آن ادامه لایه پیگمانته شبکیه است.
زوائد مژگانى (پارس پلیکا) مسئول ترشح زلالیه است.
جسم مژگانى حاوى عضلات طولى (تغییردهنده اندازهٔ سوراخ‌هاى شبکیه ترابکولار)
عضلات حلقوى (عمل تطابق) و عضلات شعاعى است.
عروق و اعصاب جسم مژگانى مشابه عنبیه است
عدسى (Lens )
عدسى (Lens) عضوى است محدب‌الطرفین، بدون رگ و شفاف با قطر ۹mm و ضخامت ۴mm که مابین زلالیه و زجاجیه قرار دارد.
عدسى توسط زونول‌ها به شیارهاى بین زوائد مژگانى اتصال دارد.
کپسول عدسى کمى از جدار مویرگ نفوذپذیرتر است.
محل اتصال الیاف تیغه‌اى عدسى در جلوى عدسى به‌صورت Y
و در عقب به‌صورت Y وارونه به‌کمک اسلیت لامپ قابل مشاهده است
. عدسى حاوى ۶۵% آب، ۳۵% پروتئین (بیشترین درصد پروتئین در تمام بدن)،
پتاسیم )بیش از سایر بافت‌ها)، اسید آسکوربیک، گلوتاتیون اکسید و احیاء و ... مى‌باشد.
عدسی فاقد اعصاب حسی درد می باشد.
زلالیه
زلالیه مایعى است شفاف که از جسم مژگانى ترشح شده از مردمک عبور کرده، در زاویه اتاق قدامى توسط سیستم تخلیه خاص درناژ مى‌شود.
زاویه اتاق قدامى
محل اتصال محیط قرنیه و ریشه عنبیه را زاویه اتاق قدامى مى‌نامند.
اجزاء اصلى سازنده زاویه عبارتند از:
خط شوالب (Schwalbe's Line) (انتهاى اندوتلیوم قرنیه)،
شبکه ترابکولار (شبکه‌اى از صفحات سوراخ‌دار که از طریق منافذ آن زلالیه به کانال اشلم مى‌رسد)
خار صلبیه‌اى (Scleral Spur).
زلالیه وارد شده به کانال اشم توسط ۳۰ کانال جمع‌کننده و نهایتاً ۱۲ ورید زلالى به سیستم وریدى اپى‌اسکلرا وارد مى‌شود.
غلاف‌هاى عصب اپتیک
نرم شامه، عنکبوتیه، سخت‌شامه و فضاهاى بالقوه ساب آراکنوئید و ساب دورال همانند مغز در اطراف عصب اپتیک قرار دارند و آن‌را تا کره چشم دنبال مى‌کنند.
سخت شامه برخلاف نرم‌شامه فاقد عروق است و سمت داخل آن از اندوتلیوم پوشیده شده است.
شبکیه
شکبیه بافتى است عصبى که سطح داخلى دوسوم خلفى کره چشم را پوشانده است ودر جلو در حدود جسم مژگانى به‌صورت حاشیه مضرس (Ora Serrata) ختم مى‌شود.
. لایه شبکیه حسى با واسطه فضاى زیر شبکیه‌اى به لایه اپى‌تلیوم رنگى شبکیه رابطه دارد که این فضا محل بالقوه جداشدگى شبکیه مى‌باشد.
به‌علت اتصال محکم این دو لایه در دیسک اپتیک و حاشیه مضرس. جداشدگى شبیکه در این دو ناحیه محدود مى‌شود.
فضاى بالقوه فوق مشیمیه‌اى (بین صلبیه و مشیمیه) این محدودیت را نداشته
لذا جداشدگى مشیمیه تا خار صلبیه‌اى زاویه اتاق قدامى مى‌تواند ادامه یابد.
سطح داخلى شبکیه بر روى زجاجیه قرار دارد.
شبکیه از ۱۰ لایه تشکیل شده است که از داخل به خارج عبارتند از:
１ پرده محدودکننده (Limiting) داخلی
２ لایه فیبرهاى عصبى (آکسون سلول‌هاى گانگلیونى که به‌سمت عصب بینائى مى‌روند)؛
３ لایه سلول‌هاى گانگلیونی؛.
４ لایه مشبک )پلکسى ف.م) داخلى محل سیناپس سلول‌هاى گانگلیونى با سلول‌هاى دو قطبى و آماکرین؛
５ لایه هسته‌دار (نوکلئار) داخلى حاوى جسم سلولى سلول‌هاى دوقطبی، آماکرین و افقی؛
６ لایه مشبک خارجى که محل سیناپس سلول‌هاى دوقطبى و افقى با گیرنده‌هاى نورى مى‌باشد؛
７ لایه هسته‌دار خارجى حاوى هسته سلول‌هاى گیرنده نوری؛
８ پرده محدودکننده خارجی؛
９ لایه گیرنده‌هاى نورى مخروطى و استوانه‌ای
１０ اپى‌تلیوم رنگى شبکیه که غشاء بروک، غشاء پایهٔ این اپى‌تلیوم است.
ضخامت شبکیه از 0.1mm در حاشیه مضرس تا 0.56mm در قسمت خلفى متغیر است
. در قطب خلفى شبکیه ناحیه‌اى است به قطر ۳mm به رنگ زرد
(رنگدانه گزانتوفیل) به‌نام لکه زرد یا ماکولا که در آن لایه سلول‌هاى عقده‌اى
بیش از یک ردیف سلول ضخامت دارند.
در مرکز ماکولا به فاصلهٔ ۵/۳ میلى‌متر خارج از دیسک بینائى یک فرورفتگى به‌نام فووه‌آ وجود دارد که در افتالموسکوپى انعکاس خاص نورى دارد و در آنژیوگرافى فلورسئین بدون عروق است.
در این ناحیه لایه هسته‌دار خارجى نازک شده، بقیه لایه‌ها وجود ندارند و آکسون‌هاى سلول‌هاى گیرنده نورى (لایه الیاف هنله) مسیرى مایل دارند.
در مرکز فووه‌آ، نازک‌ترین ناحیهٔ شبکیه (0.25mm( به‌نام فووه ئولا (Foveola) قرار داد که فقط گیرنده نورى مخروطى دارد.
ماکولا، به‌علت در حداکثر بودن فضاى بالقوه خارج سلولى در بیمارى‌هاى با تجمع مواد خارج سلولی، مستعد درگیرى است.
ثلث خارجى ضخامت شبکیه از عروق مشیمیه (تا داخل لایه مشبک خارجی) و دو ثلث داخلى آن از شریان مرکزى شبکیه تغذیه مى‌شود.
فووه‌آ منحصراً از مشیمیه )کوریوکاپیلاریس) تغذیه مى‌شود لذا در جداشدگى شبکیه مستعد آسیب برگشت‌ناپذیر است.
عروق خونى شبکیه برخلاف مشیمیه منفذدار نیستند که سد خونى - شبکیه‌اى داخلى را مى‌سازند. سد خونى - شبکیه‌اى خارجى در سطح اپى‌تلیوم رنگى شبکیه قرار دارد.
زجاجیه (Vitreous)
زجاجیه (Vitreous) جسم ژله‌اى بدون رگ و شفاف مى‌باشد که سطح خارجى آن (غشاء هیالوئید) در تماس با کپسول خلفى عدسی، شبکیه و سر عصب بینائى قرار دارد.
با افزایش سن اتصال زجاجیه به همه این نواحى (به‌جز کپسول عدسى و سر عصب بینائی) حالت محکم خود را حفظ مى‌کند.
زجاجیه دو ثلث حجم و وزن کره چشم را تشکیل مى‌دهد و %۹۹ آن آب مى‌باشد. ۱% بقیه کلاژن و هیالورونات است.
سپتوم کاسه چشم
فاشیاى خلفى بخشى از عضله حلقوى پلک است که بین لبه کاسه چشم و تارسوس قرار دارد و مانند سدى کاسه چشم را از پلک جدا مى‌کند.
عروق و اعصاب اشکی، سوپرا و اینفراتروکلئار و آنگولار و نیز عضله بالابرنده پلک فوقانى از این سپتوم مى‌گذرند.
این سپتوم در پلک فوقانى با تارسوس و عضله بالابرنده پلک در پلک تحتانى با تارسوس آمیخته مى‌شود
عضلات خارجى چشم
عضلات خارجى چشم عبارتند از ۴ عضله (رکتوس) و دو عضله مایل.
عضلات مایل شامل هستند بر دو عضلهٔ مایل فوقانى و مایل تحتانى که مایل فوقانى بلندترین و نازک‌ترین عضله خارجى چشم است.
عضلات مایل فوقانى ورکتوس خارجى به ترتیب ازاعصاب تروکلئار زوج( IV وابدوسنس (زوج VI
وسایر عضلات از عصب اکولوموتور (زوج III )عصب مى‌گیرند.
خونگیرى عضلات خارج چشمى از شاخه‌هاى شریان افتالمیک مى‌باشد
ابرو
ابروها عبارتند از چین‌هاى پوستى ضخیم پوشیده شده از مو که در بین آنها یک ناحیه بدون مو وجود دارد به‌نام گلابلا.
پلک
پلک‌ها از چشم محافظت مى‌کنند و با حرکت خود فیلم اشکى را مى‌گسترانند.
پلک‌ها ۵ لایه بافتى دارند که از سطح به عمق عبارتند از:
１ پوست: پوستى است نازک با موى اندک و بدون چربى زیر جلدی.
２ عضله حلقوى چشم (Orbicularis Oculi): این عضله که از عصب فاشیال فرمان مى‌گیرد، مسئول بستن پلک‌ها است. و سه جزء پره‌تارسال (بخش داخل پلکى عضله)، پره‌سپتال (روى سپتوم کاسه چشم قرار دارد) و اربیتال (خارج پلک است) دارد.
３ . بافت آرئولار (حفره‌ای)
４ صفحات تارسال: بافت فیبروى متراکمى است که محافظ اصلى پلک‌ها مى‌باشد. این صفحات از داخل و خارج به‌کمک لیگامان‌هائى به کاسه چشم محکم مى‌شوند.
５ ملتحمه پلکی
کیاسماى بینائى
دو عصب بینائى با زاویه ۴۵ درجه به هم پیوسته، کیاسماى اپتیک را مى‌سازند که تقریباً در بالاى زین ترکى قرار دارد.
در کیاسما الیاف دید نازال دو چشم تقاطع مى‌کنند که این تقاطع در مورد الیاف ماکولا در ناحیه بالاتر و عقب‌تر کیاسما قرار دارد.
خونگیرى کیاسما از حلقه ویلیس است.
عصب اکولوموترو زوج (III)
این عصب مسئول حرکات تمام عضلات خارجى چشم (به‌جز رکتوس خارجى و مایل فوقانی) و پاراسمپاتیک چشم است.
عصب تریژمینال (زوج (V
عصب تریژمینال که شاخه افتالمیک آن پس از عبور از جدار سینوس کاورنو به سه شاخه
لاکریمال (مسئول حس غده اشکی)،
فرونتال (بزرگ‌ترین شاخه عصب افتالمیک که شاخه‌هاى آن یعنى سوپرااربیتال و سوپراتروکلئار مسئول حس ابروها و پیشانى است)
و نازوسیلیارى (مسئول حس قرنیه، عنبیه، جسم مژگانی، داخل ملتحمه و پلک‌ها و نوک بینی) تقسیم مى‌شود.
شاخه ماگزیلارى عصب اینفرااربیتال را مى‌سازد که مسئول حس پلک تحتانى و ناحیه‌اى از گونه مجاور آن مى‌باشد
عصب ابدوسنس (زوج (VI
عصب ابدوسنس این عصب که تنها عصبى است که از درون سینوس کاورنو عبور مى‌کند، در کاسه چشم به عضله رکتوس خارجى عصب مى‌دهد.
عصب تروکلئار (زوج IV)
عصب تروکلئار نازک ترین عصب کرانیال است ولى طولانى ترین مسیر داخل جمجمه اى را دارد و تنها عصبى است که از قسمت خلفى ساقه مغز منشاء مى‌گیرد
این عصب نیز از جدار سینوس کاورنو مى‌گذرد و در کاسه چشم به عضله مایل فوقانى مى رود
رتراکتورهاى پلک
رتراکتورهاى پلک مجموعه‌اى هستند از عضلات مخطط و صاف و عناصر فاشیائى که در پلک فوقانى کمپلکس بالابرنده و در پلک تحتانى فاشیاى کپسولى - پلکى (Capsulopalpebral F.) نام مى‌گیرند.
بخش عضلانی صاف رتراکتور های پلک از اعصاب سمپاتیک
بخش مخطط از زوج III
پتوز هم در هورنر و هم در فلج زوج 3 دیده میشود
دستگاه اشکى
غده اشکى دو جزء اربیتال (کاسه چشمی) و پالپیرال (پلکی) دارد
مجارى این غده اشکى تقریباً ۱۰ عدد مى‌باشند که دو غده را به فورنیکس ملتحمه وصل مى‌کند. برداشتن بخش پلکى غده به‌علت قطع تمام مجارى فوق باعث قطع ترشح کل غده مى‌شود.
غدد اشکى فرعى شامل هستند بر غدد کروز (Krause G.) و ولفرینگ (Wolfring G.) که در استروماى ملتحمه قرار دارند
خونگیرى غده اشکى از شریان اشکى (شاخه شریان افتالمیک) است.
عصب بینائى
عصب بینائى از حدود ۱ میلیون آکسون سلول‌هاى گانگلیونى شبکیه تشکیل شده است که آسیب آنها برگشت‌ناپذیر است.
عصب بینائى به فاصله ۱mm پائین و ۲mm داخل قطب خلفى کره چشم از چشم خارج مى‌شود (قطر ۵/۱( mm و به‌علت میلین‌دار شدن رشته‌هاى عصبى پس از خروج ازچشم قطر آن زیاد مى‌شود (۳mm)
هشتاد درصد رشته‌ها (رشته‌هاى بینائی) به جسم زانوئى خارجى LGBو از آنجا به کورتکس بینائى مى‌روند
۲۰% بقیه (رشته‌هاى مردمک) به ناحیه پره‌تکتال مى‌روند.
فیزیو لوژی
شبکیه پیچیده ترین بافت چشم است . برای دیدن چشم باید بعنوان یک وسیله بینایی ، بعنوان یک رسپتور پیچیده و بعنوان یک transducer مؤثر عمل کند .
سلولهای استوانه ای مخروطی در لایه نوتور سپتور قادر هستند که تحریک نوری را به ایمپالس عصبی تبدیل کنند که بوسیله لایه فیبر عصبی شبکیه به عصب اپتیک هدایت شده و در نهایت به کورتکس بینایی اکسی پتیال می رسد .
ماکولا مسئول بهترین تیزبینی و مسئول دید رنگی است ، و مخروطها بیشترین سلولهای فوتورسپتوری ان هستند .
در forea مرکزی ، تقریباً یک ازتباط یک به یک بین فوتور سپتور مخروطی ، سلول گانگلیونی آن رشته عصبی خارج شونده وجود دارد و این ارتباط حساس ترین دید را تضمین می کند .
در شبکیه محیطی ، تعداد زیادی از فوتوسپتورها به یک سلول گانگلیونی می پیوندند و سیستم فرستنده پیچیده تری لازم است نتیجه چنین ترکیبی این است که ماکولا بطور عمده باری دید مرکزی و رنگی استفاده می شود ( بینایی در نور photopisvision )
و در حالیکه باقی مانده شبکیه ، که بیشتر تجمعی از فونزرسپتورهای استوانه ای است ، بطور عمده برای دید محیطی و شبانه ( بینایی در تاریکی scotopic ) استفاده می شود .
فوتورسپتورهای مخروطی و استوانه ای در خارجی ترین لایه ی بدون رگ شبکیه حسی قرار گرفته اند و محل واکنش شیمیایی آغازگر روند بینایی هستند .
هر سلول فوتورسپتور استوانه ای محتوی ردوپسین ( rhodopsin ) است ، که یک رنگدانه بینایی حساس به نور می باشد و هنگامی که مولکولهای پروتئینی اپسن (opsin ) با 11- سیس رتینال ( 11- cis retinal ) ترکیب می شوند تشکیل می گردد .
هنگامی که یک فوتون توسط ردوپسین جذب شود ، فوراً 11- سین رتینال را به شکل تمام تراس ( transall ) خود ایزومریزه می کند .
نویسنده : دکتر قادری