اپیدمیولوژی اسهال

·      راه های انتقال اسهال

·      راههای انتقال عوامل عفونی ایجاد کننده اسهال معمولا از طریق مدفوعی- دهانی منتقل می‌گردد که شامل خوردن آب و غذای آلوده می‌باشد تعدادی از رفتارهای خاص انتقال پاتوژنهای روده‌ای را افزایش داده و در نتیجه خطر ابتلا به اسهال را افزایش می‌دهد که عبارتند از:

- خطر ابتلا به اسهال شدید در کودکانی که شیر مادر نمی‌خورند بیشتر است.

- استفاده از بطری شیر مصنوعی و پستانک

- نگهداری غذا در درجه حرارت اتاق : باعث تکثیر میکروبی می شود.

- استفاده از آب و غذای آلوده

- عدم شستشوی دستها پس از دفع مدفوع شیرخواران

فاکتورهای میزبان که حساسیت نسبت به اسهال راافزایش می دهد: 5   فاکتور
فاکتورهای زیادی درمیزبان درارتباط باافزایش بروز، شدت ویا حدت اسهال می باشدکه شامل:

ـ سوء تغذیه: شدت، حدت وخطرمرگ اسهال درکودکان باسوئ تغذیه افزایش می یابدبخصوص درآنهائیکه سوء تغذیة شدید دارند.

ـ سرخک: اسهال واسهال خونی درکودکان مبتلا به سرخک وآنهائیکه در4هفتة گذشته سرخک داشته اندشایعتروشدیدترمی باشد، که به علت کاهش سطح ایمنی ناشی ازسرخک می باشد.

ـ کمبودایمنی یاکاهش ایمنی: که می تواندموقتی (مثل) بعدازبرخی ازعفونتهای ویروسی (مثل سرخک) ویاطولانی مثل افرادمبتلابه AIDS. وقتی کاهش ایمنی شدیدباشداسهال می تواندبه علت پاترژنهای غیرمعمول ایجادشده ویامی تواند طولانی گردد.

ســــــــــــــــن:
اکثرحملات اسهال دردوسال اول زندگی اتفاق می افتد، بیشترین شیوع درگروه سنی 6تا11 ماه وقتی که غذای کمکی شروع می شودمی باشد. اکثرپاتوژنهای روده ای حداقل ایمنی نسبی را تحریک کرده وتوجیه گر کاهش شیوع بیماری درکودکان بزرگتروبالغین است.

فــــــــــــصل:
دربسیاری ازمناطق جغرافیایی به وضوح شیوع فصلی وجوددارد. درآب وهوای معتدل، اسهال میکروبی بیشتردرفصول گرم سال پیش می آید، درحالیکه اسهالهای ویروسی بخصوص اسهال ناشی ازروتاویروس حداکثرمیزان  خود رادرزمستان خواهدداشت.

مؤثرترین راه های پیشگیری از اسهال

1- تغذیه با شیرمادر

2-فعالیتهای اختصاصی بهداشت محیط

 1-کنترل بهداشت محیط و مراکز تهیه و فروش مواد غذایی و اماکن عمومی

2-بهداشت هوا

3-کنترل مراکز یونساز

4-کنترل بهداشت محیط بیمارستانها بخصوص برنامه تفکیک زباله عفونی

5-مبارزه با حشرات و جوندگان

6-کنترل و نظارت بر سموم و مواد شیمیایی

7-فعالیت آموزشی تبلیغاتی

8-انجام بهسازی محیط در شرایط اپیدمی بیماریهای عفونی روده‌ای و نظارت بر اجرا

3-  استفاده از توالت بهداشتی :          برخلاف باور عمومی ، مدفوع کودکان خردسال به مراتب آلوده تر از مدفوع بزرگسالان است . لذا حتی کودکان خردسال نیز باید از توالتهای بهداشتی استفاده کنند . اگر کودکان خارج از توالت اجابت مزاج نمایند باید بلافاصله مدفوعشان جمع آوری شده ، داخل توالت ریخته یا مدفون گردد .

4-استفاده از آب آشامیدنی سالم :        آب لوله کشی سالمترین آب آشامیدنی است . آب سایر منابع اغلب دارای میکروب است . حتی آب صاف و زلال نیز ممکن است حاوی میکروب باشد .

آب های معدنی

محتوای فلوراید بیشتر آب‌‌های بسته‌بندی شده در بطری پایین است، در حالی که ‌این ماده برای حفظ سلامت دندان‌‌ها و استخوان‌‌ها ضروری است و آب لوله کشی منبع مناسبی برای تامین آن است.
یخ بستن آب درون بطری موجب ایجاد ترکیبات سرطان‌زا می‌شود و نباید درجه خنک کردن بطری تا میزان یخ بستن آب آن کاهش پیدا کند.

       خانواده هایی که به آب لوله کشی سالم دسترسی ندارند نیز می توانند با اقدامات زیر از ابتلا به بیماریها بخصوص اسهال پیشگیری نمایند .

1 - محل مدفوع و فاضلاب

باید حدود ۱۵-۱۰ متر دورتر از منبع آب مصرفی برای پخت غذا ، آشامیدن ، حمام کردن و شستشو نگاهداشته شوند .

2-سطل ها، طناب ها و کوزه ها  برای جمع آوری آب استفاده می شود  باید پاکیزه نگه داشته شوند.              

3 - حیوانات را از منابع آب آشامیدنی دور نگهدارند .

در صورتی که آب لوله کشی وجود ندارد با جوشانیدن آب می توان از ابتلا به اسهال و سایر بیماریها پیشگیری کرد .

انواع اسهال در مطالعات اپیدمیولوژیک:

 1- اسهال حاد آبکی

 2- اسهال خونی

 3- اسهال پایدار:حدود 10% از دوره های حاد تبدیل به اسهال پایدار می‌شوند و 35% از اسهال ها به اسهال پایدار تبدیل می‌شوند

عوامل اسهال

عوامل انگلی

ژیاردیازیس‌

میزان‌ بروز در نقاط مختلف‌دنیا از ۵ تا ۵۰ درصد متفاوت‌است‌. عقیده‌ بر این‌ بود که‌انسان‌ تنها مخزن‌ ژیاردیالامبلیا می‌باشد، ولی‌ امروزه‌عقیده‌ بر این‌ است‌ که‌ ژیاردیا،سگ‌ و سگ‌ آبی‌ را نیز مبتلامی‌سازد.  

آمیبیازیس‌

میزان‌ بروز عفونتهای‌ آمیبی‌ درسراسر جهان‌ از ۵ درصد تا ۸۱درصد تغییر می‌کند. تخمین‌زده‌ می‌شود که‌ ۱۰ درصدجمعیت‌ در سرتاسر جهان‌ به‌آنتامباهیستولیتیکا آلوده‌هستند.

شیگلوز

هر دو جنس‌ به‌طور مساوی‌ مبتلا می‌شوند.

شایع‌ترین‌ سن‌ برای‌ بیماری‌دومین‌ و سومین‌ سال‌ زندگی‌است‌. عفونت‌ به‌ دلایل‌ نامعلوم‌در ۶ ماه‌ اول‌ نادر است‌.شیرمادر که‌ در مناطق‌ آندمیک‌حاوی‌ آنتی‌ بادیهایی‌ بر ضدآنتی‌ژنهای‌ بیماری‌زای‌ این‌ارگانیسم‌ است‌، ممکن‌ است‌ درتوجیه‌ این‌ شیوع‌ سنی‌ کمک‌کننده‌ باشد. آب‌ و غذای‌ آلوده‌ وانتقال‌ شخص‌ به‌ شخص‌در اکثر نقاط جهان‌ مکانیسم‌اصلی‌ انتقال عفونت‌ است‌.

عوامل باکتریایی:

وبا

وبا نوعی اسهال آبکی کشنده ای است. عوارض وبا در نتیجه زهرابه ای که به وسیله عامل بیماریزای آن ترشح می شود ایجاد می گردد .

تاریخچه

وبا یکی از بیماریهای با همه گیریهای  بزرگ برای نوع بشر می باشد . قدرت آن در مبتلا کردن ناگهانی تعداد زیادی از مردم در جوامع که بدون درمان می تواند  در عرض چند ساعت موجب نابود شدن انسان گردد بیماری را بصورت یک تهدید  بین المللی در آورده است.

از زمان های بسیار قدیم تا به حال وبا همیشه در دلتای رودخانه های گنگ و برهما پوترا در هند و پاکستان وجود داشته است ، در سال1817  از سرزمین اصلی خود انتشار یافته و در قرن 19 و اوایل قرن 20 بصورت همه گیری شدید، کشورهای بسیاری را آلوده کرد.

کمتر از 5% علل اسهالهای حاد را تشکیل می دهد.

بیش از 90% موارد بیماری خفیف بوده و تشخیص بالینی آن از سایراسهالهای حاد مشکل است.

مخزن اصلی وبا آبهای سطحی آلوده به مدفوع است.

بیشتر در  نقاط گرم و مرطوب پیدا می شود.

در مردان بیشتر از زنان است.

در مناطق آندمیک میزان بروز در کودکان بیشتر از بالغین است .

عفونت ویروسی :

آدنوویروسها (ADENOVIRUSES)

آدنوویروسها در تمام دنیا پراکنده اند و انسان مخزن اصلی آنهاست . انتقال بیماری از راه تماس نزدیک و طولانی صورت میگیرد . در طی دوره حاد عفونت و یک تا سه هفته بعد ازآن ویروس در ترشحات تنفسی یا چشمی یا هر دو وجود دارد  . مدفوع عده زیادی از افراد آلوده نیز حاوی ویروس است که میتواند منشاء آلودگی باشد .

بیماریهای ناشی از این ویروسها در تمام سنین اتفاق میافتد اما در بین کودکان شایعتر و بیش از 50 درصد آنها بدون نشانه بالینی هستند .

 روتاویروس ها (ROTAVIRUSES)

گاستروآنتریت روتاویروسی دارای دو خصوصیت شیوع فصلی و انتشار در گروه سنی خاص میباشد .

در مناطق معتدله حداکثر شیوع بیماری در ماههای زمستان است و گزارشات رابطه این نوع اسهالها را با هوای سرد و خشک تایید می کند . بنظر تجمع انسانها در مکانهای بسته و رطوبت کم چنین محیط هایی سبب انتقال ویروس از طریق مجاری تنفسی میگردد .

قسمت اعظم موارد عفونتهای روتاویروس با نشانه های بالینی در بچه هایی که سن آنها کمتر از پنج سال است مشاهده میشود  

اسهال در کودکان

اسهال بین کودکان متداول است و تخمین زده شده که 82 میلیون کودک 0 تا 5 ساله مبتلا به اسهال هستند و اسهال ها از نظر شدت به هم متفاوت هستند. بیشترین شیوع اسهال در بین کودکان در نیجریه گزارش شده است که در هر 10 کودک 4 نفر در یک بازه 2 هفته ای به اسهال مبتلا هستند.

  بیشتر انواع اسهال در کودکان کوتاه مدت است،توسط یک ویروس ایجادمی شود، و خودبخود خوب می شود.

علل اسهال

  اسهال در کودکان و شیرخواران علل متفاوتی دارد؛شامل بیماری،عفونت،حساسیت غذایی،آنتی بیوتیکها و مصرف زیاد میوه یا آب میوه. برخی انواع اسهال ممکن است با تغییر رژیم غذایی بهبود یابد.

توصیه ها

1-شستن دست ها : بچه ها عادت دست خود را به سمت دهان می برند.

2- زمانی استراحت دادن به دستگاه گوارش درمان  معمول بود،ولی امروزه اعتقاد بر این است که تداوم تغذیه، اسهالی را ایجاد می کند که راحتتر درمان می شود.بیشتر کودکان  قادر هستند با افزایش دریافت غذای مصرفی ،مواد مغذی دفعی از راه اسهال را جبران کنند.

3-بستنی یخی یا ژله منابع خوبی از مایعات هستند،بویژه اگر کودک استفراغ می کند . بخصوص اگر معده با یک عفونت تحریک شده باشد مهم است.

  4-برای بیشتر کودکان ،نوشیدن مایعات اضافی کافیست،ولی گاهی لازم است مایعات  داخل وریدی تجویز شود.مایعات تجویزی داخل وریدی سریعتر کم آبی را تصحیح می کنند.

البته باید توجه داشت مصرف آب به تنهایی درست نیست و باید به همراه سایر مواد لازم برای حفظ حالت پایدار بدن مصرف شود برای همین از ors استفاده می شود.

در جهان بیماری اسهال حاد بین کودکان کوچکتر از 5 سال یک عامل اصلی مرگ و میر باقی مانده . یک کمیته ی پیشرفته از سازمان جهانی بهداشت اخیراً تخمین زده که اسهال سبب 19% از 11 میلیون مرگ ایجاد شده در کودکان است و بعد از آن عفونتهای ریوی با 18% در رده ی دوم قرار دارند  و این دو به عنوان علل اصلی مرگ در کودکان هستند.

عفونت های شدید اسهالی در بچه ها،در کشور های در حال توسعه به طور متناوب اتفاق می افتد که علت آن :

 1- کمبود سلامت محیطی

2- کمبود بهداشت فردی

3-تامین نامناسب آب

4- فقر

این درست نیست که فقط بگوییم این مشکل در کشورهای در حال توسعه وجود دارد. اسهال در کشورهای توسعه یافته نیز 1 تا 3 بار در هر کودک در هر سال است و هزینه های سنگین اقتصادی به دنبال دارد و عوامل ایجاد اسهال در کشورهای توسعه یافته و صنعتی عبارتند از:

1-استفاده از مراکز مراقبت روزانه

2- فقدان تغذیه با شیر مادر

3-برخورد با آب و غذای آلوده

4- ارتباط با افراد مبتلا

پس نتیجه میگیریم که این بیماری محدود به مرزها نمی شود  و پیشگیری در کشورهای در حال توسعه نه تنها به نفع آنهاست بلکه موجب بهبود وضعیت در کشورهای صنعتی  و توسعه یافته نیز میشود.

 

اپیدمیولوژی

آدنوویروسها در تمام دنیا پراکنده اند و انسان مخزن اصلی آنهاست . گرچه عده زیادی از حیوانات نیز بآنها آلوده اند ولی این انواع آدنوویروس از نظر سروتیپ متفاوتند و عفونت متقاطع بین انسان و حیوان صورت نمیگیرد .

انتقال بیماری از راه تماس نزدیک و طولانی صورت میگیرد . در طی دوره حاد عفونت و یک تا سه هفته بعد ازآن ویروس در ترشحات تنفسی یا چشمی یا هر دو وجود دارد  . مدفوع عده زیادی از افراد آلوده نیز حاوی ویروس است که میتواند منشاء آلودگی باشد . دفع ویروس از ادرار در مرحله حاد بیماری تنفسی نیز ملاحظه شده است .

بیماریهای ناشی از این ویروسها در تمام سنین اتفاق میافتد اما در بین کودکان شایعتر و بیش از 50 درصد آنها بدون نشانه بالینی هستند .

آدنوویروسها عامل حدود 10 درصد تمامی بیماریهای غیر باکتریائی مجاری تنفسی فوقانی در گروههای شهرنشین بوده اند . در بین مشمولین خدمت وظیفه که بصورت جمعی زندگی می کنند نسبت عفونت ناشی از آدنوویروس (تیپ های 3 ، 4 ، 7 ، 14 ، 21) حدود 50 درصد است . بررسیهای اپیدمیولوژیک نشان میدهد که تیپ های 1 ، 2 ، 5 از علل مهم عفونتهای مجاری فوقانی تنفسی در اطفال بوده و تیپ 7 آدنوویروس موجب پنومونی شدید در خردسالان میگردد . بعلاوه آدنوویروسهای متعددی در این گروه سنی با سیستیت هموراژیک همراه بوده اند .

استخرهای شنا وسیله موثری برای انتقال کونژونکتیویت ایجاد شده توسط آدنوویروس تیپ 3 بوده اند که بیشتر در تابستان مشاهده و آنرا کونژونکتیویت پسودومامبرانو (بیماری Greeley) نامیده اند . آدنوویروسهای تیپ 8 و 19 نیز از علل شایع کراتوکونژونکتیویت همه گیر شناخته شده اند .

اخیراً در یک مطالعه وسیع بیمارستانی این احتمال که آدنوویروس ها ممکنست یک علت مهم در سرطانهای انسانی باشند مورد بررسی قرار گرفت . یکصد و نود و هفت بیمار سرطانی و 192 فرد بعنوان کنترول از نظر آنتی بادی علیه آنتی ژنهای تومورال (anti-T) بررسی شدند که نسبت چنین آنتی بادیهائی در هر دو گروه یکسان بود .

غده آدرنال

 در قسمت فوقانی و داخلی کلیه ها قرار گرفته‌اند و یکی هرمی شکل است و دیگری مثلثی تر است و ابعاد 3*5*1 دارد و از یک بخش قشری و یک بخش مرکزی تشکیل شده است ، خود لایه قشری از 3 بخش تشکیل شده که به ترتیب از خارج به داخل شامل گرانولوزا ، فاسیکولاتا و رتیکولاریس است. گرانولوزا مینرالو‌ها را ترشح می‌کند که مهمترین آن الدسترون است. فاسیکولاتا، گلوکوکورتیکوییدها را ترشح می کند و لایه رتیکولاریس نیز هورمون‌های جنسی را ترشح می‌کند. بخش مرکزی نیز کاته کولامین‌ها را ترشح می‌کند شامل اپی نفرین و نور اپی نفرین.

خونرسانی آدرنال: 3 شاخه شریانی دارد 1- آدرنال فوقانی  که شاخه‌ای از شریان فرنیک است 2- شاخه آدرنال میانی که مستقیم از ائورت جدا می‌شود 3- آدرنال تحتانی که این شاخه، از شریان کلیوی جدا می‌شود.

از نظر وریدی: ادرنال سمت راست وریدش مستقیم به کاوا تحتانی می‌ریزد ولی سمت چپ خون وریدیش به ورید کلیوی می‌ریزد و در واقع هر آدرنال تنها یک ورید دارد. ورید ادرنال سمت راست کوتاه تر است ولی سمت چپ بلندتر و به ورید کلیوی می‌ریزد.

فئوکروموسیتوما:توموری است که از قسمت مرکزی آدرنال منشا می‌گیرد و نسبتاً نادر است و شیوعی برابر با 1.9% دارد و ارجحیت جنسی هم ندارد و سن شیوع  هم دهه چهار و پنج است و ممکن است در سندرم های

 دیده ‌شود. در سندرم وون هیپل لیندو نیز فئوکروموسیتوما وجود دارد. اینها مواردی هستند که B و Aَ  MEN2

فئوکروموسیتوما به صورت ارثی به وجود می‌آید.

این تومور ممکن است در نواحی خارج آدرنال هم دیده شوند که در اینصورت به آن پاراگانگلیوما گفته می‌شود. مثل گردن ،مدیاستن ،شکم و یا در نواحی که غدد سمپاتیک است دیده می شود .

در مواردی که فئوکروموسیتوما ارثی است می‌تواند متعدد و دو طرفه باشد.

علائم: یک تریاد کلاسیک دارد: که شامل تپش قلب ،تعریق و سردرد است. در کنار اینها می‌تواند علائم دیگری نیز داشته باشد که غیر اختصاصی هستند مثل تهوع، استفراغ،درد شکم و فلاشینگ. ثانویه به هایپرتانسیون در این افراد می‌تواند یکسری علائم ایجاد شود از جمله اختلالات قلبی و مغزی که می‌تواند سبب انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی شود.

هایپرتانسیون در معاینه بالینی کشف می‌شود که می‌تواند به انواع مختلفی وجود داشته باشد: می‌تواند دوره‌ای باشد یعنی مریض فشار خون نرمال دارد و پیک‌هایی از هایپر تانسیون داشته باشد یا اینکه ممکن است به صورت مداوم فشارش بالا باشد و یا اینکه فشار فرد بالا است و در این میان پیک‌هایی نیز رخ داده وفشار را بیشتر افزایش می‌دهد.

تشخیص: یکی این است که ادرار 24 ساعته را جمع اوری کنیم و میزان وانیل مندلیک اسید موجود در آن را اندازه‌گیری کنیم دوم اینکه کاته کولامین‌های ادرار را اندازه‌گیری کنیم .به طور کلی دقت اندازه‌گیری کاته‌کولامین‌های ادرار نسبت به وانیل مندلیک اسید بالاتر است.

وانیل مندلیک دراین موارد مثبت کاذب می‌شود : فرد کافیین مصرف کرده باشد و مصرف متیل دوپا

دقیق ترین تست تشخیصی برای فئوکروموسیتوما اندازه‌گیری متانفرین پلاسما است .

از تست‌های تشخیصی دیگری که استفاده می‌شود تست سرکوب کلونیدین است، کلونیدین ماده‌ای است که وقتی مریض مصرف می کند سطح کاته‌کولامین هایش پایین می‌آید در این تست 0.3 میلی گرم به فرد کلونیدین خوراکی می‌دهیم و بعد سطح کاته کولامین‌ها را اندازه می‌گیریم که باید کمتر از 500 پیکوگرم در میلی لیتر باشد در غیر اینصورت نشانه مشکل است.

 بدون ماده حاجب انجام می‌دهیم چون اگر ماده حاجب بدهیم می‌تواند موجب کریز CTروش‌های تصویربرداری:

 شکلی که MRI است. در MRIهایپرتانسیون شود. حالا اگر خانمی باشد که باردار است روش تشخیصی ما  

 بالاتر است و روش CT از MRIدیده می‌شود پاتوگونومونیک فئوکروموسیتوما است و به طور کلی حساسیت

 است ولی چون همه جا در دسترس نیست و هزینه بیشتری دارد کمتر استفاده می‌شود.MRIتشخیصی انتخابی،

 می‌بینیم.MRI  T2شکل پاتوگونومونیک فئوکروموسیتوما را در مقطع

 که در واقع یک نوع اسکن است. و نوعی پروتیین است که به وسیله سلول‌های  MIBGتست دیگری داریم به نام

 را با  ید رادیواکتیو نشان دار می‌کنیم و به مریض تجویز می‌کنیم MIBGادرنال غیرطبیعی جذب می‌شود. در واقع

 مشخص می‌شود ولی اگر آدرنال طبیعی باشد چیزی دیده hotاگر توده‌ای در آدرنال فرد باشد آن توده به صورت

نمی‌شود.

درمان: درمان هایپرتانسیون را انجام می‌دهیم در اینها اول الفا بلاکر می‌دهیم ،چه هایپرتانسیون داشته باشد یا مریضی باشد که می‌خواهد عمل شود.در  مریضی که می‌خواهد عمل شود یک تا 3 هفته قبل از عمل یک آلفا بلاکر مثل فنوکسی بنزامین که انتخابی است می‌دهیم دوزش را از 10 میلی گرم دو بار در روز شروع می‌کنیم و تا 300 الی 400 میلی گرم می‌توانیم مقدارش بالا ببریم تا زمانی که فشار مریض کنترل شود و اگر مریضی باشد که  می‌توانیم TDSاریتمی هم داشته باشد به فرد بتا بلاکر هم می‌دهیم مثل پروپرانولول به میزان 10 تا 40 میلی گرم

بدهیم منتها حتماً باید بتا بلاکر را بعد از الفا بلاکر بدهیم چون اگر بتا را بلوک کنیم والفا بلوک نباشد این افراد با یک بحران قلبی مواجه شده و دچار نارسایی قلبی می‌شوند.

کار دیگری که باید قبل از عمل انجام داد این است که باید مایع درمانی صورت بگیرد و حجم داخل عروقی به اندازه کافی بالا رود. چون زمانی که عمل می‌کنیم و فئوکروموسیتوم را خارج می‌کنیم در واقع منشا کاته کولامین را خارج می‌کنیم و مریض با کاهش کاته کولامین مواجه شده و تون عروقی‌اش پایین می‌افتد و اگر حجم داخل عروقی کافی نباشد افت فشار پیدا می‌کند.

Swan gaze کار دیگری که در افرادی که مشکل قلبی دارند قبل از عمل انجام می‌دهیم این است که یک کتتر

 بگذاریم و فشار وریدهای ریوی‌اش را حساب کنیم . از اعمال  دیگری که انجام می‌دهیم این است که برای              بگذاریم و کاتتر شریانی بگذاریم . CV lineمریض

در موقع عمل اگر مشکل فرد در یک ادرنال باشد آن ادرنال را برمی‌داریم منتها در حین عمل ممکن است فرد دچار هایپر تانسیون شود که داروهایی که بیشتر در حین عمل استفاده می‌شود برای هایپرتانسیون، نیتروپروساید ،نیتروگلیسیرین و فنتولامین است. اگر حین عمل فرد  اریتمی پیدا کند از داروی اسمولول استفاده می‌کنیم که کوتاه اثر و سریع الاثر است (در واقع یک نوع بتا بلاکر است).

برای بیهوشی این افراد بیشتر از گاز‌های ایزوفلوران و ان فلوران استفاده می‌شود که اینها کمترین اثر را روی سیستم قلبی عروقی دارند.

اگر فئوکروموسیتوما ارثی باشد بیشتر متعدد و دوطرفه است که اگر ضایعه در هر دو آدرنال باشد گاهی لازم می‌شود هر دو آدرنال را برداریم اما معمولاً در دو طرفه ها کاری که می کنیم این است که به صورت ساب توتال برداشته و بخشی از کورتکس را باقی می‌گذاریم تا فرد بعد از عمل دچارسندرم آدیسون نشود . یا کار دیگری که انجام می‌دهیم این است که آدرنال را کلاً بر می‌داریم و قسمت‌هایی از آن را ترنس پلنت می‌کنیم و در نواحی دیگر می‌کاریم، ولی معمولاً این ها خوب عمل نمی‌کنند و در نهایت فرد علائم سندرم آدیسون را پیدا می‌کند.

جراحی فئوکروموسیتوم بهتر است باز باشد هرچند که می‌توان لاپاراسکوپی نیز انجام داد به این علت که در خیلی از موارد حین عمل می بینیم که آدرنال سمت مقابل هم درگیر است. در لاپارسکوپی وضعیتی که به بیمار برای ادرنالکتومی می‌دهیم لترال است و فقط به یک غده دسترسی داریم.

 برشی که می‌دهیم مشابه برش کوخر است که در کوله سیستکتومی هم استفاده می‌شود ولی به طور کلی عمل به صورت رتروپریتوآن است . انواع برش های دیگر هم وجود دارد مثل برش خط وسط،برش زیر لبه دنده‌ای سمت راست یا می‌توان از پشت رفت و رتروپریتوان عمل کرد و در واقع از طریق همان برشی که نفرکتومی انجام می‌شود آدرنالکتومی نیز انجام دهیم. ولی هر کدام اندیکاسیون خاصی برای استفاده دارند و بستگی به این دارد که  غده آدرنال سایزش چقدر باشد یا توده‌ای که دارد چی باشه، چون ممکن است کنسر باشد مثل کنسر ادرنوکورتیکال و یا فئوکروموسیتوم بدخیم باشد و هر کدام اندیکاسیون جراحی متفاوتی دارد برای مثال برای توده بدخیم هیچگاه نمی‌توانیم از رتروپریتوان برویم و حتماً باید برش خط وسط باشد و کل شکم را بگردیم و اگر متاستازی دارد یا مشکلی در سایر نقاط شکم است آن را ببینم.

بهترین برش در مورد توموری که خوش‌خیم است برش زیر لبه دنده‌ای است.

فئوکروموسیتوما می‌تواند بدخیم باشد که در 19 تا 29 درصد موارد اینها بدخیمند که خوش خیمی و بدخیمی را نمی‌توان با آزمایش بافت شناسی تعیین کرد، چون شواهدی که به نفع بدخیمی است ممکن است در نوع خوش خیم هم دیده شود ولی چیزی که به ما در تشخیص کمک می‌کند متاستاز یا تهاجم به بافت‌های اطراف است.

 موفق و شاد باشید

آزمایشی که جهان را شوک‌زده کرد: روی تیره طبیعت آدمی

تا به حال از خودتان پرسیده‌اید که علت رخ دادن این همه فجایع، نسل‌کشی‌ها و جنگ‌ها چیست؟ مگر ممکن است که این فجایع بدون همکاری میلیون‌ها نفر از مردم یک جامعه به وقوع بیپوندند؟ مگر می‌شود جنایات نازی‌ها را در جنگ جهانی دوم تنها به هیتلر و سران نازی نسبت داد؟ آیا ممکن است که فقط صدام را عامل این هم بدبختی و کشتارهایی دانست که در دوران زمامداری او در خاورمیانه رخ دادند و نپرسید که نقش مردم عراق دراین میان چه بود؟ چه می‌شود که افراد عادی جامعه آمریکا در ویتنام و ابوغریب به هیولا تبدیل می‌شوند؟ چنین سؤالی دغدغه فیلسوف‌ها و نویسندگان و صاحب‌نظران زیادی بوده است. آنها هم از خود پرسیده‌اند که چه می‌شود که یک جامعه از خود بی‌خود می‌شود و تحت شرایطی با اطاعت بی‌چون و چرا، کارها و اعمالی بر خلاف اخلاقیات خود انجام می‌دهد. شاید هیچ جامعه‌ای به اندازه جامعه آلمان در سال‌ها و دهه‌های پس از پایان جنگ جهانی دوم به دنبال یافتن پاسخی برای این سؤال نبوده است. نویسندگان و روشنفکرانی مثل هاینریش بل، گونتر گراس و اووه تیم در آثار خود بارها به این مسئله اشاره کرده‌اند و خواسته‌اند با روایت داستان آنچه بر آلمانی‌ها در دوره تسلط نازی‌ها رفت، تفسیر خود را از قضیه بیان کنند. اما این فقط فیلسوف‌ها و نویسندگان نیستند که درگیر یافتن پاسخ برای این معمای لاینحل شده‌اند، روانشناسان شاید صلاحیت‌دارترین دانشمندان برای بررسی این موضوع باشند. در این پستی، آزمایشی را شرح خواهم داد که در دهه ۶۰ میلادی توسط استنلی میلگرم -روانشناس اجتماعی مشهور- انجام شد و موسوم به آزمایش میلگرم است. آزمایش میلگرم Milgram experiment آزمایش میلگرم، یک آزمایش روانشاسی اجتماعی است که توسط استنلی میلگرم انجام شد. این آزمایش برای این طراحی شده بود که میل شرکت‌کنندگان در آزمایش را به اطاعت از قدرت و انجام اعمالی بر خلاف تمایلات و اخلاقیاتشان را بسنجد. نتایج این آزمایش، نخستین بار سال ۱۹۶۳، در یک مجله روانشانسی چاپ شد  و بعدا با جزئیات بیشتر در سال ۱۹۷۷ در کتابی با عنوان «اطاعت از صاحبان قدرت از منظر آزمایشی» Obedience to Authority: An Experimental View به چاپ رسید. این آزمایش در جولای سال ۱۹۶۱، ‌درست سه ماه بعد از شروع دادگاه آیشمن -جنایتکار نازی- به انجام رسید. میلگرم می‌خواست به این سؤال بغرنج آن سال‌ها پاسخ بدهد: آیا آیشمن و میلیون‌ها آلمانی دیگر تنها از دستورات پیروی می‌کردند یا می‌توانیم آنها را همدست بدانیم؟ چگونه یک شهروند عادی تنها با اطاعت از دستورات مافوقش به موجودی متفاوت تبدیل می‌شود؟ نحوه انجام آزمایش: به کسانی که داوطلب آزمایش میلگرم می‌شدند، گفته می‌شد که هدف از آزمایش، تحقیق در مود حافظه و یادگیری در شرایط متفاوت است و به آنها چیزی در مورد هدف واقعی آزمایش گفته نمی‌شد. هر شخص داوطلب به اتاقی برده می‌شد که در آن فردی حضور داشت که خود را دانشمند محقق طرح جا می‌زد، در اتاق دیگری که با یک دیوار حائل از آنها جدا می‌شد، شخص دیگری بود (یادگیرنده) که تظاهر می‌شد، شخصی است که آزمایش‌های مربوط به یادگیری بر روی او در حال انجام است. نحوه انجام تست به این صورت بود که سوژه اصلی آزمایش باید یک سری کلمات جفتی را از روی کاغذ می‌خواند، ‌مثلا: دیوار-پرنده، قرمز-دیروز، دانش-آب. سپس سوژه آزمایش باید حافظه یادگیرنده را با گفتن کلمه نخست هر جفت کلمه تست می‌کرد و از یادگیرنده می‌خواست که از بین ۴ گزینه، جفت صحیح را انتخاب کند. مثلا بعد از شنیدن کلمه دانش، باید می‌گفت: آب. در صورتی که یادگیرنده پاسخ نادرست می‌داد، سوژه آزمایش موظف بود که با فشار دادن یک دکمه به یادگیرنده شوک الکتریکی وارد کند و اگر اشتباه یادگیرنده تکرار می‌شد، سوژه می‌بایست ۱۵ ولت بر شدت شوک می‌افزود و این کار را ادامه می‌داد! البته در این آزمایش واقعا خبری از شوک نبود! از قبل صداهای ناله‌ای متناسب با هر درجه شوک، روی نوار ضبط شده بود و همزمان با هر شوکی که معلم می‌داد، صدایی متناسب با درجه شوک پخش می‌شد. برای دراماتیک کردن این آزمایش به سوژه قبل از آغاز آزمایش گفته می‌شد که یادگیرنده ناراحتی قلبی دارد! در ضمن وقتی درجه شوک خیلی زیاد می‌شد، کسی که نقش یادگیرنده را بازی می‌کرد باید به دیوار حائل بین اتاق سوژه و خودش باید می‌کوبید و در صورتی که افزایش درجه شوک ادامه می‌یافت، برای تظاهر به ناراحتی شدید فرد یادگیرنده، همه صداها قطع می‌شد! پیداست که بسیاری از شرکت‌کنندگان وقتی درجه شوک بالا می‌رفت، نگران می‌شدند. بعضی‌ها وقتی شوک به ۱۳۵ ولت می‌رسید، کار را متوقف می‌کردند و در مورد هدف آزمایش سؤال می‌پرسیدند اما وقتی به آنها گفته می‌شد که مسئولیتی متوجه آنها نخواهد شد، بیشتر آنها به کارشان ادامه می‌دادند! تعداد کمی هم وقتی صدای ناله‌های یادگیرنده‌ها را می‌شنیدند، خنده عصبی می‌کردند و علایم تنش از خود بروز می‌دادند. اگر سوژه‌ها می‌خواستند دست از کار بکشند به آنها نظیر این جملات گفته می‌شد: لطفا ادامه بدهید - آزمایش به عدم توقف شما نیاز داد - شما انتخاب دیگری ندارید و باید ادامه بدهید - کاملا ضروری است که ادامه بدهید. با این همه چنانچه با همه این تاکیدات، باز هم سوژه‌ها سعی در توقف کار داشتند، آزمایش متوقف می‌شد. در غیر این صورت تا رسیدن ولتاژ به ۴۵۰ ولت آزمایش ادامه داده می‌شد. نتایج آزمایش میلگرم: قبل از انجام آزمایش، میلگرم هم از دانشجویان سال بالایی ییل و هم از همکارانش نظرسنجی کرد و از آنها خواست که پیشبینی کنند، چند درصد افراد مورد آزمایش، به درجه شوک‌های بالا و خطرناک می‌رسند، اکثریت افرادی که نظرشان خواسته شد، معتقد بودند که افراد بسیار کمی حاضر می‌شوند، شوک‌های با درجه بالا بدهند. شاید شما هم اگر بار اول شرح چنین آزمایشی را می‌شنیدید، نظر مشابهی می‌داشتید. اما در کمال تعجب ۲۶ نفر از ۴۰ نفر فرد مورد آزمایش یعنی ۶۵ درصد سوژه‌ها، به شوک‌های بالای ۴۵۰ ولتی رسیدند! تنها یک شرکت‌کننده قبل از رسیدن درجه شوک به ۳۰۰ ولت آزمایش را متوقف کرد. البته عده زیادی کار به صورت موقت متوقف کردند و حتی صحبت از برگرداندن مبلغی کردند که برای شرکت در آزمایش به آنها داده شده بود، اما عملا بیشتر آنها به کار خود ادامه دادند. شاید تصور کنید که یک آزمایش چیزی را ثابت نمی‌کند، اما بعدها میلگرم این آزمایش را در جاهای دیگری با اندک تفاوت‌هایی انجام داد و به نتایج مشابهی رسید. یک متاآنالیز که توسط یک دانشمند همکار میلگرم، انجام شد نشان داد که درصد افرادی که به شوک‌های درجه بالا رسیدند، تقریبا ثابت و در حد ۶۱ تا ۶۶ درصد است. نکته جانبی جالب دیگر در این سری آزمایشات این بود که هیچ یک از شرکت‌کنندگان، حتی آنهایی که آزمایش را ترک کردند، اصرار یا پیشنهادی بر موقوف شدن خود آزمایش مطرح نکردند و به علاوه هیچ یک اتاقشان را برای کنترل کردن سلامتی یاگیرنده ترک نکردند! نتایج این آزمایش بحث و جدل‌های بسیاری را باعث شد، یک روزنامه نوشت که آزمایش میلگرم نشان داد که چه خطراتی در کمین روی سیاه طبیعت انسان است. انتقاد به آزمایش میلگرم: بعدها انتقادات اخلاقی به این آزمایش میلگرم وارد آمد، منتقدان اعتقاد داشتند که این آزمایش سوژه‌ها را تحت استرس زیاد قرار می‌دهد، ولی نظرسنجی بعدی از شرکت‌کننده‌ها نشان داد که اکثریت آنها از اینکه چنین آزمایشی رویشان انجام شده، خشنود هستند. حتی ۶ سال بعد در اوج جنگ ویتنام یکی از شرکت‌کننده‌ها در این آزمایش در نامه‌ای به میلگرم نوشت که این آزمایش، آگاهی او را در مورد اطاعت کورکورانه از مافوق‌ها و انجام دادن کارهایی که بر خلاف اعتقادات و اخلاقیات شخصی است بالا برده است. تفسیر آزمایش میلگرم: دو تئوری در مورد این آزمایش مطرح شده است: ۱- تئوری همرنگی با جماعت: افرادی که قدرت و صلاحیت تصمیم‌گیری را به خصوص در موارد بحرانی ندارند، در شرایط دشوار، تصمیم‌گیری را به جامعه و سیستم سلسله مراتب قدرت واگذاری می‌کنند. ۲- تئوری دوم را خیلی راحت می‌شود، تئوری مأمور معذور ترجمه کرد!: در این تئوری افراد جامعه خود را تنها ابزاری برای اجرای دستورات مافوق می‌بینند و خود را مسئول کارهای خود نمی‌دانند. - بعدها میلگرم فیلمی با عنوان اطاعت یا Obedience بر اساس آزمایش ساخت. این فیلم را می‌توانید در پنج قسمت در یوتیوب ببینید. - آزمایشی ملیگرم، تنها آزمایشی روانشناسی نبود که در این زمینه انجام شد، شرح آزمایشی به نام آزمایش زندان استنفورد را نیز می‌توانید بخوانید.