مرگ جنین در داخل رحم (IUFD)

تعریف :

بیش از 30 درصد از محصولات حاملگی از دست می روند و شایع ترین علت آن سقط در 3 ماهه اول می باشد.

از دست رفتن محصول حاملگی بعد از 20 هفته کامل را تولد مرده یا Still birth می گویند اگر سن بارداری مشخص نباشد محصول بارداری با وزن بیش از 500 گرم را still birth می نامند.

از دست رفتن محصولات حاملگی بر اساس مرحله تکامل:

1- پره آمنیونی: از زمان لقاح تا 5 هفتگی (Blighted Ovum)

2-امبریونی : از 5 تا 9 هفتگی

3- جنینی : بعد از هفته 10

•اپیدمیولوژی :

Still birth از 5 در 1000 تولد در کشورهای پیشرفته تا 32 در 1000 تولد در مناطق عقب افتاده متغیر است.

•تقسیم بندی :

•

بیش از 35 سیستم برای طبقه بندی مرگ perinatal وجود دارد . تقسیم بندی wigglesworth قابل قبول ترین می باشد. که شامل :

1- اختلال یا مالفورماسیون مادرزادی

2- مرگ بدون توجیه پیش از زایمان

3- مرگ ناشی از آسفکسی ، آنوکسی یا ترومای پیش از زایمان

4- Immaturity

5- عفونت

6- مرگ ناشی از دیگر علل اختصاصی

7- مرگ ناشی از تروما

8- مرگ ناگهانی شیرخوار با علت نامشخص

9 – نوع غیر قابل طبقه بندی

•اتیولوژی

مشکلات ژنتیکی در سقط های پره آمنیونی شایع تر هستند در حالی که سندرم آنتی بادی ضد فسفولیپید و ترومبوفیلی ها بیشتر سبب از دست رفتن حاملگی بعد از هفته 10 می شوند.

معمولا عود سقط در یک زمان مشخص از حاملگی می باشد .

اگر مرگ جنین بعد از هفته 10 روی دهد پیش آگهی حاملگی بعدی نامطلوب تر است .

علل جنینی:

اختلالات مادرزادی

6-12% از موارد Still birth بعد از هفته 20 اختلالات کاریوتایپ می باشد.

1- شیوع اختلالات کروموزومی در سقط 3 ماهه اول به طور قابل توجهی بیشتر است.در صورتی که جنین دچار مالفورماسین ، تظاهرات دیس مورفیک یا SGA باشد احتمال وجود اختلال کروموزومی بیشتر است.

2-در Stillbirth بعد از هفته 20 احتمال اختلال کاریوتایپ پایین می باشد.

شایع ترین اختلال کروموزومی در Still birth منوزومی x می باشد.

عفونت ها

10 تا 25% از موارد را در کشورهای توسعه یافته شامل می شود.

1- عفونت باکتریایی: بیشتر به علت ارگانیسم های بخش تحتانی دستگاه تناسلی می باشد که صعود می کنند.

که می توان به GBS ، E.coli ، و باکتری های مسبب واژینوز اشاره کرد

2- عفونت  های ویروسی : از جمله ویروس های مسبب مرگ جنین می توان به پاروویروس B19 ، CMV و کوکساکی ویروس اشاره کرد.

پاروB19 : آنمی ، هیدروپس یا اختلالات میوکارد

CMV: شایع ترین بوده و به ندرت سبب مرگ جنین می شود

کوکساکی A و B : التهاب جفت ، میوکاردیت ، هیدروپس

3- سایر عفونت ها :

- سیفلیس

- مالاریا

- توکسوپلاسموز

کوچک بودن جنین SGA

در این گروه خطر وجود اختلالات ژنتیکی و نارسایی جفت وجود دارد. هرچقدر جنین کوچکتر باشد خطر مرگ وی بیشتر است.

•علل مادری

-عوامل دمو گرافیک

-در نژاد سیاه خطر Still birth چهار برابر بیشتر است.

-افزایش سن مادر با خطر افزایش یابنده still birth همراه است.

-چاقی : BMI بالای 30 خطر دو برابر است

-پایین بودن سطح PAPP-A در 3 ماهه اول و بالا بودن سطح MSAFP در 3 ماهه دوم

-بیماری های طبی

1- خطر مرگ جنین در APS درمان نشده تا 70% می رسد .

2- در زنی که مبتلا به دیابت است خطر 2.5 تا 4 برابر افزایش می یابد. اما دیابت بارداری با افزایش خطر مرگ جنین همراه نیست.

-تماس های محیطی

-سیگار خطر Still birth را 1.5 برابر افزایش می دهد.  در زنانی که در 3 ماهه اول سیگار را ترک می کنند خطر برابر با زنان غیر سیگاری می باشد.

-کوکایین خطر مرگ جنین را افزایش می دهد

-خطر الکل بر مرگ جنین مشخص نیست

عوامل مامایی :

1- اختلالات جفتی : که می توان به سندرم باند آمنیونی ، وازا پرویا و ترومبوز بند ناف اشاره کرد

2- خونریزی جنین به مادر(FMH) : از شایعترین علل مرگ جنین می باشد .

3- حاملگی چند قلو

4- اختلالات بند ناف : البته اغلب با تولد زنده همراه میباشد.

سایر علل:

-آلوایمونیزاسیون RBC

-مالفورماسیون رحمی (بویژه سپتوم رحم)

-ترومای مادر

•تشخیص :

در بیشتر موارد اقدامات زیر انجام می شوند:

1- اتوپسی

2- ارزیابی جفت

3- کاریوتایپ: اگر فاصله زمانی قابل توجهی بین مرگ جنین و وضع حمل وجود داشته باشد سلول های جنین در محیط کشت رشد نمی کنند. لکوسیت های خون جنین بافت انتخابی برای کاریوتایپ هستند.

4- ارزیابی آنتی بادی :

5- آزمون سرولوژیک برای سیفلیس

6- ارزیابی از نظر خونریزی جنین به مادر

7- توکسولوژی ادرار :

8- سرولوژی پاروویروس :

اتوپسی و ارزیابی جفت بهترین روش های ارزیابی عفونت هستند.

در غیاب شواهد بافت شناسی عفونت بررسی TORCH ارزش کمی دارد.

•در صورت شک بالینی ، اقدامات زیر نیز انجام می شوند:

1- اسکرین از نظر آنتی کوآگولان لوپوسی و آنتی بادی های ضد کاردیولیپین و ارزیابی از نظر ترومبوفیلی :

موتاسیون فاکتور  leiden˅ و پروترومبین G20210A شایعترین ترومبوفیلی های مرتبط با مرگ جنین هستند

تصویر برداری رحم : در مواردی مانند مرگ جنین غیر قابل توجیه  ، PROM و زایمان زودرس

•درمان

تشخیص مرگ جنین با سونوگرافی داده می شود.

درمان انتظاری:

بیشتر زنان در مدت دو هفته از زمان مرگ جنین زایمان انجام می دهند. در این موارد احتمال ایجاد کواگولوپاتی بسیار کم می باشد.

وضع حمل:

می تواند به صورت طبی یا جراحی انجام شود.

درمان جراحی :

D&E اغلب بعد از هفته های 20 تا 24 انجام نمی شود ولی در صورت مهارت پزشک می توان در 3 ماهه دوم به اندازه تحریک زایمان بی خطر است.

تحریک زایمان:

 در بیشتر موارد از میزوپروستول استفاده می شود.

در صورتی که مرگ جنین در 3 ماهه دوم (به ویژه قبل از هفته 20 بارداری ) باشد خطر باقی ماندن جفت بیشتر است.

•پیشگیری

می توان برای پیشگیری از Still birth اقدامات زیر را انجام داد :

1- مراقبت طبی در صورت ابتلا بیمار به دیابت ، هایپرتانسیون و SLE

2- تغییر عوامل خطر ساز نظیر چاقی و سیگار کشیدن

در بیشتر موارد علتی برای مرگ جنین یافت نمی شود . که توصیه می شود در آزمون های بعدی از روش های بررسی سلامت جنین نظیر NST استفاده شود . این آزمون ها در هفته 32 شروع می شوند.

در زنی که سابقه Still birth دارد ، تحریک زایمان نیز می تواند مفید باشد . برخی از پزشکان 2 هفته قبل از زمان مقرر اقدام به ختم حاملگی می کنند.

.

رویکرد به توده تخمدان

توده های آدنکسی تنها به اختلالات تخمدان مربوط نمی شوند. چنین توده ای می تواند از لوله های فالوپ ، لیگامان پهن ، روده و نیز رحم منشا گرفته باشد.

در دوره نوجوانی تا میانه دههی 20 ، بیشتر کیست های تخمدان خوش خیم هستند. کیست هموراژیک جسم زرد و کیست فولیکولی شایع هستند.

در این دوره سنی باید مراقب توده های توپر بود . تومورهای ژرم سل عمدتاً توپر و یکطرفه هستند و هرچند نادر هستند اما تنها در این دوره سنی ایجاد می شوند.

در سنین بالاتر باروری ، همچنان شیوع تومور های خوش خیم بیشتر است. کیست های درمویید و سیست آدنوم ها در صدر نئوپلاسم ها هستند.

بیشترین نگرانی در زنان یائسه وجود دارد . هرچند در این زنان بیشتر توده ها خوش خیک هستند ، اما خطر ایجاد نئوپلاسم های بدخیم ( به ویژه کانسرهای اپی تلیالی تخمدان ) افزایش قابل توجهی دارد.

مرور توده های آدنکسی:

کیست های غیر نئوپلاستیک :

کیست فولیکولار: شایع ترین نوع کیست فیزیولوژیک می باشد.

کیست جسم زرد : این نوع کیست 3- 10 سانت اندازه دارد . در صورت پایدار ماندن و نیاز به جراحی باید به فکر لاپاراسکوپی بود.

کیست های اندومتریوتیک : با چسبندگی متراکم لیگامان پهن یا کول – دو ساک همراه هستند و برداشتن آنها دشوار می باشد. اغلب محتوا به رنگ شکلاتی و غلیظ می باشد. کارسینوم اندومترویید و سلول روشن تخمدان می توانند با کیست های اندومترویید تخمدان همراه باشند.

نئوپلاسم های تخمدان:

توده های اپی تلیالی:

1- تومورهای سروز: شایع ترین نوع بافت شناسی هستند و انواع خوش خیم آن حدود 70 % از تمامی نئوپلاسم های خوش خیم را تشکیل می دهند.

2- تومورهای میسینو: 25 % از تمامی نئوپلاسم های خوش خیم تخمدان را تشکیل می دهند. این تومورها می توانند اندازه بزرگی پیدا کرده و چند حفره ای باشند.

3- تومور های اندومترویید: بیشتر نئوپلاسم های اندومترویید تخمدان بدخیم هستند و نوع خوش خیم کمتر شایع می باشد.

4- تومورهای سلول روشن: این تومورها نیز به ندرت خوش خیم بوده و اکثراً بدخیم هستند.

5- تومورهای سلول ترانزیشنال:

تومورهای ژرم سل:

 1- کیست درمویید تومور خوش خیم و شایعی می باشد که می تواند هر سنی را گرفتار کند.

شایع ترین سن تشخیص این ضایعه

دوران باروری می باشد.

2- تومورهای ژرم سل بدخیم : این تومور شایع ترین بدخیمی تخمدان در زنان حامله می باشد.

تومورهای استرومایی:

بیشتر تومورهای تولید کننده هورمون از این نوع هستند . این تومور بزرگ و هموراژیک است و می تواند درد ایجاد کند.

تومورهای متاستاتیک :

3-5 % از بدخیمی های تخمدان متاستاتیک هستند و بیشتر این تومورها از اعضا تولید مثلی منشا می گیرند. شایع ترین محل های غیر ژنیکولوژیک پستان یا دستگاه گوارش می باشد.

ارزیابی رادیولوژیک:

1- سونوگرافی ترانس واژینال: توده هایی که یک یا چند مورد از این مشخصات را داشته باشند باید جراحی شوند:

-توپر

-اندازه بیش از 10 سانت

-وجود سپتوم های ضخیم و متعدد

-وجود پاپی یا ساختمان های ندولر

چند نکته مهم وجود دارد:

-مقدار زیاد مایع خطرناک و می تواند نشانه بدخیمی باشد

-وجود کلسیم در مجاورت چربی نشان دهنده تومور درمویید است

-اندومتریوم ها می توانند دردسر ساز باشند

سونوگرافی داپلر:

2- سی تی اسکن :

3- تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI)

4- PET اسکن

شاخص های تومور:

مهمترین شاخص تومور برای کانسرهای اپی تلیالی تخمدان CA-125 است که مقادیر بیش از 35U/ml غیر طبیعی می باشد.

علل خوش خیم افزایش CA – 125

علل ژنیکولوژیک

اندومتریوز

لیومیوم

آدنومیوز

بیماری التهابی لگن

قاعدگی در فاز لوتئال

هایپر استیمولاسیون تخمدان

حاملگی

سیست آدنوم تخمدان

علل غیر ژنیکولوژیک نارسایی قلبی بیماری مزمن کلیوی بیماری مزمن کبدی کولیت ، آپاندیسیت ، دیورتیکولیت پنومونی SLE پریتونیت دیابت کنترل نشده پانکراتیت سایر بدخیمی هایی که می توانند سبب افزایش این تومور مارکر شوند عبارتند از: -کانسر کولون -کانسر ریه -کانسر پستان -کانسر پانکراس -کانسر واژن -کانسر اندومتر -کانسر لوله فالوپ CA-125 شاخص ارزشمندی برای پیگیری وضعیت کانسر تخمدان است و در 95% از بیماران این شاخص با  دقت پیشرفت یا پسرفت بیماری را نشان میدهد. ارزیابی جراحی: 1- شایع ترین نوع انسیزیون برش عرضی بالای موی پوبیس می باشد. ولی برای انجام مرحله بندی انسیزیون عمودی استفاده می شود. 2- شست وشو جهت تهیه نمونه سیتولوژی 3- تجسس قسمت های دیگر شکم 4- بررسی توده آدنکسی کانسر تخمدان عمدتاً زنان یائسه را مبتلا می کند بنابراین در هنگام ارزیابی جراحی ممکن است نیاز به هیسترکتومی و برداشتن دوطرفه آدنکس ها باشد. اما بدخیمی مشابه در زنان جوان ممکن است تنها با برداشتن عضو درگیر همراه باشد.

پرولاپس ارگان های لگنی (POP)

اتیولوژی :

از جمله ریسک فاکتورهای موثر در پرولاپس اعضای لگنی می توان به موارد زیر اشاره کرد:

1-علل قطعی :

-افزایش سن

-زایمان واژینال : از میان اختلالات کف لگن ، POP بیش از همه با وضع حمل واژینال ارتباط دارد.

2-علل احتمالی

-عوامل ارثی : نژاد ( در زنان آسیایی احتمال ایجاد POP بیشتر از زنان سفید پوست است) و در برخی خانواده ها نیز شیوع بیشتری دارد . و به نظر می رسد زنان مبتلا به POP کلاژن نوع 1 کمتر و نوع 3 بیشتری دارند.  در سندرم مارفان و اهلرزدانلس نیز احتمال POP بیشتر است.

-افزایش فشار داخل شکم

-عوامل مامایی همراه با زایمان دشوار : فورسپس ، طولانی شدن مرحله دوم زایمان ، زایمان نوزادی با وزن بیش از 4500 گرم

-شکل یا نحوه قرار گیری لگن استخوانی

-هیسترکتومی قبلی

3- علل فرضی

برخی عوامل را در ایجاد POP دخیل می دانند ولی ارتباط آنها کمتر ثابت شده است . از جمله می توان به سن پایین در هنگام اولین وضع حمل واژینال و حاملگی بدون وضع حمل واژینال

تشخیص :

در هنگام معاینه باید به دو نکته توجه کرد:

1- معاینه باید در وضعیتی که بیمار با قدرت کافی زور می زند انجام شود.

2- باید هر یک از بخش های حمایت کننده لگنی جداگانه معاینه شوند.

دیواره قدامی واژن : می توان وضعیت اورترا و مثانه را مشخص کرد.

اورترا به 3-4 سانتی متری تحتانی واژن متصل است و در صورت عدم حمایت کافی در این ناحیه اورتروسل ایجاد می شود. به طور طبیعی به هنگام زور زدن باید دیواره قدامی واژن باید بالاتر از حلقه هایمن باشد.

بخش فوقانی واژن : اختلال در سیستم حمایت کننده این بخش به ایجاد سیستوسل می انجامد .

سیستواورتروسل زمانی گفته می شود که به طور کامل  حمایت دیواره قدامی واژن از بین رفته باشد.

رحم و آپکس واژن : واژن و سرویکس به هم متصل هستند .

هنگامی که رحم به سطحی پایین تر از حد طبیعی نزول کند ، از واژه پرولاپس اورتروواژینال استفاده می شود .

در صورتی که رحم برداشته شده باشد نزول راس واژن به زیر حد طبیعی پرولاپس آپکس واژن نام می گیرد و هنگامی که واژن کاملاً خارج شده باشد از واژه اورسیون واژن استفاده می شود.

دیواره خلفی واژن: محل ایجاد رکتوسل و انتروسل می باشد :

نزول دیواره رکتوم و بخش واژینال روی آن را به زیر حلقه هایمن رکتوسل می گویند .

اتساع کل –دو- ساک توسط روده ها  و برامدگی دیواره خلفی واژن انتروسل نام می گیرد.

گاه به سبب نقص در جسم پرینه آل دیواره خلفی واژن برامدگی پیدا می کند که به آن پسودوانتروسل گفته می شود.

تقسیم بندی :

 POPQ system

مرحله 0 : پرولاپس وجود ندارد

مرحله 1 : قسمت دیستال بخش پرولابه بیش از 1 سانت با هایمن فاصله دارد.

مرحله 2 : قسمت دیستال بخش پرولابه 1 سانت بالا و پایین تر از حلقه هایمن دیده می شود.

مرحله 3 : قسمت دیستال بخش پرولابه بیش از 1 سانت زیر حلقه هایمن قرار می گیرد

مرحله 4 : اورسیون کامل بخش تحتانی دستگاه ژنیتال

تظاهرات بالینی :

تظاهرات مشترک :

1- احساس ناراحتی :

2- احساس رطوبت در ناحیه پرینه

3- زخمی شدن جدار واژن

تظاهرات مربوط به پرولاپس دیواره قدامی واژن:

-بی اختیاری استرسی ادرار

-اختلال در خالی کردن مثانه

-فوریت و تکرر ادرار 

تظاهرات پرولاپس رحم ، آپکس واژن و انتروسل :

-فوریت و تکرر ادرار

-

-بیماران دچار انتروسل بزرگ با دیواره نازک ، از نوعی احساس پارگی قریب الوقوع شکایت دارند

-

تظاهرات مربوط به رکتوسل :

-دشواری در تخلیه رکتوم تظاهر اصلی می باشد

درمان

رویکردهای متعدد جراحی و غیر جراحی برای POP وجود دارد . اهداف درمان جراحی در POP بشرح زیر می باشد:

-برقراری آناتومی طبیعی واژن

-بهبود علائم

-بهبود عملکرد جنسی

-تصحیح پاتولوژی لگن