همورویید

در ناحیه آنال ورج یا پوست اطراف مقعد زیاد است. یک بیماری آزار دهنده است چون میدان انتهای عصبی

همورویید بافتی است پر از وریدهای متسع و یک بافت فیبرو واسکولار است. به صورت طبیعی مخاط اطاف مقعد این بافت فیبرو واسکولار را دارد ولی وقتی که همورویید گفته می‌شود به صورت غیرطبیعی بزرگ می‌شود.

کانال آنال آناتومی در واقع 2 سانت انتهایی است که انواژیناسیون اکتودرم به داخل می‌باشد و قسمت بالا از  اندودرم است و منطقه ما بین اینها ترانزیشنال است که در حال تبدیل است که منطقه ‌dented line می باشد.

همورویید دو نوع خارجی و داخلی دارد نوع خارجی در ناحیه پوست اطراف مقعد تشکیل می‌‌شود و هیج‌گونه ارتباطی با داخل مقعد ندارد و مشکل اصلی این افراد درد است همراه یک برجستگی که این توده رنگش به آبی می‌زند ( نکته مهم این است که فردی را که درد در ناحیه مقعد دارد به هیچ عنوان توش رکتال نمی‌کنیم).

 است که فرد با درد مقعد مراجعه از جمله عوارض همورویید خارجی ترومبوز همورویید خارجی

می‌کند با توده‌ای که در پوست ناحیه آنال ورج به وجود آمده است و مهمترین علت این عارضه یبوست و نشستن طولانی و شلوار تنگ و زور زدن و ... می‌باشد.

در درمان مریض اگر فرد بالای 40 و اجابتش تغییر کرده باشد حتماً کلونش نیاز به بررسی دارد ولی درمان     است که اگر فرد در 24  تا 48ساعت اول مراجعه کرده باشد مراجعه و درد  اصلی نوع خارجی حمایتی

شدید داشته باشد و ترومبوز همورویید هم بزرگ باشد درمانش عمل جراحی است و برداشتن. اما اگر مریض بعد از دو روز مراجعه و دردش شدید نباشد و مطمئن هستیم آبسه نیست می‌گوییم در آب گرم بنشیند و زیاد در حالت نشسته قرار نگیرد و یبوستش را برطرف کند و این بعد از 1 ماه برطرف می‌شود ولی گاهی ممکن است پوست رویش نکروز شود و دانه‌های ترومبوزه از داخل آن تخلیه شود بنابراین نیاز به درمان خاصی ندارد فقط یک آنتی بیتیک و مسکن ساده به فرد می‌دهیم تا اینکه بهبود یابد. پس در دو مورد جراحی می‌کنیم یکی درد مریض شدید باشد و دیگری اینکه توده خیلی بزرگ باشد و جلوی دفع مریض را بگیرد.

 شروع می‌شود و بزرگ می‌شود و می‌توان بیرون بزند.اغلب موارد نوع همورویید داخلی از بالای خط دندانهای

 دارد که در 1 – فرد تنها داخلی با خارجی همراه است ولی نه از نوع ترومبوزه. همورویید داخلی درجه

شکایتش خونریزی است و درد ندارد و بعد از مدفوع خونریزی دارند. در معاینه این فرد چیزی دیده نمی‌شود اگر فردی سن بالای 40 سال دارد و سابقه کنسر کلون دارد و تغییر اجابت مزاج دارد باید از نظر کنسر بررسی شود و کلونوسکوپی انجام شود. در این فرد چون درد ندارد توش رکتال موردی ندارد ولی در توش همورویید لمس  در اینجا همورویید در حالت نشسته بیرون می‌زند و   2 گرید  نمی‌شود چون شبکه وریدی است و روی هم می‌خوابد.

زمانی که فرد می‌ایستد این مشکل برطرف می‌شود و علائمش خونریزی به هنگام اجابت است ولی درد و سنگینی هم می‌تواند مقداری وجود داشته باشد در معاینه نیز زمانی که نریض زور می‌زند همورویید بیرون می‌زند.

در گرید 3 مریض بیرون زدگی را با دست جا می‌زند. کیسه های همورویید 2 تا در سمت راست به وجود می‌آید و در سمت چپ یک عدد ایجاد می‌شود اما این می‌تواند بیشتر هم شود.

در گرید 4 بیرون می‌زند و جا هم نمی‌رود و حالت اورژانسی پیدا می‌کند و با همورویید خارجی کاملاً متفاوت است و چون دیر مراجعه می‌کنند می‌تواند پوست رویش حالت نکروز پیدا کند و محلی برای ایجاد عفونت شود در نتیجه این مرحله به عنوان اورژانس جراحی محسوب می‌شود.

علل: مهمترین علت مطرح شده یبوست است  اما موارد دیگری که مطرح است شامل : اسهال طولانی ، چاقی ، بلند کردن بار سنگین  و حاملگی و زایمان است.

درمان:اول باید مطمئن شویم مشکل بیمار همورویید است و کنسر یا مشکل دیگری نباشد. اولین موردی که باید توجه کرد سن مریض است  که در افراد بالای 40 سال نیاز به بررسی بیشتری دارند، اگر مریض درد ندارد حتماً توش رکتال را انجام می‌دهیم ، شکل دفع خون را حتماً باید از مریض پرسید که آیا بعد از مدفوع خون می‌آید یا همراه مدفوع است که در کنسر‌ها معمولاً قاطی است.

اگر گرید 1 باشد اگر ریسک فاکتور‌ها را برطرف کند مثل چاقی و نوع غذایی که مصرف می‌کند و ... خود به خود خوب می‌شود. مصرف آب زیاد و وزش هم بسیار در  درمان مفید هستند و یک دوره کوتاهی از ملین‌ها استفاده می‌شود وبهتر است از دارو‌های افزایش دهنده حرکت روده کمتر استفاده کرد اما در مریضی که تمام این اعمال را انجام می‌دهیم اما بهبود نمی‌یابد در گروه یبوست مزمن قرار می‌گیرد. 

در مریض گرید 1 که خونریزی متوقف نمی‌شود درمان جراحی وجود ندارد و درمان

Robber band ligation

است که حلقه‌ای پلاستیکی است که دور گردن همورویید انداخته تا اینکه خودش ترومبوزه می‌شود و می‌افتد و درمان گرید 2 نیز همین است و معمولاً درمان جراحی ندارند.

اما در گرید 3 و 4  درمان جراحی دارد و بافت اضافه ای را که تشکیل شده بر می‌داریم که جراحی همورویید دو نوع با ز وبسته دارد که در نوع بسته بعد از برداشتن مخاط آنوس را به هم می‌دوزیم ولی در نوع باز فقط کیسه هموریید را بر می‌داریم و آن را باز می‌گذاریم و خودش بهبود می‌یابد.

در اینجا باید به فکر کولیت اولسر نیز بود چون فرد با خونریزی مراجعه می‌کند.

فیشر

شایعترین شکلایتی است که افراد با آن مراجعه می‌کنند و در اینجا مقعد مخاط و زیر مخاطش پاره می‌شود و معمولاً در ساعت 12 و 6 مقعد این اتفاق می‌افتد و فرد دچار اسپاسم در حالت تخلیه مدفوع می‌شود به جای اینکه عضلات ریلکس شوند.. در شقاق در واقع ترک ایجاد می‌شود و مخاط و زیر مخاط پاره می‌شود ‌‌و تا روی عضله این پارگی ادامه می‌یابد و بسیار دردناک و به دنبال تخلیه ایجاد می‌شود و ممکن است تا 4 ساعت درد ادامه پیدا کند. در شقاق مزمن یک حالت بیضی شکل دارد ولی در نوع حاد لبه‌ها ملتهب نیست و فقط ترک و شکاف دیده  می‌شود اما به تدریج یکسری عناصر به آن اضافه می‌ شود که یکی skin tag است که مثل یک منگوله از پوست

فرد آویزان است و یک گوشت اضافه است که در خیلی از اوقات این حالت دردناک و بزرگ پیدا می‌کند که باعث یک سیکل معیوب می‌شود و خود به خود اسفنگتر منقبض می‌شود و باعث مزمن شدن فیشر می‌شود و پاپیلا ها نیز حالت هایپر ترفی پیدا می‌کنند.

درمان شقاق مثل همورویید است ولی در اینجا پماد‌های موضعی موثر است و بهترین ترکیب برای ما دیلتیازم است البته نیتروگلیسرین 0.2 درصد هم اثر دارد که پماد‌های موضعی باعث کاهش التهاب و درد می‌شود ولی از همه بهتر رفع یبوست، رفع استرس و کاهش اسپاسم است که برای کاهش اسپاسم از لگن آب گرم استفاده می‌کنیم و معمولاً باید به فکر زمینه ایجاد فیشر و یبوست باشیم که اگر بالای 40 سال دارد یا تغییر اجابت مزاج دارد باید کلونوسکوپی شود. گاهی در هنگام حاملگی ضعف در عضلات کف لگن و دیواره خلفی واژن ایجاد می‌شود که باعث ایجاد رکتوسل می‌شود و رکتوم به داخل واژن برجسته می‌ شود و در هنگام دفع مدفوع در این ناحیه تجمع پیدا می‌کند و باعث ایجاد ترک در این ناحیه می‌شود و برای اینکه فرد مدفوع را خارج کند از داخل واژن به این رکتوسل فشار می‌آورد تا مدفوع خارج شود و در خانم‌هایی که زایمان زیاد داشته اند یا  تغذیه خوبی ندارند می‌تواند این حالت ایجاد شود

اسفنگتروتومی جانبی داخلی درمان جراحی شقاق است و اسفنگتر داخلی را قطع می‌کنیم و اسپاسم

برداشته می‌شود و اگر گوشت اضافه و اسکین تگ وسنتینل پاپیلا داشته باشیم آنها را نیز برداشته و درد

خود به خود بهبود می‌یابد. عارضه اصلی این عمل بی اختیاری گاز است که 20 درصد دچار می‌شودند که خود به خود بهبود می‌یابد ولی در 1 درصد باقی می‌ماند و در افراد پیر و خانم‌هایی که زایمان زیاد کرده‌اند به دلیل درجاتی از صدمه به اسفنگتر خارجی را دارند اسفنگتر داخلی کار خارجی را نیز بر عهده می‌گیرد به همین دلیل در درمان اگر اسفنگتر داخلی را ببریم اینها دچار بی‌اختیاری ادرار و مدفوع می‌شودند.