مسمومیت با قرص برنج (-دکترعبدالله صرامی-متخصص بیماریهای عفونی و گرمسیری)

مسمومیت با قرص برنج

تماس انسان با قرص برنج می تواند عوارض شدید و کشنده ای در بر داشته باشد .

 بر اساس گزارشات , فسفیدها ( فسفید آلومینیوم … ) باعث تحریک شدید دستگاه گوارش , اختلالات قلبی عروقی , هیپوتانسیون , شوک , آرتیمی , نارسایی قلبی , ادم ریوی , اسیدوز متابولیک , آسیب کبدی و کلیوی , ترومبوسیتوپنی , تشنج و نهایتا کما و مرگ تا ۷۲ ساعت بعد از مصرف می گردد .

 قرص برنج چیست ؟

 قرص برنج ترکیب خطرناکی از فسفیدهاست که جهت جلوگیری از آفت زدگی برنج انبار شده , مصرف می گردد . فسفیدها همچنین جهت دفع آفات سایر غلات انبار شده و جلوگیری از کپک زدگی و جونده کش و غیره نیز مصرف می گردد .

 با تماس این ماده با رطوبت یا اسید , گاز خطرناک فسفین آزاد می گردد که علت اصلی توکسیسیتی این ماده است و هر چه این ترکیبات تازه تر باشد گاز بیشتری آزاد کرده و خطر ناک تر هستند .

عوارض گوارشی ۵ الی ۱۰ دقیقه پس از مصرف حادث شده و سپس سایر علائم ظاهر می گردد تسریع در درمان حتی در بیماران به ظاهربی علامت اهمیت بارزی در بهبود بیماران دارد .

مکانیزم اثر :

 مکانیزم احتمالی اثر این ماده ( فسفین ) بلوک سیتوکروم اکسیداز و مهار فسفوریلاسیون اکسیداتیو و در نتیجه مرگ سلولی است . بنابراین دستگاههایی که به مقدار اکسیژن بیشتری نیازدارند نسبت به این سم حساس تر و آسیب پذیر تر می باشند این ارگانها عبارتند از :مغز , قلب ، ریه ، کبد و کلیه.

 عوارض ناشی از مصرف قرص برنج یا فسفین :

 عوارض حاد : استنشاق فسفین باعث ایجاد سردرد ، گیجی ، خستگی ، سرفه همراه با خلط ( سبز رنگ ) ، اختلال در حرکت ، صحبت کردن ، تهوع و استفراغ ، درد معده ، اسهال ، سردرد و…

 عوارض مصرف خوراکی : تهوع , درد معده , استفراغ , اسهال , تنگی نفس , احساس سرما , عطش , سر درد , تشنج و کما می باشد مرگ بعد از ۴ روز یا حداکثر ۲ هفته با نارسایی قلبی حادث می گردد .

 استنشاق مزمن سبب کاهش اشتها , کاهش وزن , آنمی , شکستگی خود بخود استخوان , دندان درد و تورم ونکروز فک می باشد.

 دوز سمی : با مصرف یک چهارم قرص سمیت ایجاد می گردد .

در بزرگسالان خوردن این ماده یکی از علل خودکشی می باشد برای مثال شایعترین عامل خودکشی در هند خوردن یا استنشاق اتفاقی این ماده سمی می باشد ( مصرف حتی ۵/۱ گرم از این قرص باعث مرگ می شود ).

 درمان

 اقدامات اولیه : بعد از مشاهده علائم , بیمار را به هوای آزاد برده و در صورت هوشیاری و در صورت مصرف خوراکی , با ایجاد تهوع سعی در خارج کردن ماده سمی از معده می نماییم .

  الف : درمان علامتی : در صورت خورده شدن ماده سمی ( فسفیدآلومینیوم ) ، ایجاد تهوع فوری در بیماران ( لاواژ ) و بعد از آن شستشوی معده با ۲ الی ۴ لیتر آب ، تجویز ذغال فعال توصیه میگردد. اقدامات حمایتی و نگهدارنده بر اساس شرایط بیمار متفاوت است .

 درمان ادم ریه   : مصرف اکسیژن

 ب : درمان اختصاصی

 درمان اختصاصی سولفات منیریم وریدی می باشد .

 نکته :

 در خصوص استفاده از قرص برنج و مسمومیت ناشی از فسفین چندین نگرش و فرضیه وجود دارد که تیم های تخصصی و کارشناسی همچنان در حال بررسی موضوع هستند .

 اولین فرضیه : مصرف قرص برنج ( فسفیدالومینیوم ) صرفا ً جهت خودکشی

 دومین فرضیه : مصرف اشتباه قرص برنج به جای قرصهای روانگردان ( اکستازی ) بدلیل شباهت ظاهری این دو قرص به یکدیگر .

 سومین فرضیه : وجود ناخالصی در قرصهای اکستازی که در پروسه سنتز این قرصها ایجاد می گردد که یکی از این ناخالصی ها سم فسفین می باشد ( در تولید قرص اکستازی از ماده پایه  آمفتامین (فسفر قرمز) مصرف شده که فسفین یکی از مواد باقی مانده از این واکنش می باشد).

فسفید آلمینیوم ( فسفین ):

 فسفین بعنوان یک حشره کش برای جلوگیری از آلودگی غلات , خوراک دام , تنباکو استفاده می گردد که به صورت قرصهای فسفید ( فسفید روی , فسفید کلسیم و فسفید آلومینیوم ) که موسوم به قرص برنج می باشد موجود است .این ماده سمی به راحتی جذب گوارشی گشته و بعد از حل شدن در مایعات بدن , به صورت ماده سمی فسفین در می آید. سایر متابولیت ها عبارتند از فسفریک اسید , فسفات , که از طریق ریه دفع می گردند.

 اسامی مشابه:
فسفید آلومینیوم , هیدروژن فسفید ( فسفروس تری هیدرید , فسفرتید هیدروژن )

فسفید آلومینیوم : در مجاورت رطوبت و آب به فسفید هیدروژن تبدیل می گردد.

خصوصیات فیزیکی گاز فسفین : گازی بدون رنگ , قابل اشتغال , بوی شبیه به ماهی گندیده , حلالیت مناسب در آب و الکل ، به صورت قرص یا پودر در بازار یافت می شود.

سمیت : گازی با سمیت بالا که بر سیستم گوارشی و سیستم اعصاب اثر می گذارد .

 نکته قابل توجه این است که فسفین در بافتهای بدن تجمع نمی یابد .

دوزهای سمی:

 از طریق استنشاق:

 مقدار۹٫۸mg/m³ فسفین : ایجاد عوارض خطرناک بعد از چند ساعت

 مقدار۲۸۰mg/m³ فسفین : ایجاد عوارض خطرناک بعد از یک ساعت

 مقدار۵۶۰mg/m³ فسفین : مرگ مصرف کننده در ۶۰ دقیقه اول

 با توجه به مطالب بیان شده می توان نتیجه گرفت مسمومیت وابسته به دوزماده سمی می باشد .

 از طریق گوارشی : خوردن ۵/۱ گرم آلومینیوم فسفید باعث مرگ انسان می شود.

 پاتولوژی فسفین :

 پاتولوژی فسفین شامل جلوگیری از فرآیند اکسیداز در سیتوکروم بوده که این امر باعث افزایش رادیکالهای آزاد و آسیب بافتی می گردد . با توجه به این مطلب ارگانهایی که به مقدار اکسیژن بیشتری نیاز دارند نسبت به این سم حساس تر و آسیب پذیر تر می باشند این ارگانها عبارتند از مغز ، ریه ، کلیه ، قلب و کبد . استنشاق این ماده باعث بروز نارسایی ریوی , سرفه شدید همراه با خلط سبز رنگ , سرد رد , تنگی نفس , گیجی , خواب آلودگی , گشادی قلب , تشنج و کما خواهد گردید.

 عوارض جانبی :

 عوارض جانبی از ساعات اولیه بعد از استنشاق فسفین نمایان می گردد طبق مطالعات انجام شده در ۹۲ درصد مصرف کنندگان آلومینیوم فسفید , ۶۶ مورد مرگ (۷۲% ) مشاهده گردید که ۶۰ نفر در ساعات اولیه بعد از مصرف این ماده فوت شده اند .

 عوارض مزمن عبارتند از از آنمی , برونشیت , اختلالات گوارشی ,  نارسایی ریه ,عدم تعادل در تکلم و حرکت.

عوارض قلبی عروقی:

 تا کی کاردی ، افت فشار خون , عدم فعالیت ماهیچه قلب , نارسایی احتمالی قلب ، اختلالات هدایتی در قلب ، دیس ریتمی , تپش قلب و شوک که از عوارض کشنده ناشی از مصرف فسفین می باشد .

مطالعات انجام شده در ۴۱۸ نفر مصرف کننده فسفید الومینیوم نشان داد که ۲/۳۸ % آنها دچار دیس ریتمی گشته اند ( سال ۱۹۹۱ میلادی ).

 در تحقیق دیگری بیان شد که  ۵۴% از موارد بررسی شده دچار تپش قلب گردیده اند.

 کاهش فشار خون در ۳۵% موارد مسمومیت با الومینیوم فسفید مشاهده شده است .

عوارض ریوی :

 تحریک غشاء موکوسی دهان , گلو , مجاری تنفسی که باعث تنگی نفس , تنفس ضعیف و سطحی , سرفه و در نهایت ادم ریه می شود.

 علائم تنگی نفس شامل سرفه در اثر خلط سبز رنگ که ۱/۲ درصد از مسمومین دچار این عارضه گشته اند .

 آسیب ریوی حاد : آسیب ریه با استنشاق گاز فسفین ایجاد می گردد که با ادم ریه همراه است که ۸% از مسمومین دچار این عارضه گشته اند .

 تمام افراد متوفی در اثر مسمومیت با گاز فسفین دچار ادم ریه شده اند .

 عوارض گوارشی : تهوع , استفراغ , درد معده , اسهال

تهوع : تهوع و استفراغ بعد از مصرف خوراکی فسفید آلومینیوم ایجاد می شود . تمام افراد که این ماده را مصرف کرده اند دچار عارضه فوق شده اند .

درد معده : ۶۰ % از مسمومین با این سم دچار درد معده شده اند .

اسهال : در ۶۰ % موارد مشاهده شده است . 

عوارض نورولوژیک : گیجی , سر درد و خستگی , خواب آلودگی ـ دلشوره و اضطراب و تشنج و کما و مرگ.

عوارض کبدی: یرقان , زردی و آسیب کبدی بسیار قابل توجه است.  خوردن مقادیر زیاد سم فسفین یا فسفید آلومینیوم باعث ایجاد یرقان و افزایش سطح سرمی ترانس آمیلاز می گردد . ۳۰ % افرادی که با فسفید آلومینیویم مسموم شده اند دچار یرقان گردیده و ۲۰% از ‌‌آنها دچارافزایش غلظت سرمی ترانس آمیناز می گردند ۸% از مسمومین افزایش بیلی روبین داشته اند .

 عوارض کلیوی :

 A ) فعالیت غیر نرمال کلیه و دفع پروتئین : با آسیب کلیه , دفع پروتئین ایجاد می گردد .

 B ) نارسایی حاد کلیه :۴۰ % از مسمومین دچار نارسایی حاد کلیه شده اند .

 اسیدوز :

    اسیدوز متابولیک و تنفسی : ۳۲ % از مسمومین دچار اسیدوز متابولیک شده و همین امر باعث کاهش ثانویه فشار خون می گردد .

 عوارض خونی: از عوارض نادر می باشد که شامل همولیزومت هموگلوبینمیا می باشد .

 A : همولیز : مسمومین بالا ۲۸ سال بعد از ۲۴ ساعت دچار استفراغ شدید درد و گوارشی اسیدوزمتابولیک , کاهش ثانویه فشار خون می گردد . که حاکی از همولیز است علائم همولیز عبارتند از : یرقان , افزایش سطح سرمی بیلی روبین , کم خونی , افزایش هموگلوبین خون و هموسید ری در ادرار

 B : مت هموگلوبینمیا : با مصرف ۶ گرم آلومینیوم فسفید ایجاد شده علائم , استفراغ شدید و غیر قابل کنترل , درد معده , کاهش فشار خون , خواب آلودگی , همولیز , دیرسیون بافت قطب که ۲۴ ساعت بعد از مسمومیت ایجاد شده , ۱۷ % دچار عارضه فوق گشته اند ( بعنوان فاکتوری جهت تشخیص با فسفین می توان در نظر گرفت ) .

 عوارض پوستی : تعریق , زردی , سیانوز , پوست

 A ) تعریق ۸۲ % مسمومین دچار تعریق مفرط می گردد .

 B ) : سیانوز ۳۷% دچار عارضه فوق می گردد .

 سایر عوارض:

 کاهش قند خون: قند خون بشدت پایین آمده ۳۰واحد   بعد از ۱۱ روز در بیمار مشاهده شده است .

 کاهش پتاسیم : ۳۶% مسمومین دچار هیپوکالمی شده اند .

 کاهش یا افزایش منیریم : کاهش منیزیم گاهاً ایجاد شده اما در ۸۵ % از مسمومین افزایش مسمومین دیده شده است .

 کارسینوژنیسیتی : در انسان باعث افزایش تورمورها لنفوم می گردد .

 درمان:

 بعد از مشاهده اولین علائم که شامل تهوع : استفراغ , درد شکم, تنگی نفس می باشد مسموم را به هوای ‌آزاد برده و در صورت هوشیار بودن و مصرف خوراکی ، با ایجاد تهوع سعی در خارج کردن ماده سمی می نمائیم و بعد از آن شستن معده بیمار با ۲ الی ۴ لیتر آب , تجویز زغال فعال توصیه می شود.

  در مورد افرادی که دچار تنگی نفس شده اند باید اکسیژن رسانی صورت گیرد . در صورت مشاهده تا کی کاردی تزریق منیریم سولفات وریدی به مسموم ,مصرف  mg 20 داروی Trimetazidin    ( باعث افزایش اکسیژن رسانی به بافت قلب می گردد ) ۲ بار در روز باعث کاهش دیس ریتمی قلب می گردد. سایر درمانها بسته به علائم مشاهده شده در مسموم صورت می گیرد.

 بهبودی و زنده ماندن بیمار برای ۴ روز به درمان به موقع بیمار بر می گردد . با این وجود زندن ماندن بیمار و سلامت او وابسته به میزان ‌آسیب کلیه و کبد می باشد که در اصل وابسته به میزان سم مصرف شده است .

 تست آزمایشگاهی :

 متاسفانه در ساعات اولیه امکان تشخیص سریع سم در بدن وجود ندارد و صرفاً با مشاهده ی علائم می توان میزان مسمومیت را تخمین زد . بعد از ۲۴ ساعت با اندازه گیری مت هموگلوبین , مسمومیت با فسفید آلومینیوم تائید می گردد .

نقایص اولیه کمپلمان

نقایص اولیه کمپلمان  

مرضیه حیدرزاده

آلر‍ژیست وایمونولوژیست بالینی، دانشگاه علوم پزشکی کاشان

  Jules Bordetاولین بار سیستم کمپلمان را کشف کرداو ترکیبات حساس به حرارتی را در پلاسما ی طبیعی یافت که قادر به اپسونیزه کردن و کشتن باکتریها بودند.

امروزه سیستم کمپلمان شامل بیش از 20 پروتئین میباشد که در بافتها وخون در گردش بوده و مکانیسم دفاع ذاتی بر علیه ارگانیسمهای پاتوژن را بر عهده دارند

اپیدمولوژی: شیوع 2% در بین نقایص اولیه سیستم ایمنی مربوط  به نقص کمپلمان میباشد.نقایص کمپلمان هموزیگوت ونقص C2 شایعترین نقص ایمنی میباشد .(....1/1-....5/1)

پاتوفیزیولوژی: سیستم کمپلمان شامل آنزیمهای پلاسما ,,پروتئین های تنظیم کننده و,,پروتئین های فعال شونده  ذر یک مسیر آبشاری بوده و نتیجه نهایی آن لیز سلولها میباشد.فعال شدن کمپلمان به سه روش انجام میشود:روش کلاسیک ,روش مانوز باید ینگ,روش آلترناتیو شکافته شدن C3 در هر مسیر باعث فعال شدن C5-C9میشود .ونهایت هر سه مسیر مسیر ترمینال نهایی میباشد.

مسیر کلاسیک : نقایص مادرزادی در اجزائ اولیه مسیر خصوصا C2,C4اغلب با بیماری مشابه لوپوس یا اختلالات دیگر اتو ایمیون  تظاهر میکند مانند :آرتریت ,نفریت,راش و عفونتهای مکرر پنو موکوکی کمپلکسهای ایمنی در گردش  اغلب با C1qتشکیل میشود در لوپوس ,آرتریت روماتوئید و تیپهای معینی از گلومورولو نفریت بالا میرود . سطح کمپلکسهای در گردش برای مانیتورینگ بیماریها سودمند میباشد.

مسیر مانوز باندینگ: در این مسیر مانوز باندینگ لکتین MBLبه میکروبها باند شده و باعث فعال شدن مسیر کمپلمان و نهایتا اوپسونیزاسیون میشود. MBLباعث فعال شدن سرین پروتئاز 1 و2 که باعث فعال شدن C3,C2,C4 و مسیر نهایی میشود.بیماران با سطوح غیر طبیعی MBL با عفونتهای مکرر مراجعه میکنند حتی اگر جهار بازوی سیستم ایمنی دست نخورده باشد.

مسیر آلترناتیو :این مسیر توسط پلی ساکارید و لیپو ساکارید فعال میشود.در این مسیر C3,C2,C1 بای پس میشود و فاکتور A,B که در این مسیر فعال میشوند باعث شکسته شدن C3 و فعال شدن آبشار کمپلمان میشود.C3b فاکتور اپسونیزه کننده قوی, در این مسیر تولید میشود.کاهش سطوح C3و فاکتورBدر دوره نوزادی,سندروم نفروتیک,نفریت مامبرانو پرولیفراتیو تیپ 2و در بیماران با عفونتهای باکتریال پلی ساکاریدی دیده میشود.

مسیر نهایی:نتیجه هر سه مسیر فعال شدن C3 ونهایتا C5-C9 میباشد.C3a,C5aبعنوان آنافیلاتوکسین عمل میکنند. C5aیک فاکتور بزرگ جذب کننده نوتروفیل ها و ماکروفاژهاست. C5-C9کمپلکس حمله ای غشایی به سطوح سلولهای هدف وصل میشود و باعث لیز سلولها میشود.

تظاهرات کلنیکی: همراه با عفونتهای مکرر وهمچنین عفونتهای منتشر شده راجعه میباشد.پنومونی استرپتوکوکی,مننژیت نیسریایی,گنوره نیسریایی و بیماریهای اتو ایمون (نفریت و لوپوس)

تشخیص: اندیکاسیون بررسی شامل بروز عفونتهای راجعه پیوژنیک,آنژیوادم راجعه وواسکولیت کرایو گلوبولنیمی میباشد.

بررسیهای آزمایشگاهی شامل فعالیت آنزیماتیک کمپلمان و تعیین غلظت هریک از اجزائ بر اساس نوع بیماری میباشد.اگر تظاهر بصورت آنژیو ادم,تست   C1INH لازم است

درمان: درمان بر اساس افراد مبتلا متفاوت است و راهنمای مشخصی وجود  ندارد.آنتی بیوتیک پروفیلاکسی,واکسنهای هموفیلوس آنفولانزاوپنوموکوک و مننگوکوک سودمند است  و گزارشاتی در مورد مواد جایگزین وجود دارد.

پتاسیم جان !!

هیپوکالمی : پتاسیم کمتر از 3.5 . علت استفراغ ، مصرف شیرین بیان ، لیدل و بارتر میباشد که هر کدام مشخصاتی دارند .
•  استفراغ : بی کربنات بالا و الکالوز متابولیک و کلر ادرار کمتر از 25 و فشار نرمال دارند .
• مصرف شیرین بیان :
•  PlasmaR.A. پایین دارند ( تنگی و تومر نیست ) . الکالوز متابولیک دارند و HTN .

• سندرم لیدل : کاملا شبیه شیرین بیان است یعنی K و P.R.A. پائین و الکالوز متابولیک و HTN دارند .
• سندرم بارتر : همان لیدل است اما بدون فشار خون .
•  TTKG : تست سریع ارزیابی نیروهای موثر در ترشح مطلق K و برابر U.K*P.osm / U.osm*P.K ( پتاسیم ادرار ضرب در اسمولالیته پلاسما تقسیم بر برعکس ان ) .
•  تشخیص و درمان هیپوکالمی : موج U در EKG . خوراکی بهتر اما در ضعف شدید به دنبال تزریق خون زیاد تجویز وریدی پتاسیم لازم میشود .
• هیپرکالمی : پتاسیم بالای 5 همراه T بلند و QRS پهن . افزایش مصرف K ندرتا هیپرکالمی می دهد .
•  اتیولوژی : هیپرکالمی کاذب به علت تورنیکه و مشت کردن دست یا همولیز ، لکوسیتوز و ترمبوسیتوز رخ میدهد .
• علل دیگر هیپوکالمی ، همولیز داخل عروقی ( سندرم لیر تومر ، رابدومیولیز ) ، کاهش انسولین و هیپرتونوسیته ( هیپرگلایسمی ) ، ورزش ، مسمومیت با بتابلوکر و یا دیجیتال ، سوکسنیل کولین و ACE ، ادیسون و هپارین با وزن مولکولی کم و اسپیرنولاکتون و امیلوراید و تریامترن ، تریامترن و پنتامیدین ، نارسائی کلیوی حاد الیگوریک و انسداد بدون علامت مجاری ادرار . هیپوالدسترونیسم هیپورنینمیک ، مصرف NSAID ، هیپوالدسترونیسم کاذب ( درمان با فلودروکورتیزون ) .
• سندرم گوردون : هیپرکالمی ، اسیدوز متابولیک و GFR طبیعی دارند . غالبا افزایش حجم و کاهش رنین الدوسترون و مقاومت به مینرالو اگزوژن دارند . علت این علائم به علت افزایش بازجذب دیستال یون کلر است که شنت کلر نامیده میشود . ( سیکلوسپورین مکانیسم مشابه دارد ) .
• علائم بالینی : خطرناکترین عارضه هیپرکالمی ، مسمومیت قلبی است که با غلظت K پلاسما ارتباطی ندارد . موج T نوک تیز و عارضه نهائی ان VF یا اسیستول بطنی است .
• تشخیص : ابتدا باید نوع کاذب و نارسائی حاد و مزمن کلیوی را رد کنیم . مصرف داروها و رژیم نیز مهم و جهت تشخیص اختلال دفعی K باید TTKG محاسبه شود .
• هیپرکالمی کاذب : به علل بستن تورنیکه ، همولیز ، لکوسیتوز و ترمبوسیتوز ایجاد میشود .
• درمان : اولین اقدام مهم در هیپرکالمی گرفتن EKG و چک مجدد K . در صورت اثبات تشخیص قطع منبع و تجویز گلوکونات کلسیم و انسولین و قلیائی کردن خون و دادن اگونیست بتا دو ادرنرژیک و دیورتیک رزین لازم است . اما موثرترین و سریعترین روش و اورژانس ان همودیالیز است . مصرف انمای کی اگزالات در بیماران جراحی شده ممنوع .