بیماری های مری

Dysphagia (اختلال بلع):

اختلال در بلع حتماً به معنی وجود درد در بلع نیست . درد در هنگام بلع را ادینوفاژی می گویند. دیسفاژی به این معنی است که غذا و مایعات در مسیرشان به سمت پایین در مری گیر می کنند . بنابراین هر فردی که دچار این مشکل شود صرف نظر از در نظر گرفتن اتیلوژی و علت دچار کاهش وزن می شود.

تشخیص: اولین تست تشخیصی برای بررسی دیسفاژی استفاده از باریوم است ولی دقیق ترین و بهترین تست تشخیصی استفاده از اندوسکوپی و مانومتری می باشد .

انواع بیماری هایی که سبب ایجائ اختلال در بلع می شوند عبارتند از:

1-      آشالازی: زیر گروهی از دیسفاژی است و به معنای نا توانی در ریلکس شدن LES (اسفنگتر تحتانی مری) می باشد .

2-       Cancer ( سرطان)

3-      اسکلرودرمی

4-      اسپاسم منتشر مری

نکاتی در ارتباط با تفائت های آشالازی با کنسر:

·         آشالازی بیشتر در افراد جوان و غیر سیگاری شایع است در حالی که سرطان در افراد مسن ، سیگاری و الکلی شایع تر است.

·         قطع سیگار عامل مهمی در کاهش سریع میزان مرگ و میر در بسیلری از موارد می باشد به طوری که قطع سیگار می تواند امید به زندگی (survival) را به طور میانگین 3 تا 4 سال در افرادی که بیماری دیگری ندارند افزایش دهد.

·         تفاوت دیگر آشالازی با کنسر در این است که در آشالازی اختلال در بلع نسبت به جامدات و مایعات همزمان وجود دارد اما در کنسر ابتدا دیسفاژی نسبت به جامدات و سپس مایعات ایجاد می شود . ولی با وجود تمام تفاوت ها تا زمانی که آندوسکوپی انجام نشده است نمی توان به طور قطعی تصمیم گرفت چون برای تثبیت کنسر (نه آشالازی) باید بیوپسی صورت گیرد .

·         تست تشخیصی برای آشالازی عکس از قفسه سینه می باشد که در این عکس wide(پهن) شدن قسمت میانی قفسه سینه (mid sternum) مشاهده می شود.

آشالازی از نظر رگورژیتاسیون به دیورتیکول زنکر شباهت دارد و در هر دو غذای هضم نشده رگورژیتاسیون پیدا می کند ولی تفاوتش در این است که :

·         در فرد مبتلا به  دیورتیکول زنکر فرد می تواند با فشار آوردن به عقب گلوی خود غذا را برگرداند .

·         در فرد مبتلا به دیورتیکول زنکر بیمار طعم بدی در دهان خود احساس می کند.

·         از نظر رادیولوژی نمایی  را که  در بلع باریوم مشاهده می شود را birds beak (منقار پرنده)  می گویند چون در این بیماری ناحیه دیستال مری بسیار تنگ شده است.

تشخیص قطعی آشالازی نه با عکس قفسه سینه و نه با بلع باریوم می باشد بلکه تشخیص قطعی به وسیله مانومتری و اندازه گیری فشار انتهای مری انجام می شود . آندوسکوپی تست تشخیصی برای آشالازی نمی باشد چون مجرای مری در این بیماری نرمال می باشد و بیوپسی مفید واقع نمی شود ولی در مواردی که شک به کنسر وجود دارد به منظور اهمیت نیاز به بررسی هیستولوژیک می لبایست بیوپسی صورت گیرد.

برای درمان اختلال در relaxation مری در بیماران مبتلا به آشالازی از درمان pneumatic dilation  به عنوان درمان شروع کننده استفاده می شود.

در این درمان از طریق آندوسکوپی در مری بالون کار گذاشته می شود و مری به این طریق گشاد می شود.( 85 تا 90% موفقیت در این درمان وجود دارد.)

درمان دیگری که می توان در از آن در افراد مبتلا به آشالازی استفاده کرد توکسین بوتاکس می باشد که در مواردی نظیر بلفارواسپاسم (اسپاسم اطراف پلک) و آنال فیشر نیز مورد استفاده قرار می گیرد این روش نیاز به تکرار دارد که می بایت در 50% افراد هر 6 ماه تکرار شود و در همه  افراد می بایست هر 2 سال تکرار شود. برای همین فقط در مواردی که روش اول موثر نیست یا فرد خودداری می کند از بوتاکس استفاده می شود .

موثرترین درمان منفرد در بیماران مبتلا  به آشالازی میوتومی و برش عضله است عمل هیلار میوتومی که بر روی انتهای مری صورت می گیرد باعث کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری شده و سبب عبور آسان غذا می شود و بیشترین عارضه میتومی هیلار رفلاکس می باشد و به عنوان  آخرین خط درمان مورد استفاده قرار می گیرد.

کنسر مری:

در فرد مبتلا ابتدا اختلال نسبت به جامدات و سپس نسبت به مایعات ایجاد می شود ، در این مورد برای تشخیص می توان از بلع باریوم استفاده کرد ولی در انتها در هر صورت برای تشخیص قطعی می بایست آندوسکوپی و بیوپسی انجام داد . بهترین روش درمانی نیز در این مورد برداشتن ناحیه مبتلا از طریق جراحی است و. هیچ درمان غیر جراحی برای کنسر مری وجود ندارد .

·         می توان از CT برای تشخیص کنسر کمک گرفت ولی باز هم برای تشخیص قطعی می بایست آندوسکوپی  انجام داد CT از آن جهت می بایست انجام شود تا از این طریق میزان گسترش کنسر را تعیین نماییم.

·         کنسر مری به طور غالبی از نوع SCC می باشد به خصوص در 3/2 ابتدایی مری و در 3/1 انتهایی مری می تواند آدنوکارسینوم ایجاد شود به خصوص در بیمارانی که دچار مری بارت هستند و مری بارت توانایی بالقوه تبدیل به کنسر مری را دارد ولی به هر حال هنوز هم شایع ترین نوع سرطان مری SCC می باشد . در SCC گسترش به صورت جنبی و پیرامونی در اطراف مری می باشد و CT در جهت بررسی گسترش به ما کمک می کند.

·         در مواردی که بیماری لوکالیزه است همیشه به وسیله جراحی ناحیه درگیر برداشته می شود . اگر بیماری گسترش یافته بود تنها درمانی که می توان انجام داد درمان palliative یا تسکینی می باشد که شامل استفاده از 5 فلئورواوراسیل به همراه رادیاسیون می باشد.

·         در سرطان معده ، مری و کلون از 5 فلئورواوراسیل (5FU)  که یک درمان  کموتراپی است استفاده می شود . بنابراین 5FU برای انواع  فرم های بدخیمی GI استفاده می شود.

کمپرسیون عصب مدین در تونل کارپال (سندرم تونل کارپال)

فشار بر روی عصب مدین در جایی که از زیر رتیناکولوم فلکسور رد می شود ، علتی شایع برای ناراحتی دست است که به ویژه در زنان میانسال یا مسن دیده می شود.
علت: هر ضایعه فشاگیر داخل تئنل کارپال ممکن است مسئول این بیماری باشد. علل شناخته شده شامل ضخیم شدگی مزمن و التهابی غلاف های تاندونی (مثلاً در ارتریت روماتویید) ، استئوآرتریت مچ دست ، بزرگ شدگی مچ دست پس از شکستگی انتهای تهتانی رادیوس، و میگزدم می باشد.در بسیاری موارد هیچ علت اولیه شناخته نمی شود.
پاتولوژی: عصب مدین همراه با تاندون های فلکس.ر دست در زیر رتیناکولوم فلکسور قرار دارد. اگر فضای موجود در این تونل دارای دیواره های محکم کاهش یابد، عصب تحت فشار فلکسور رتیناکولوم قرار خواهد گرفت. زمانی که رتیناکولوم در این قبیل بیماران قطع شود ، مشاهده می شود که عصب تحت فشار بوده و صاف شده است . عصب اولنار از داخل فلکسور رتیناکولوم نمی گذرد و لذا به این روش تحت فشار قرار نمی گیرد.
ویژگی های بالینی: بیشترین شیوع بیماری در زنان میانسال یا بعد از آن است. نشانه های حسی و حرکتی وجود دارند که در 3 و نیم انگشت سمت رادیال (محل عصب دهی عصب مدین) سوزن سوزن شدن ، کرختی و احساس ناراحتی وجود داشته و در انجام حرکات ظریف از قبیل حرکات مربوط به خیاطی نیز حالت ناتوانی مشاهده می شود. سوزش ناراحت کننده عموماً در شب ها بارز است. ممکن است بیمار جهت تسکین این حالت مجبور به تکان دادن دست یا کار کردن با آن شود.
در معاینه یافته ها بسته شدت و مدت کمپرسیون متفاوت است در ابتدا هیچ یافته بالینی قابل توجهی وجود ندارد. بعداً ممکن است در محل مربوط به عصب مدین مبهم شدن حس به وجود آید. در موارد شدید ممکن است سرانجام ضعف و آتروفی مشهود عضلات کوچک دست که از عصب مدین تغذیه می شوند به وجود آید.
از دو تست تینل و فالن می توان برای تشخیص این بیمار استفاده کرد:
در روش تینل ضربه ای به عصب وارد می شود که باعث ایجاد حالت گزگز و مورمور در مسیر عصب و در انگشتان مربوطه میشود.
در روش فالن شخص دستانش را از ناحیه مچ به حالت فلکشن در آورده و خم می کند و دست ها را در مقابل هم فشار میدهد که باعث ایجاد درد و گزگز در ناحیه دست می شود و یا اینکه قادر به انجام این تست نیست.
بررسی ها: ممکن است در آزمون های الکتریژکی کاهش سرعت هدایت در قسمت مبتلای عصب مدین مشاهده شود اگر در تشخیض این بیماری شک داریم این آزمون یک تست تایید کننده قابل اعتماد است.
تشخیص: باید مراقب بود تا دیگر علل اختلال عصبی دست ، به ویژه آن هایی که به دلیل اختلال در شبکه برااکیال از گردن منشا می گیرند ، و ضایعات عصب مدین در جای دیگری از مسیر آن را کنار گذاشت.
درمان: می توان در ابتدا درمان کنسرواتیو توسط یک آتل ساده برای حمایت از مچ دست برای 3 هفته را امتحان کرد. زمانی که نشانه ها به علت حاملگی ایجاد شده اند می توان با تزریق هیدروکورتیزون در مسیر عصب در مچ دست می توان نشانه ها را تا پس از زایمان تسکین داد.( بعد از زایمان خودبه خود بهبود می یابند.) این روش را در موارد دیگر نیز می توان امتحان کرد.
اگر این روش موفق نباشد می توان با قطع فلکسور رتیناکولوم و برداشت فشار از روی عصب تسکین کامل ایجاد کرد. این روش یک جراحی ساده است که می تواند از طریق یک برش باز یا از طریق یک تکنیک آندوسکوپیک ( خطر کمی بیشتر) انجام شود.

سندرم های نوروپاتی دیابتی

بروز نوروپاتی با طول مدت دیابت ونحوه ی کنترل گلوکوز خون در ارتباط است

هر دو نوع میلین دار و بدون میلین رشته های عصبی درگیر هستند

پلی نوروپاتی / منو نوروپاتی:

شایع ترین شکل نوروپاتی دیابتی = پلی نوروپاتی قرینه ی دیستال 

Max  = اختلال حسی دیستال

ممکن است هیپراستزی  پارستزی  و دیس استزی ایجاد شوند

علائم : احساس خواب رفتگی گزگز یا سوزش پاها که به سمت پروگزیمال پیش میرود

معمولا اندام تحانی را گرفتار می کند معمولا در هنگام استراحت وجود دارد و هنگام شب تشدید می شود

با پیشرفت نوروپاتی دیابتی  درد کاهش یافته و در نهایت ناپدید خواهد شد و به جای آن یک حالت فقدان حس در اندام تحتانی  ایجاد می گردد.

پلی رادیکولوپاتی

پلی رادیکولوپاتی دیابتی سندرمی است از مشخصات آن درد شدید ناتوان کننده ایست که در محل عصب دهی یک یا چند ریشه عصبی به وجود می آید   این درد ممکن است با ضعف حرکتی همراه باشد

رادیکولوپاتی بین دنده ای یا تنه ای  سبب ایجاد درد بر روی قفسه سینه یا شکم می شود.

درگیری شبکه ی کمری یا عصب فمورال  می تواند باعث بروز درد در ران یا مفصل هیپ گردد و ممکن است با ضعف عضلات فلکسور یا اکستانسور هیپ همراه باشد

منو نوروپاتی

( اختلال عملکرد اعصاب  جمجمه ای یا محیطی به صورت ایزوله)

در دیات شیرین شیوع کمتری از پلی نورو پاتی داشته و به صورت درد و ضعف حرکتی  در محل توزیع یک عصب منفرد تظاهر می یابد   درگیری اوکولوموتور شایع تر ین نوع این اختلال است و بروز دوبینی نشان دهنده ی ایجاد آن می باشد

عوارض اندام تحتانی  دیابت شیرین

دیابت شیرین علت اصلی آمپوتاسیون های  غیر تروماتیک  اندام تحتانی است

اختلال حس سبب  موقیعت سبب انتقال غیر طبیعی وزن بدن به پاها در حین راه رفتن شده وباعث تشکیل کال استخوانی  یا زخم می گردد

نوروپاتی حرکتی و حسی  منجر به غیرطبیعی شدن مکانیک عضلات پا و تغییرات ساختمانی پا می شود ( شست چکشی- تغییر شکل پنجه ای انگشتان پا – برجسته شدن سر استخوان های متاتارس – مفصل شارکو )

Charcot foot

مفصل شارکو یک آرتروپاتی نسبتا بدون درد و پیشرونده است که به علت نقایص نورولوژیک روی می‌دهد.

 در سال 1868، ژان مارتین شارکو (((Jean- Martin Charcot) که به‌علت توصیف هیستری معروف بود، برای اولین بار جزییات تخریب نوروپاتیک مفصل به‌علت سیفیلس را شرح داد.

 بیمار وی، که به تابس دورسالیس مبتلا بود،‌ دچار افزایش تورم و ناپایداری زانوها شد؛ مفاصل وی به شدت تغییر شکل یافته بودند.

در سال 1936، جردن، مفاصل شارکو را با دیابت مرتبط دانست که اکنون تصور می‌شود شایع‌ترین علت آن باشد. با این حال، آرتروپاتی شارکو فقط در 1% از مبتلایان به نوروپاتی دیابتی دیده می‌شود. علت مستعد کننده برای ایجاد آن نامشخص است. بیش از همه مفصل مچ پا و قدام پا (((forefoot) گرفتار می‌شود. آسیب زانو نادر است.

مفاصل شارکو باید در مراحل اولیه بی‌حرکت شوند تا از تخریب بیشتر استخوان جلوگیری شود.

زانو باید به مدت 18-6 ماه با بریس‌های محافظت کننده حمایت شود، تا پایداری حاصل شده و نیروهای پاره کننده   (       ((shear stresses) بر روی مفصل کاهش یابد.

ناهنجاری های دست

نشانگان کارپال تونل cts

جمع شدگی دوپویترن

تنوسینویت فلکسور

محدودیت حرکت مفصل

جمع شدگی دوپویترن

جمع شدگی دوپویترن عارضه ای است که هر انگشتی را درگیر میکند- اگر چه اغلب انگشت کوچک و انگشت حلقه مبتلا میشوند

تنوسینویت فلکسور

تنوسینوویت تاندون فلکسور انگشت (انگشت ماشه) به وسیله تشکیل ندول قابل لمس و ضخیم شدگی لوکالیزه روی تاندون یا غلاف فلکسور و پدیده قفل شدن در بیماران مبتلا به دیابت تشخیص داده می شود.

انگشت حلقه، انگشت میانی و شست نیز اغلب اوقات تحت تاثیر قرار    می گیرند و بیشتر مواقع دوطرفه درگیر می شوند.

تصور می شود اختلال های کلاژن که در اثر دیابت ایجاد می شوند، مسوول این امر هستند.

شاید تزریق موضعی گلوکورتیکویید برای درمان مفید باشند، اما بعضی بیماران به تکرار عمل جراحی نیاز خواهند داشت

غلاف سینوویال (Synovial sheath) یا تنوسینوویوم (Tenosynovium)، غلافی است که در نواحی خاصی ممکن است یک یا چند تاندون را دربرگیرد.

اگر تنوسینوویوم ملتهب گردد تنوسینوویتTenosynovitis   گفته می شود.

اسکلروداکتیلی دیابتی

اسکلروداکتیلیل را با ضخیم شدگی و حالت مومی شدن پوست که در سطح پشتی انگشت دیده می شود، تشخیص می دهند.

 این اختلال با محدودیت حرکت مفصلی مرتبط است، هر چند می تواند بدون درگیری مفصلی نیز رخ دهد.

تغییر ات پوستی مشابه شرایطی است که در بیماری اسکلرودرما نیز دیده می شود، اما پدیده رینود، زخم شدن، کلسینوز و tapering وجود ندارد و اتوآنتی بادی ها هم منفی هستند که این وضعیت «سودواسکلرودرما» نامیده می شود.

 فراوانی تغییرهای پوستی با طول مدت ابتلا به دیابت مرتبط است، هر چند این تغییرات پوستی در کودکان دیابتی با ابتلای اخیر نیز توصیف شده است.

به غیر از بهبود کنترل قند که آن هم تنها از نظر تئوری مفید است، هیچ درمان دیگری برای این اختلال وجود ندارد

درد شانه

دو نوع اصلی مشکل شانه، یعنی کپسولیت چسبنده (جمود مفصل شانه) و پری آرتریت کلسیفیه (تاندینیت کلسیفیه) در بیماران دیابتی توصیف شده است.

افزایش سن، طول مدت بیشتر ابتلا به دیابت، وجود محدودیت حرکت مفصل و جمع شدگی دوپویترن نیز با افزایش خطر کپسولیت دردناک مرتبط است.

از سویی، رتینوپاتی نیز در افراد دیابتی مبتلا به کپسولیت بیشتر دیده می شود، در حالی که این موضوع در مورد نوروپاتی و پروتئنیوری سنگین صادق نیست

کلسیفیکاسیون بافت نرم همراه با پری آرتریت شانه نیز در بیماران دیابتی ۳ برابر بیشتر نسبت به افراد شاهد دیده می شود،

هر چند یک سوم آنها بدون علامت هستندکپسولیت چسبنده یک علت شایع درد شانه در بیماران مبتلا به دیابت است.

استئوآرتریت

هنوز مشخص نیست که دیابت، به تنهایی و به طور مستقل از چاقی عامل خطر استئوآرتریت زانو نیز محسوب می شود یا خیر.

آرتروپاتی نوروپاتی دیابتی

پاتوژنز این اختلال به خوبی شناخته نشده، اما احتمالا ترکیبی از عوامل مکانیکی و عروقی ناشی از نوروپاتی محیطی دیابتی در آن دخیل است.

به طور مثال فقدان حس ثانویه به نوروپاتی محیطی می تواند در نتیجه شلی لیگامانی، افزایش محدوده حرکت مفصل، ناپایداری و صدمه به وسیله ترومای خفیف حاصل شود.

این اختلال ها اغلب مفاصل پا و مچ پا را درگیر می کنند.

از دیگر مفاصل درگیر می توان به تارسوس و تارسومتاتارسال،

مفاصل متاتارسو فانژیال اشاره کرد.

هر چند درگیری مفاصل اندام فوقانی نادر است، در آنها هم می توانند رخ دهد

انفارکت عضله

انفارکت های خودبه خودی عضله یک اتفاق نادر است که اغلب بیماران مبتلا به دیابت طولانی مدت و با کنترل ضعیف قند خون را درگیر می کند.

بیماران مبتلا با حمله حاد تورم دردناک در عضله ران و با شیوع کمتر در ساق پا که پس از چند هفته گسترش می یابد، خود را نشان می دهند

        دکتر قادری