شایع ترین علامت : درد و احساس سنگینی در ربع فوقانی چپ شکم LUQ
قابل لمس بودن طحال مهمترین نشانه در معاینه فیزیکی بیمارای است که دچار اختلالات طحالی شده اند
در وضعیت طبیعی وزن طحال کمتر از 250 گرم میباشد
با افزایش سن وزن طحال کمتر میشود
حداکثر اندازه طحال در سونوگرافی 13 cm می باشد
درد طحال ممکن است به علت تورم حاد طحال – آنفارکتوس یا التهاب کپسول باشد
در کودکان مبتلا به آنمی داسی شکل انسداد عروق طحال همراه با آنفارکتوس و درد طحال شایع است
وجود یک طحال قابل لمس همیشه نشاندهنده ی بیماری نیست
حساسیت دق از لمس در تشخیص بیشتر است
در معاینه فیزیکی پزشک ابتدا باید دق نماید و اگر مثبت بود اقدام به لمس نماید
روش تشخیص انتخابی سونوگرافی می باشد
تشخیص افتراقی
بر اساس فیزیوپااتولوژی بیماری
1) هیپرپلازی یا هیپر تروفی
اسفروسیتوز ارثی- تالاسمی – اندوکاردیت – مونونوکلئوز عفونی- SLE – سندرم فلتی – ترومبوسیتوپنی ایمنی
2) احتقان غیرفعال passive :
به علت کاهش جریان خون طحال در افرادی که هیپرتانسیون پورت دارند – مانند سندرم بود-کیاری و CHF
3) بیماری های انفیلتراتیو طحال : لنفوم – آمیلوئیدوز-سرطان متاستاتیک- بیماری های میلوپرولیفراتیو
اگرطحال بیشتر از 8 cm زیر دنده ی چپ لمس شود یا بیشتر از 1000 گرم وزن داشته باشد به آن اسپلنومگالی شدید میگویند
علل massive splenomegaly :
1) لوسمی میلوژن مزمن
2) لنفوم
3) لوسمی سلول موئی hairy cell leukemia
4) میلوفیبروز همراه با متاپلازی میلوئید
5) بیماری گوشه
6) پلی سایتمی ورا
7) سارکوئیدوز
8) آنمی همولیتیک اتوایمیون
9) لوسمی لنفوسیتی مزمن
10) همانژیومانوز منتشر طحال
اندیکاسیون اسپلنکتومی
1) برای تعیین stage بیماری هوچکین
2) در بیماران با اسپلنومگالی massive
3) بیماران مبتلا به لوسمی پرولنفوسیتیک و لوسمی سلول مویی
4) شایعترین اندیکاسیون برداشتن طحال (اسپلنکتومی) پارگی تروماتیک یا ایا تروژنیک طحال می باشد
5) بیماری های خونی – ایمونولوژیک و احتقانی که موجب تخریب چند نوع سلول خونی می شوند
نارسایی مغز استخوان تنها مورد کنترااندیکاسیون اسپلنکتومی می باشد
اسپلنکتومی در کوتاه مدت لکوسیتوز و ترومبوسیتوز و در دراز مدت اثرات خونی مهمی ندارد
لکوسیتوز و ترومبوسیتوز بعد از 2 – 3 هفته به حالت طبیعی بر میگردد
یافته های دیررس و مزمن برداشتن طحال
تغییر شکل و اندازه ی گلبول های قرمز خون به صورت آنیزوسیتوز و پویکیلوسیتوز
وجود گلبول های قرمز هسته دار - وجود اجسام howell jolly - اجسام هینز Heinz - نقطه نقطه شدن بازوفیل ها
رخ دادن این تغییرات در شخصی که اسپلنکتومی نشده باید مشکوک به انفیلتراسیون سرطانی باشیم
مهمترین عارضه برداشتن طحال : مستعد شدن بیمار به عفونت های باکتریایی (به ویژه ارگانیسم های کپسول دار )
نظیر استرپتوکوک پنومونیه - هموفیلوس آنفولانزا و ارگانیسم های گرم منفی روده ای
شیوع عفونت بعد از برداشتن طحال در سه سال اول بیشتر است
شایع ترین نواحی عفونت شامل ریه پوست و خون می باشد
خطر عفونت های ویروسی به دنبال اسپلنکتومی افزایش نمی یابد
به دنبال اسپلنکتومی فرد مستعد بیماری انگلی بابزیوز babesiosis می شود
باید قبل از انجام اسپلنکتومی واکسن پنوموکوک و واکسن هموفیلوس آنفولانزا تزریق شود
بیماران مبتلا به آنمی داسی شکل به علت آنفارکتوس های متعدد در دوران کودکی دچاراتو اسپلنکتومی میشوند
اگر در بیماران مبتلا به آنمی سیکل سل پس از 5 سالگی طحال قابل لمس باشد نشان دهنده ی وجود یک هموگلوبینوپاتی همزمان مانند تالاسمی یا هموگلوبین c می باشد
شایع ترین توموری که به طحال متاستاز میدهد ملانوما میباشد
dr . ghaderi
تعریف:وزوز گوش یک احساس شنوایی است که در فقدان محرک صدایی یا الکتریکی رخ می دهد.
و هیچ محتوی اطلاعاتی وذهنی ندارد که در درون گوش یا درون سر درک می شود.
مالفورماسیون های شریانی_وریدی:
ارتباط بین شریان اکسیپیتال وسینوس عرضی شریان کاروتید داخلی با عروق ورتبرال شریان مننژیال میانی و شریان خاره ای بزرگ
در موارد شانت شریانی_وریدی وزوزگوش ضربان دار و همزمان با ضربان قلب است و شایعترین آن تومور گلوموس جوگولار یا گلوموس تیمپانوم می باشد
سوفل یا برویی شریانی و همهمه وریدی(Hums)
گشادی شیپور استاش
میوکلونوس نرم کام
اسپاسم ایدوپاتیک عضله رکابی
BIH(Benign interacranial hypertention)
Objective tinnitus:
با منشاء عضلانی:
Antiseizure drugs
:مانند
Carbamazepin 400 mg/24hr bd po
Or
Phenytoin 100-300mg/24hr
با منشاء عروقی:
درمان این بیمارن در غالب موارد رفع عامل زمینه است
**در venus hum:
درمان طبی ندارد و تنها درمان آن جراحی است
با منشاء BIH:
*در موارد مقاوم درمان آن جراحی شانت می باشد
Subjective tinnitus
l اختلالات گوش:
جرم گوش
اوتیت میانی(حاد و مزمن)
تروما
پیرگوشی
اتوسکلروز
علل قلبی عروقی:
فشارخون بالا
کم خونی
وزوزگوش ثانویه به افزایش بازده قلبی
آرتریواسکلروز
l اختلالات نرولوژیک یا ضربه به سر:
شکستگی جمجمه
ترومای غیرنافذ
عوارض فارماکولوژیک:
آسپرین
l NSAIDS
آنتی بیوتیکها(به خصوص آمینوگلیکوزیدها)
ضد افسردگیها و آرامبخش ها
l اختلالات متابولیک:
هیپرتیروئیدیسم
هیپرلیپیدمی
کمبود ویتامین
l بیماریهای دندانها
l علل سایکولوژیک
ارزیابی بالینی و پاراکیلینیکی
l معاینه کامل سر وگردن:
l بررسی تاریخچه قبلی و شرح حال فعلی بیماری
l اندازه گیری:
چند نکته ای که باید به خاطر سپرد
تدابیر درمانی
تمهیدات عمومی
تمهیدات اختصاصی
درمان قطعی این بیماران شناخت عامل به وجود آورنده بیماری و درمان اختصاصی مربوطه است.
\سایر درمانها فقط به عنوان کمکی می باشند
dr. gazerani
سرفه یک بازدم انفجاری می باشد که به عنوان یک مکانیسم دفاعی برای پاک نمودن درخت تراکئوبونشیال از ترشحات و مواد خارجی عمل می کند.
مکانیسم:
رفلکس سرفه دارای دو راه آوران و وابران است.
شاخه آوران: گیرنده هایی در اعصاب تری ژمینال ، گلوسوفارنژیال ، لارنژیال فوقانی و واگ
شاخه وابران: اعصاب حنجره ای راجعه و اعصاب نخاعی
هنگام سرفه یک دم عمیق کشیده می شود،گلوت بسته می شود، دیافراگم شل شده و عضلات تنفسی منقبض می گردند. در هنگام باز شدن گلوت ، تراشه تنگ شده و خروج سریع هوا موجب به خارج رانده شدن عامل احتمالی ایجاد سرفه می شود.
سرفه در سرطان و AIDS از علائم مهم به شمار می رود.
اتیولوژی:
می تواند سرفه به علت محرک هایی که از راه تراشه به دستگاه تنفس وارد می شوند ایجاد گردد مثل سیگار ،دود ،بخارات.
سرفه می تواند به علت آسپیراسیون (ترشحات مجاری فوقانی تنفسی ، محتویات معده و اجسام خارجی ) ایجاد شود.
نکته: در ایجاد سرفه ناشی از رفلاکس، رفلکس های واگی نقش بیشتری نسبت به آسپیراسیون محتویات معده بازی میکنند.
• هر علتی که موجب التهاب،انقباض ، ارتشاح و یا فشار به راه های هوایی شود می تواند ایجاد سرفه کند.
ü برونشیت مزمن و سیاه سرفه موجب سرفه طولانی مدت می شود. آسم نیز یکی از علل شایع سرفه می باشد . ارتشاح سلول های تومورال به ویژه در برونکوژنیک کارسینوما و تومور کارسینویید سبب سرفه می شود.
ü انفیلتراسیون راه های هوایی به وسیله گرانولوم در بیماری سل و سارکوییدوز موجب سرفه می گردد.
ü فشار به راه های هوایی به علت توده های خارجی مثل غدد لنفاوی بزرگ شده ، تومورهای مدیاستن و آنوریسم آئورت سبب ایجاد سرفه می شود.
ü بیماری های پارانشیم ریه مثل ILD ،پنومونی و آبسه ریه می توانند عامل سرفه باشند.
ü نارسایی احتقانی قلب نیز می تواند با سرفه همراه باشد.
ü یکی از عوارض دارو های ACEI ایجاد سرفه بدون خلط در 5 تا 20% بیماران است که معمولاً یک هفته پس از مصرف ایجاد می گردد. البته ممکن است تا 6 ماه پس از مصرف نیز ایجاد شود.
مکانیسم این عارضه احتمالاً تجمع ماده P و برادی کینین است که هر دو توسط ACE متابولیزه می شوند.
ü نکته: التهابات ناشی از ویروس ها ممکن است تا هفته ها موجب سرفه شوند.
ü شایع ترین علل سرفه را می توان بر اساس طول مدت سرفه نیز تقسیم بندی کرد:
از علل سرفه های حاد(کمتر از 3 هفته ) می توان به سرما خوردگی ، سینوزیت باکترییایی حاد و سیاه سرفه اشاره کرد.
سرفه تحت حاد: به سرفه ای که بین 3 تا 8 هفته طول بکشد سرفه تحت حاد می گوییم. شایع ترین علت آن ، باقی ماندن سرفه بعد از عفونت های ویروسی ، سیاه سرفه یا عفونت مایکوپلاسما یا کلامدیا است.
سرفه های مزمن( بیشتر از 8 هفته ) به علت مواردی مانند COPD ،کارسینوم برونکوژنیک ،ترشحات خلف بینی ، آسم و رفلاکس معده به مری به وجود می آیند.
ü بیماری هایی مانند پنومونی ، امبولی ریه و CHF می توانند خود را به صورت سرفه حاد نشان دهند.
ü سرفه مزمن در یک فرد سیگاری مطرح کننده COPD یا کارسینوم برونکوژنیک است.
ü شایع ترین علل سرفه مزمن در یک فرد غیر سیگاری با CXR طبیعی عبارتند از : مصرف مهار کننده های ACE ،ترشحات خلف بینی ،آسم و رفلاکس معده به مری
ü در غیاب آسم ، یکی از علل سرفه مزمن، برونشیت ائوزینوفیلیک می باشد.
ارزیابی بیماران مبتلا به سرفه:
ü شرح حال مهمترین قسمت ارزیابی بیماران می باشد . پس از شرح حال باید معاینه فیزیکی ؛CXR ، ازمون ارزیابی فعالیت ریه ، آزمایش خلط و برونکوسکوپی فیبرواپتیک صورت پذیرد.
ü در معاینه فیزیکی علل غیر ریوی سرفه مثل نارسایی احتقانی قلب، بدخیمی خارج ریوی یا AIDSمشخص می گردد.
ü در CXR،آدنوپاتی ناف ریه به صورت قرینه و دو طرفه به نفع سارکوییدوز می باشد. تصاویر لانه زنبوری یا کیستیک در CXR مطرح کننده برونشکتازی می باشد.
ü ازمون ارزیابی فعالیت ریه (PFT) با اندازه گیری FVC و FEV1 می تواند کمک کننده باشد و اگر نمای انسدادی قابل برگشت مشاهده شود تشخیص آسم مطرح می گردد. اما اگر میزان جریان هوا در آزمون عملکرد ریوی طبیعی بود و همچنان به بیماری آسم مشکوک باشیم باید از آزمون تحریک برونش ها از طریق استنشاق متاکولین یا هوای سرد کمک گرفت.
ü اندازه گیری حجم های ریوی و DLCO اگر نشان دهنده نمای تحدیدی باشند به نفع بیماری های اینترستشیال ریه می باشد.
ü اگر بیمار سرفه همراه با خلط داشته باشد آزمایش خلط بسیار کمک کننده است . خلط چرکی؛ برونشیت مزمن ، برونشکتازی ، پنومونی یا آبسه ریه را مطرح می کند.
ü وجود خون در خلط ممکن است حاکی از تومور باشد.
ü مطالعات باکتریولوژیک( رنگ آمیزی گرم و اسید فست ) ممکن است عامل عفونی ایجاد کننده سرفه را کشف نماید . سیتولوژی خلط نیز ممکن است بدخیمی های ایجاد کننده سرفه را مشخص نماید.
ü برونکوسکوپی فیبرواپتیک برای مشاهده و نمونه برداری از تومورهای اندوتراکئال به کار برده می شود. به کمک این روش سارکوم کاپوزی اندو تراکئال را در بیماران مبتلا به AIDS می توان تشخیص داد.
ü نکته: HRCT روش انتخابی برای تشخیص برونشکتازی و بیماری های انترستشیال ریه می باشد.
ü نکته: برونسکوپی فیبرواپتیک همچنین در تشخیص سارکوئیدوز و بیماری های انترستشیال ریه بکار برده می شود.
عوارض:
Ø عوارض شایع سرفه شامل درد دیواره شکم و قفسه سینه ، بی اختیاری ادرار و خستگی است . سرفه های حمله ای میتوانند سبب سنکوپ شوند که به علت کاهش برگشت وریدی ثانویه به فشار مثبت داخل قفسه سینه است.
Ø شکستگی دنده متعاقب سرفه در افراد طبیعی دیده می شود . شکستگی های پاتولوژیک به دنبال سرفه در بیماری های مولتیپل میلوم ، استئوپروز و متاستازهای استئولیتیک دیده می شود.
درمان:
درمان موفق سرفه به بیماری زمینه ای ایجاد کننده آن و درمان اولیه اختصاصی بستگی دارد. حذف عوامل بیرونی (مهار کننده ACE و دود سیگار) و عوامل درونی (خلط و رفلاکس معده) در درمان سرفه نقش مهمی دارند.
سایر درمان های مهم عبارتند از: درمان عفونت ، به کار گیری برونکودیلاتور ، فیزیوتراپی قفسه سینه ( به ویژه در برونشکتازی) درمان تومور های اندوتراکئال و درمان بیماری های اینترستیشیال ریه.
نکته: در مبتلایان به سرفه مزمن بدون علت ، جهت تشخیص و درمان ، اغلب از یک روش تجربی استفاده می شود که با تجویز ترکیب آنتی هیستامین و دکونژستان یا اسپری بینی ایپراتروپیوم جهت درمان ترشحات پشت حلق شروع می شود . اگر این دارو ها موثر نباشند ، باید پیگیری درمانی از نظر آسم و رفلاکس صورت پذیرد.
درمان علامتی و غیر اختصاصی سرفه درموارد زیر باید انجام گردد:
1- علت سرفه معلوم نباشد یا درمانی برای آن وجود نداشته باشد.
2- سرفه موجب مزاحمت فراوان در زندگی و فعالیت بیمار شود.
در سرفه های تحریکی و بدون خلط از دارو هایی که آستانه تحریک مرکز سرفه را کاهش می دهند مانند کدئین(mg/qid15 ) یآ دکسترومتورفان(15mg/qid) استفاده می شود. سرفه هایی که تولید خلط فراوان می کنند، نباید سرکوب شوند زیرا ترشحات در ریه باقی مانده و موجب عفونت و اختلال در تهویه می گردند.
داروهای دیگری نیز با مکانیسم های مختلف موجب کاهش سرفه می شوند . آنتی کولینرژیک های استنشاقی مانند ایپروتروپیوم بروماید ( 2 تا 4 پاف ، 4 بار در روز ) با مهار راه آوران سرفه ، موجب قطع آن می گردند.
گلوکوکورتیکویید های استنشاقی ( مثل بکلامتازون یا تریامسینولون 8 تا 16 پاف در روز ) در بیمارانی که علت سرفه آن ها التهاب برونش می باشد ، مفید هستند.