کزاز Tetanus

یکی از قدیمی ترین و کشنده ترین بیماری های عفونی است.

ابن سینا در یکهزار سال آن را توصیف نموده است.

هرچند کزاز هرگز درمان قطعی نداشته است ولی قابل پیشگیری است.

جورجانی حدود 800 سال قبل آن را توصیف نموده است.میزان کشندگی آن بالا ولی قابل پیشگیری است

بیماری عفونی خطرناک و غالباً کشنده ای است که ابتلا به آن مصونیت نمی دهد و در اثر رشد باسیل غیرهوازی کزاز در محل آسیب دیده بدن و تولید زهر آن ( اگزوتوکسین ) ایجاد می شود.

انواع اگزوتوکسین کزاز:

تتانولیزین

تتانواسپاسمین (عامل اصلی علایم بیماری)( در بین توکسین های حیوانی،بعد از توکسین بوتولیسم مقام دوم را داراست) 

عامل بیماری

کلستریدیوم تتانی (tetani Clostridium) باسیل گرم مثبت، بی هوازی، متحرک و مولد هاگی است که به فراوانی در خاک، روده و مدفوع حیوان های اهلی (اسب، گوسفند، سگ، گربه و..) و انسان یافت می شود و گرد و غبار، البسه و محیط خشک اطراف نیز حاوی هاگ می باشند.

وفور باکتری در نواحی پرجمعیت و در آب و هوای گرم و مرطوب، و در خاک غنی از مواد آلی بیشتر است و در 23-2% نمونه های خاک های مختلف می توان یافت.

شکل رویشی آن به حرارت، آنتی بیوتیک ها و بسیاری از مواد ضدعفونی کننده حساس است. ولی اسپور آن در اتوکلاو(121درجه) به مدت 15-10 دقیقه زنده می ماند.

دوره کمون

معمولاً 3 تا 21 روز است و بطور متوسط 10 روز است. (در برخی از منابع 14-3 روز و متوسط 6 روز) و بیشتر موارد در فاصله 14 روز اتفاق می افتند.

هرچه دوره کمون کوتاهتر باشد حمله بیماری شدیدتر  خواهد بود.

هرچه فاصله زخم با دستگاه اعصاب مرکزی کمتر باشد دوره کمون کوتاهتر است.

دوره واگیری:

بدلیل اینکه این بیماری از شخصی به شخص دیگر قابل انتقال نمی باشد دوره واگیری ندارد.  

علائم بیماری کزاز

1- سفتی و قفل شدن فک بطوری که بیمار نمی تواند دهان خود را باز کند حتی شما هم نمی توانید دهان او را باز کنید.

2- انقباض شدید عضلات صورت(تریسموس) که سبب قیافه مخصوصی در بیمار می گردد (خنده شیطانی یا تمسخر آمیزRisus Sardinicus)

3- انقباض عضلات در سایر قسمت ها خصوصاً در ستون فقرات که باعث حالت قوسی) (Opistthotonosدر آن شده و یا بیمار بصورت یک تکه چوب بر روی زمین بیافتد.

4- تحریک پذیری  و ترس از نور.

5- عدم توانایی شیرخوردن در نوزادان.

وضعیت جهانی و منطقه ای بیماری

در سراسر جهان روی می دهد و حداقل یک میلیون نفر در سال قربانی می گیرد. که نیمی از آنان نوزادان هستند.

شیوع آن در کشورهای در حال توسعه بیشتر است. و کزاز نوزادی عامل بیش از 10% مرگ های دوره نوزادی است.

میزان کشندگی بیماری از 40 تا 90 درصد متغیر بوده و در نوزادان و افراد مسن بیشتر دیده می شود.

75-60% موارد مرگ در هفته اول و بدلیل آسپیراسیون و عفونت ریوی حاصل می شود.

 این نسبت با دوره کمون رابطه معکوس دارد یعنی هر چه دوره کمون بیماری کمتر باشد، کشندگی بیشتر است.

مردان بیشتر از زنان به این بیماری مبتلا می شوند بخصوص در مناطقی که سطح  بهداشت پایین است.

 کارگران و کشاورزان در معرض خطر بیماری هستند چرا که با خاک در تماس می باشند.

 کزاز در نواحی شهری شیوع کمتری نسبت به نقاط روستایی دارد.

در آب و هوای گرم و مناطق روستایی شیوع بیشتری دارد. و در آب و هوای معتدل شیوع کمتری دارد.

حدود60% موارد بیماری در اواسط بهار تا اواخر تابستان بروز می کند.

شیوع بیماری و مرگ آن در سنین نوزادی و افراد بالای 50 سال بیشتر است.

مخزن اصلی باسیل، خاک می باشد.

باسیل در ضمن، بخشی از فلور طبیعی روده انسان و حیواناتی مانند اسب است.

باسیل و هاگ های موجود در مدفوع حیوان ها، به محیط خارج راه یافته و باعث آلودگی خاک می شوند و در صورت تماس این گونه خاک ها با زخم های باز انسان و ورود هاگ، بیماری ایجاد می شود.

عوامل مساعد کننده

عمل های جراحی

 آزمونهای پوستی

 تزریقات

اعتیادهای تزریقی

ختنه های غیربهداشتی

مارگزیدگی

زخم های مستعد به کزاز

شکستگی مرکب

سوختگی ها

له شدگی ها

زخمهای حاوی جسم خارجی

زخمهایی که با خاک یا مدفوع یا بزاق آلوده شده باشند.

زخمهایی که برای بیش از 24 ساعت مورد توجه و پرستاری قرار نگرفته باشند.

زخمهایی که بوسیله سایر میکروارپانیسمها دچار عفونت شده باشند.

زخمهایی که حاوی بافتهای فاقد حیات یا بدون عروق باشند.

سقط با وسایل غیر استریل

زخمهای نافذ و سرمازدگی

راه های انتقال

1-  ورود هاگ باسیل از طریق زخم های باز آلوده به گرد و غبار، خاک، مدفوع حیوان و یا انسان.

 2- ورود هاگ باسیل از طریق تزریقات آلوده بخصوص مواد مخدر و نیش حیوانات بخصوص مار.

 3- ورود هاگ باسیل در موارد ختنه، سوختگی، جراحی های غیراستریل، مرگ داخل رحمی، برش غیراستریل بند ناف و گانگرن عضو.

حساسیت و مقاومت

افرادی که از کزاز بهبودی می یابند باید علیه کزاز واکسینه شوند زیرا مقدار توکسین که باعث بیماری می شود، نمی تواند سیستم ایمنی را تحریک کند ( بدنبال ابتلاء به کزاز ایمنی فعال طبیعی ایجاد نمی شود).

 کودکان متولد شده از مادران ایمن به مدت 6 ماه در مقابل کزاز ایمن می باشند.

  همچنین مصونیت گروهی در کزاز باعث محافظت فردی نمی شود.

 واکسیناسیون کزاز، مصونیت فعالی حدود 10 سال ایجاد می کند.

مصونیت پاسیو با تزریق ایمونوگلوبولین کزاز یا ضدزهر کزاز ( Antitoxin) تهیه شده از اسب ایجاد می شود.

کزاز نوزادی

به بیماری کزاز در یک ماهه اول زندگی کزاز نوزادی اطلاق می شود.

در بین بیماری های قابل پیشگیری با واکسن بعد از سرخک دومین علل مرگ و میر کودکان است.

میزان مرگ آن در کشورهای در حال توسعه گاهی 60-2 در هزار تولد زنده است.و مربوط به زایمانهای غیربهداشتی و کودکان متولد شده از مادران غیرایمن در شرایط غیربهداشتی است.

بیشترین موارد مرگ ناشی از آن در سال 1992 در جنوب شرقی آسیا(40%) بوده است.

بر اساس گزارش سازمان جانی بهداشت سومالی با 16/5 در هزار بالاترین رقم مرگ را داشته است.

 شیوع آن نسبت عکس با سطح بهداشت جامعه در هر منطقه دارد.

 راه ورود میکروب معمولاً بند ناف می باشد. بریدن بند ناف با وسایل آلوده مثل قیچی خیاطی، تیغ آلوده  و یا استفاده از پمادها و وسایل پانسمان آلوده، علل ابتلاء به کزاز را در نوزادان تشکیل می دهد.

علایم کزاز نوزادی

دوره کمون 6روز(28-3روز) است وشروع  علائم  بالینی در کزاز نوزادان معمولاً از روز هفتم تا دهم بعد از تولد اتفاق می افتد و هر چه دوره کمون کوتاهتر باشد علائم بیماری شدیدتر و وخیم تر خواهد بود. و به احتمال 80% موجب مرگ نوزاد می گردد.

علائم بالینی در نوزادان:

 بصورت بی قراری، گریه شدید، اشکال در مکیدن شیر و سفتی عمومی بدن و انقباضات پرشی با فواصل کوتاه زمانی، تشنج، وقفه تنفسی و سیانوز، تب، تعریق فراوان، نبض غیر قابل لمس و ضعیف و تند، قرمز شدن اطراف ناف و بند ناف و تورم آن از نشانه های دیگر بیماری در نوزادان است.  

راهکارهای حذف کزاز نوزادی در ایران

ایمنسازی زنان در سنین باروری با پوشش بالای 80% با تاکید بر زنان باردار

انجام زایمان بهداشتی

تعیین مناطق پرخطر و انجام فعالیتهای اصلاحی(ایمنسازی زنان سنین باروری از جمله بسیج امکانات جهت واکسیناسیون توام بزرگسالان در این مناطق)

در این برنامه کودکی که در دو روز اول قادر به مکیدن و گریستن باشد ولی در فاصله 3تا 28 روزگی دیگر قادر به مکیدن نباشد و عضلات او منقبض یا دچار تشنج باشد یا این که تشخیص کزاز در بیمارستان داده شده باشد مورد قطعی تلقی داده می شود.

مبنای تعریف تایید بالینی است نه آزمایشگاهی

گزارش تلفنی (تلفن، فاکس یا پست الکترونیک) دارد.

مراقبت و پیشگیری

1- انجام واکسیناسیون جاری مطابق با برنامه ایمنسازی.

2- آموزش به مردم در مورد چگونگی انتقال بیماری به انسان و اهمیت انجام واکسیناسیون به موقع، همچنین استفاده از وسایل ایمنی در هنگام کار خصوصاً در کشاورزان و کارگران کارخانجات و دامداران و ...  و رعایت مسائل بهداشتی در برخورد با زخم ها و بند ناف

3- واکسیناسیون زنان در سنین باروری (49-15 سال) و زنان باردار جهت پیشگیری از کزاز نوزادان مطابق جداول واکسیناسیون با توجه به سابقه ایمنسازی قبلی.

واکسیناسیون زنان باردار

خانمهای بارداری که خطر کزاز برای کودک آنها وجود دارد و در مقابل کزاز مصونیت ندارند

نوبت دوم واکسن بهتر است که حداقل 2 هفته قبل از زایمان انجام شود ( در بهترین حالت بهتر است در ماه های 5 تا 8 حاملگی تزریق شوند )

4- فراهم نمودن تسهیلات زایمانی در روستاها زیرنظر ماماهای تحصیل کرده و دوره دیده همچنین جلوگیری از فعالیت مامای دوره ندیده و جلوگیری از سقط های غیر بهداشتی.

5- گزارش تلفنی و ارجاع فوری موارد مشکوک به مرکز بهداشتی درمانی و پیگیری تا حصول نتیجه.

6- درمان مناسب زخم

پیشگیری اولیه: واکسیناسیون کودکان، واکسیناسیون زنان در سنین باروری، و دیگر بزرگسالان، تکمیل واکسیناسیون ناکامل، زایمان در شرایط بهداشتی، ایمنسازی پاسیو(تزریق TIG)

کزاز در افراد کامل واکسینه شده عارض نمی شود و میزان بروز آن در این افراد 4 نفر در 100میلون نفر است.

پیشگیری ثانویه:

جداسازی لازم نیست.

بستری در اتاقی آرام

اقدامات عمومی، تجویز آنتی بیوتیک(پنی سیلینG به مقدار 12میلیون واحد در روز به مدت 10 روز یا مترونیدازول به مقدار 500میلیگرم هر 6 ساعت).

تجویز آنتی توکسیت، کنترل اسپاسم های عضلانی، مراقبت از دستگاه تنفس، واکسیناسیون نجات یافتگان

پیشگیری ثالثیه: در صورت نجات بیمار معمولا با عارضه پایداری مواجه نمی شوند.