تعریف: بیماری عفونی حاد باکتریایی است که بیشتر لوزه ها، گلو، حنجره و بینی را مبتلا می کند و بندرت سایر بافتهای مخاطی یا پوست و بعضی اوقات ملتحمه چشم، گوش و واژن را نیز فرا می گیرد. ضایعات دیفتری در اثر آزاد شدن سم اختصاصی باکتری ایجاد می شود و بصورت توده ای از غشاء نامتقارن چسبیده سفید خاکستری رنگ با نواحی ملتهب محیطی دیده می شود.
عامل عفونت: باسیل گرم مثبت کورینه باکتریوم دیفتریا عامل بیماری است
بیوتیپ های گراویس، اینترمدیوس(99/9-94%قادر به تولید سم هستند و مرگ ناشی از آن 8-7%) و میتیس(88-80% قادر به تولید توکسین هستند و مرگ ناشی از آن 2% است)
علائم بیماری
1- شروع بیماری بصورت تب، کوفتگی و گلودرد
2- بیمار رنگ پریده و احساس ضعف و خستگی می کند.
3- درگلوی بیمار غشاء کاذب سفید متمایل به خاکستری بصورت یکطرفه یا دو طرفه دیده می شود که این غشاء بر روی لوزه ها چسبیده و جدا کردن آن با خونریزی همراه است.
4- نبض بیمار ضعیف، ادرار او کم شده و استفراغ می کند.
5- اشتهای بیمار کاهش یافته و در بلع و تنفس بیمار اختلال ایجاد می شود.
دوره کمون:
کمتر از 2 هفته و معمولاً بین 2 تا 5 روز می باشد.
دوره واگیری:
دوره واگیری بیماری متفاوت است و تا وقتی که باسیل زنده فعال در محل بروز عفونت وجود داشته باشد، ادامه دارد که در موارد درمان نشده معمولاً 4-2هفته است. ولی بطور بسیار نادری ناقلان مزمن ممکن است باکتری را به مدت بیش از 6ماه دفع کنند .
مخزن:
انسان بیمار و حاملین سالم، مخزن بیماری دیفتری می باشد.
عوارض و پیش آگهی بیماری در سیر طبیعی آن
در دورانی که از آنتی توکسین ضد دیفتری و آنتی بیوتیک ها استفاده نمی شد میزان مرگ ناشی از بیماری را حدود 50-30% ذکر کرده اند. که اکثر مرگها در سنین زیر 14 سال و به علت خفگی ناشی از غشای دیفتری بوده است.
در حال حاضر میزان مرگ ناشی از بیماری به کمتر از 5% کاهش یافته که علت آن میوکاردیت بوده و ارتباطی با سن ندارد.
پیش آگهی بیماری به عواملی نظیر: ویرولانس عامل مولد، محل و وسعت غشای دیفتری، وضعیت ایمنی بیماران، زمان شروع اقدام های درمانی و کفایت اقدامات پرستاری دارد.
مبتلایان به دیفتری که جان سالمی از بیماری به در می برند فقط نیمی از موارد در مقابل بیماری مصونیت کسب می نمایند که حدود یکسال است پس لازم است پس از بهبودی واکسینه شوند.
سیر طبیعی
گرچه دیفتری می تواند به صورت وخیم و کشنده تظاهر نماید، اغلب کودکانی که در معرض آلودگی قرار می گیرند دچار دیفتری همراه با علائم بالینی نمی شوند ولی در موارد با علامت بالینی، بدنبال پشت سرگذاشتن دوره کمون کمتر از یک هفته بیماری با چهره هایی نظیر گرفتاری لوزه ها، حلق، حنجره یا حلق و نای، پوست، بینی، ملتحمه چشم و دستگاه تناسلی تظاهر می کند.
قابلیت سرایت دیفتری بینی بسیار زیاد و از سایر موارد دیفتری تنفسی بالاتر است.
دیفتری حنجره در شیرخواران کشنده تر است. ولی در صورت اقدامات درمانی از روز اول شروع گردد مرگ ناشی از آن به کمتر از 1% کاهش می یابد. در صورت عدم درمان تا روز چهارم میزان مرگ آن 20 برابر افزون می گردد.
روند زمانی
در مناطق غیرگرمسیری میزان اوج بروز در فصول پاییز و زمستان و در صورت عدم پوشش مناسب واکسن اغلب در کودکان کمتر از 15 ساله غیر ایمن
در مناطقی که پوشش ایمنسازی مناسب است اغلب در بزرگسالان غیرواکسینه یا افرادی که یادآور دریافت ننموده اند.
میزان حمله بیماری در امریکا در نژادهای غیرسفید پوست 20-5 برابر سفیدپوستان بود.
تاثیر سن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعی
در مناطق آندمیک معمولا در سنین پایین عارض می شود. و ارتباطی با جنس ندارد.
در همه گیری های آمریکا و کشورهای استقلال یافته شوروی سابق غالبا در بزرگسالان عارض شد.
در افراد بالغ ایمنی نسبت به دیفتری در افراد مونث به نحو بارزی کمتر از افراد مذکر گزارش شده است.
عوامل مستعد کننده
عدم واکسیناسیون
زیاد بودن فاصله زمانی با واکسن های قبلی
کاهش سطح ایمنی کل افراد جامعه(Herd immunity)
الکلیسم
نامطلوب بودن وضعیت اجتماعی- اقتصادی و زندگی در شرایط ازدحام جمعیت
حساسیت و مقاومت در مقابل بیماری
نوزادان متولد شده از مادران ایمن، مقاومت پاسیو دارند (معمولاً قبل از 6 ماهگی از بین می رود).
ابتلا به شکل بالینی همیشه منجر به مصونیت دراز مدت نمی شود.
ایمنی حاصله در اغلب اوقات در اثر ابتلا به عفونت مخفی حاصل می گردد. و معمولاً و نه همیشه به ایجاد مصونیت دائمی منجر می شود.
واکسیناسیون با توکسوئید دیفتری مصونیت طولانی ایجاد می کند ولی این مصونیت دائمی نیست.
در صورت افزایش سطح ایمنی جامعه به حدود 70% ممکن است از گسترش همه گیری دیفتری جلوگیری شود.
منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره سرایت
انسان تنها مخزن شناخته شده کورینه باکتریوم دیفتریه است. و فقط بین انسانها منتشر می شود و میزبان واسطی ندارد.
گربه و سایر حیوانات اهلی به ندرت
انتقال از طریق شیر بسیار نادر است و باسیل طی پاستوریزاسیون ازبین می رود.
راه های انتقال:
افشانه های آلوده
سایر ترشحات دستگاه تنفسی
تماس با وسایل آلوده
خوردن شیر آلوده
تماس با زخم های آلوده
از طریق عفونت حیوانات و مخصوصا گاوها
7-وسایلی مانند مداد در انتقال بیماری از کودکی به کودک دیگر مهم است.
حاملین سالم
مراقبت و پیشگیری
پیشگیری اولیه:
1- آموزش همگانی جامعه 2- انجام واکسیناسیون جاری برابر برنامه ایمنسازی کشوری. 3- بررسی موارد تماس و معرفی آنان به پزشک و همکاری با اکیپ هایی که جهت بررسی مراجعه می نمایند. و پروفیلاکسی تماس یافتگان
آموزش به بیمار در مورد پوشاندن جلوی دهان و بینی خود در هنگام عطسه و سرفه کردن.
ضد عفونی و گندزدایی تمام اشیایی که در تماس با بیمار بوده یا آلوده به ترشحات او گردیده است.
پیشگیری ثانویه:
تشخیص سریع و درمان مبتلایان پیگیری بیماران شناخته شده تحت درمان و نظارت بر داروهای تجویز شده توسط پزشک و گزارش تلفنی و ارجاع فوری موارد مشکوک به مراکز بالاتر و پیگیری تا حصول نتیجه.
ایزولاسیون: بزرگسالانی که با مبتلایان در تماس بوده و با کودکان و مواد غذایی سروکار دارند تا زمانی که نتیجه کشت منفی ترشحات گلو و بینی حاضر شود باید موقتا شغل خود را ترک کنند. جداسازی بیماران تا منفی شدن دو نوبت کشت نمونه ترشحات حلق، بینی و زخم پوستی به فاصله 24 ساعت بعد از قطع آنتی بیوتیک. اگر کشت ترشحات مقدور نباشد، 14روز بعد از خاتمه درمان با آنتی بیوتیک مناسب بیمار را می توان برای تماس با دیگران آزاد گذاشت.
پیشگیری ثالثیه: در صورت لزوم اقداماتی در جهت درمان و اصلاح عوارضی نظیر انسداد راه های تنفسی، میوکاردیت، پلی نوریت، نارسایی کلیه و....
درمان بیماران:
درمان بیماران توسط پزشک و از طریق تزریق آنتی سرم یا گاماگلوبولین انسانی و حیوانی صورت می گیرد. درصورتی که آنتی توکسین حیوانی استفاده می شود باید قبل از استفاده تست گردد. درمان توسط داروهای پنی سیلین(300000واحد در افراد کمتر از 10 کیلوگرم و در افراد بالای 10 کیلوگرم 600000 واحد در روز) و اریترومایسین(40 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن)، بصورت تزریقی و خوراکی انجام می گیرد. د
در صورتی که تجویز دو داروی فوق امکان پذیر نباشد ریفامپین و کلیندامایسین
اقدامات لازم در خصوص موارد تماس
از همه موارد تماس خصوصاً تماس نزدیک باید نمونه تهیه شده و تا 7 روز تحت مراقبت قرار گیرند درصورتی که نتیجه آزمایش مثبت باشد، باید تحت درمان قرار گیرند.
افراد واکسینه و ایمنی که در تماس نزدیک با مبتلایان به دیفتری بوده اند لازم است یک نوبت واکسن دوگانه، دریافت نمایند.
ضمناً افراد غیرایمنی که در تماس با مبتلایان به دیفتری بوده اند نیز لازم است همراه با دریافت واکسن، اریترومایسین خوراکی یا پنی سیلین تزریقی دریافت کنند و به مدت 7 روز تحت نظر قرار گیرند. سپس واکسیناسیون تکمیل گردد.
سلام، حالا که توافق حاصل شده، کار اصلی شروع می‌‌شود. دیپلماسی در خارج از کشور و ساختن کشور در داخل.
سلام تا زمانی که پول وجود داشته باشد مشتریان محلی رفتار صحیح پیش گرفته و به آنچه به آنها گفته شده عمل میکنند و کشورهای دیگر چشم و گوششان را بسته و مسائل را نادیده میگیرند نه برف و باران و نه ظلمات شب نمی‌تواند نیروهای سپاه قدس را از انجام وظائف محلوله شان باز دارد.