تیفویید (typhoid)

تب تیفوئید یک عفونت حاد عمومی سیستم رتیکولوآندوتلیال، بافت های روده ای و کیسه صفرا است که توسط سالمونلا انتریکا (Salmonella enterica) زیرگونۀ (Serovar) تیفی ایجاد می شود.

مهمترین علایم بالینی بیماری شامل تب بالا، ناراحتی های شکمی، بی قراری و سردرد می باشد.

در دوران قبل از ظهور آنتی بیوتیک، طول دوره بیماری طولانی (چندین هفته) و میزان کشندگی بیماری تقریباً 20-10 درصد گزارش شده است. با کشف آنتی بیوتیک میزان کشندگی آن به کمتر از 1% کاهش یافت.

تب روده ای که توسط سالمونلا انتریکا پاراتیفی A و B و C ایجاد می شود بنام تب پاراتیفوئید (شبه حصبه) شناخته می شود

به صورت بالینی از تب تیفوئید قابل تشخیص است.

در موارد اپیدمی تب روده ای، بیش از 75 درصد موارد بیماری به دنبال تیفوئید و مابقی ناشی از پاراتیفوئید است

به عفونتی که توسط هر گونه ارگانیسم سالمونلایی غیر از سالمونلا تیفی ایجاد می شود، سالمونلوز غیر تیفوئیدی می گویندکه می تواند بصورت بدون علامت و یا بصورت باکتریمی، اسهال حاد و عفونت موضعی تظاهر کند.

عامل این بیماری از طریق گوشت، تخم مرغ و شیر و فراورده های شیری حیوانات آلوده به انسان منتقل می شود.

بعنوان مثال سالمونلا اینتریتیدیس که بطور اولیه یک عفونت تخم ماکیان است در سالهای اخیر در جمعیت جوان اروپا و آمریکا شایع شده است.

علایم بالینی

بی قراری،

بی اشتهایی،

درد عضلانی (Myalgia) ،

تب طولانی که به صورت پلکانی بالا می رود،

 ناراحتی شکمی تهوع ، استفراغ

سردرد می باشد

در 50 درصد موارد کاهش ضربان قلب

گاهی سرفه های ریوی نیز در مراحل اولیه بیماری 

مراحل تب پلکانی

در ابتدا به تدریج به صورت پلکانی، روزانه 5/0 تا 1 درجه سانتی گراد، افزایش می یابد و بعد از 5 تا 7 روز به 40-39 درجه می رسد.

در مرحله دوم تب به صورت دائم در آمده و در صورت عدم درمان با آنتی بیوتیک مناسب ، این مرحله بین 10 تا 14 روز ادامه خواهد داشت.

در مرحله سوم و مرحله نقاهت تب به صورت تدریجی و طی مدت چند روز کاهش می یابد.

تقریباً در 20% افراد سفید پوست، در طول مرحله پایدار تب، اگزانتوم (exanthema) (لکه های قرمز رنگ روی پوست به اندازه 2 تا 4 میلی متر که با فشار از بین می روند) در ناحیۀ پشت و شکم ظاهر می شود.

 عامل بیماری (سالمونلاتیفی) از این لکه ها قابل جدا کردن و رشد دادن می باشد.

بدنبال ورود سالمونلا تیفی به روده کوچک و چسبیدن به سلولهای اپیتلیال موکوسی روده و بدنبال بلعیده شدن توسط ماکروفاژها و سلولهای فاگوسیت تک هسته ای روده کوچک وارد سیستم لنفاوی وگردش خون می شوند.

در طی دوره کمون (یک تا 2 هفته) عامل بیماری در ارگانهای سیستم رتیکولواندوتلیال (طحال، کبد، مغز استخوان و گره های لنفاوی) رشد و تکثیر می یابد.

انتشار عامل بیماری به داخل خون باعث بروز تب و علایم بیماری می شود.

اسهال از علایم شایع بیماری در کودکان و خردسالان می باشد در حالیکه در بزرگسالان و کودکان سنین بالاتر، یبوست شایع می باشد.

 اختلالات مغذی شامل هذیان (Delirium)، کما و شوک گاهی در موارد شدید بیماری مشاهده می شود.

 لکوپنی(Leucopenia) ترومبوسیتوپنی (Thrombocytopenia) و اختلال عملکرد کبد همراه با افزایش مقادیر ترانس آمینازهای سرم در اغلب بیماران مشاهده می شود.

مهمترین عوارض شامل سوراخ شدگی روده (Perforation) و خونریزی گوارشی است (0/5 تا 2%)

 مهمترین علت مرگ سوراخ شدگی روده

دیگر عوارض بیماری تیفوئید شامل: هپاتیت، آمپیم (empyema)، استئومیلیت و سایکوز

آرتریت، مننژیت، میوکاردیت و آمپیم کیسه صفرا نیز ممکن است به دنبال بیماری به صورت نادر رخ دهند.

تقریباً 2 تا 5 درصد بیماران مبتلا به تب تیفوئید با توجه به سن و جنس به حاملین مزمن صفراوی عامل بیماری تبدیل می شوند

در موارد نادری نیز حاملین مزمن کلیوی (با دفع عامل از طریق ادرار) خواهیم داشت

داستان ماری مارلون

عامل بیماریزا

سالمونلاها باسیل های گرم منفی، متحرک و بدون اسپور می باشند که بدلیل ناتوانی در تخمیر لاکتوز و سوکروز از سایرانتروباکتریاسه ها مشخص می شوند.

 براساس طبقه بندی جدید که براساس DNA بوده، تنها دو گونه سالمونلاانتریکا و سالمونلابونگاری (bongari) شناسایی شده است.

سالمونلاانتریکا به 6 زیر گروه و هر زیر گروه به 2400 سروتایپ تقسیم می شود. گونه سالمونلابونگاری پاتوژن انسانی نیست.

روش های تشخیص آزمایشگاهی

انجام کشت روی محیط اختصاصی و جداسازی باسیل از خون، مغز استخوان، مدفوع، ادرار، ترشحات دوازدهه و لکه های قرمز رنگ روی پوست.

با توجه به بار باکتریال کم بیماری در بالغین 10-15 میلی لیتر و در کودکان 2-4 سی سی خون اخذ شود.

روش سرولوژیک: آزمایش ویدال و افزایش تیر آنتی ژن O سوماتیک به میزان 4 برابر ظرف 2 هفته.

روش انتقال عفونت به انسان

راه اصلی انتقال بیماری مدفوعی-دهانی است.

 بیماری از طریق غذا و آب آلوده به مدفوع و یا ادرار بیماران و حاملین بیماری منتقل می شود.

در مقابل انتقال مستقیم از طریق شخص به شخص غیرشایع است.

پرستاران و مراقبین بیماران بطور مستقیم از راه دست­های خود می­توانند آلوده شوند.

با توجه به وضعیت اپیدمیولوژیک بیماری انتقال تب تیفوئید وابسته به سطح بهداشت و کیفیت منابع آب آشامیدنی افراد دارد.

همچنین در شرایط پایین بودن سطح بهداشت مواد غذایی بیماری شایع می شود.

میوه و سبزیجات آلوده به کود انسانی، شیر و لبنیات آلوده بوسیله دستهای آلوده بیماران و حاملین و آلودگی غذا بوسیله مگس از روشهای انتقال عامل بیماری می باشند.

مدت زمان دوره کمون بیماری بسته به تعداد باکتری وارد شده به بدن دارد و از 3 روز تا 3 ماه با متوسط 1 تا 3 هفته متغیر است.

این زمان برای عفونت پاراتیفوئید دستگاه گوارش 1 تا 10 روز گزارش شده است.

 نتایج مطالعات مختلف نشان می دهد که دز عفونی سالمونلا تیفی 10³ تا 10⁹ باکتری است.

حساسیت و مقاومت

حساسیت به بیماری عمومیت داشته و افراد مبتلا به کمبود اسید معده و یا استفاده کنندگان از داروهای کاهش دهنده اسیدیته معده و همچنین مبتلایان به بیماری ایدز حساسیت بیشتری دارند.

در مطالعات انجام شده در هندوستان بین ابتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری و خطر ابتلا به تب تیفوئید رابطه معناداری وجود دارد. در مطالعه انجام شده در ایران (خوزستان در سال 1389) بین ابتلا به عفونت هلیکوباکتر و تب تیفوئید در مردان رابطه معناداری مشاهده شده است.

بدنبال ابتلاء به بیماری، عفونت بدون علامت یا ایمن سازی فعال، ایمنی اختصاصی نسبی پیدا می شود ولی این ایمنی قادر به محافظت شخصی در برابر بلع تعداد زیاد ارگانیسم نیست.

پیشگیری

1- آموزش همگانی بهداشت فردی( شستشوی دستها با آب و صابون بعد از اجابت مزاج و قبل از تهیه و صرف غذا ). 

2- دفع صحیح فضولات انسانی، رعایت فاصله بین چاه فاضلاب و چاه آب آشامیدنی و عدم وجود حشرات در اطراف چاه توالت.

3- تامین آب سالم، محافظت شده، خالص و کلر زنی شده چه به منظور آشامیدن، چه شستشوی سبزیجات و میوه جات و ظروف.

4- کنترل حشرات توسط حشره کش ها و دفع صحیح زباله در کیسه های نایلونی جهت جلوگیری از تجمع حشرات.

5- رعایت دقیق بهداشت در تهیه ، حمل و نگهداری مواد خوراکی،

6- پاستوریزه کردن یا جوشاندن شیر و کلیه محصولات لبنی، نظارت بر کلیه جنبه های تهیه، نگهداری و تحویل محصولات لبنی

7- کنترل کیفی کلیه محصولات تهیه شده از سبزیجات که قرار است به مصرف انسانی برسد.

8- تشویق تغذیه با شیر مادر در تمام طول شیرخوارگی.

9- محدودیت مصرف صدف خوراکی و جوشاندن یا بخار دادن آن حداقل بمدت 10 دقیقه.

10- آموزش بیماران، افراد در دوران نقاهت و حاملین سالم در مورد رعایت بهداشت فردی.

11- معاف نمودن کلیه حاملین کشف شده از سرو کار داشتن با مواد غذایی و مراقبت از بیماران تا زمانی منفی شدن سه کشت مدفوع که 48 ساعت پس از قطع درمان و بفاصله یک روز تهیه شده باشند.

12- استفاده از کینولون ها در درمان حاملین نتایج خوبی داشته است.

کنترل بیماران

1- گزارش دهی غیر فوری بیماری

2- آموزش به بیمار، حاملین سالم و افراد در دوران نقاهت در مورد رعایت بهداشت فردی، شستشوی دستها با آب و صابون بخصوص بعد از اجابت مزاج و قبل از تهیه و مصرف غذا.

3- قرنطینه ندارد.

4- درمان بیمار: داروهایی که در درمان تیفوئید توصیه می شود عبارتند از:  کلرامفنیل، کوتریموکسازول، آمپی­سیلین، آموکسی­سیلین و در صورت اثبات مقاومت دارویی می­توان ضمن بستری نمودن بیماران از سفالوسپورین­های نسل سوم مانند سفتریاکسون یا از کینولون­هایی مانند سیپروفلوکساسین استفاده کرد.

5- ایزولاسیون و جدا سازی بیماران لازم نیست ولی رعایت موازین بهداشتی در رابطه با دفع بهداشتی مدفوع و ادرار ضروری است.

7- ایمنسازی افراد خانواده و کسانی که در تماس با بیمار بوده اند، بطور روتین توصیه نمی شود.

               دکتر خسروی