بیماری های عروق چشم (دیابت)

رتینوپاتی دیابتی non prolifative)  (NPDR))

یک میکروآنژیوپاتی است و آسیب در عروق کوچک است و ضایعه در پری سیت های دور جدار کاپیلری می باشند .

نکته : ضایعه اصلی و اولین تغییر پاتولوژی : ضخیم شدن غشاء پایه و کاهش تعداد پری سیت هاست .

ویژگی های فاز نان پرولیفراتیو : شامل خونریزی در شبکیه ، ایجاد میکروآتوریسم ، ایجاد اگزودای سخت و نهایتا ادم ماکولاست :

-          اولین اتفاق خونریزی شبکیه است . در این مرحله اگر خون ریزی سطحی باشد به شکل شعله شمعی است (flame shape) و چنانچه خون ریزی عمقی باشد Dot & blot یا نقطه ای نام دارد

-          دومین اتفاق : ایجاد میکروانوریسم ها می باشد .

-          سومین اتفاق : اگزودای پروتئینی است که اگزودای سخت به رنگ زرد رنگ که ناشی از تراوش لیپید و پروتئین از جدار رگ می باشد .

-          اتفاق چهارم : Tortusity است یعنی وریدها ، متسع و پر خون و پرپیچ و خم می شوند و نهایتا ادم ماکولا رخ می دهد .

-           اتفاق پنجم : افزایش نشت در ماکولا و ادم سیتوئید ماکولا است که در DM به آن CSME می گویند .

شایع ترین علت افت دید در این مرحله ادم ماکولا می باشد . از بین رفتن پری سیت ها نیز در این مرحله است .

درمان NPDR :

-          NPDR به جز در ماکولا در بقیه ی قسمت های رتین نیازی به درمان ندارد .

-          در NPDR ادم ماکولایی که برای مرکز دید خطرناک باشد باید لیزر شود یعنی فاصله ادم تا مرکز ماکولا (فووه آ) 500 > میکرون باشد که به آن (CSME) clinically significant macular edema می گویند .

) فاز پره پرولیفراتیو رتینوپاتی دیابتی (PPDR)

در این مرحله انسداد آرتوپول های قبل از کاپیلری و ایسکمی شبکیه و بدنبال آن آنژیوژنز شبکیه و پس از آن خون ریزی زجاجیه رخ می دهد .

خصوصیات این مرحله :

1)      اگزودای نرم که در واقع نکروز ایسکمیک شبکیه می باشد که به شکل نقاط سفید رنگ خود رانشان می دهد که به آن cotton wool می گویند .

2) وریدها حالت تسبیحی شدن (Venous beading) پیدا می کنند .

3) ناهنجاری عروق کوچک دیده می شود IRMA (Intra Retinal Micro vascular abnormality) : رگ های کوچک رتین ، دیلاتاسیون موضعی پیدا می کنند .

درمان PPDR :

پیگیری بیماران در این مرحله باید در فواصل کوتاه تر انجام شود . اگر کاهش دید وادم ماکولا ایجاد شد ، آنژیوگرافی فلورسین و لیزر MPC (ماکولار فتوکواگولاسیون) انجام می دهیم . (PRP : پان رتینال فتوکواگولاسیون) .

مثال : آقای 60 ساله دیابتی به علت کاهش دید ناگهانی چشم راست مراجعه کرده است . دید بیمار در حد HM است . در معاینه Red reflex ندارد و ته چشم قابل دیدن نیست .

تشخیص چیست؟ هموراژی ویتره (معادل PDR)

اقدام اولیه ؟ انجام B اسکن و استراحت در بستر

اقدام بعدی ؟ PRP می توان از Anti VEGF (Avastin) نیز استفاده کرد .

3) فازپرولیفراتیو رتینوپاتی دیابتی یا PDR (نئوواسکولاریزاسیون)

در این مرحله عروق جدید در اثر رها شدن فاکتورهای آنژیوژتیک ناشی از ایسکمی شبکیه ایجاد می گردد و چون این عروق طبیعی نیستند ، به راحتی ممکن است خونریزی نمایند . در این فاز شایع ترین علت کاهش دید حاد ، خونریزی زجاجیه می باشد و در همین مرحله نیز شایع ترین علت کاهش دید مزمن همان ادم ماکولا است .

پس مشخصات PDR عبارتند از :

a) نئوواسکولاریزاسیون دیسک ، رتین و Iris . در نئوواسکولاریزاسیون ، عنبیه : ممکن است رگ های روی Iris به سمت زاویه بروند و روی آن رشد کنند ، در نتیجه گلوکوم neovascular ایجاد می شود .  

b) خونریزی ویتره : پارگی ناگهانی عروق نئوواسکولار که کاهش دید ناگهانی می دهد .

c) Tractional RD (جدا شدگی کششی شبکیه)

 درمان PDR :

درمان PDR ، لیزر تمام رتین است . (به جز ماکورلا)

نکته جدید : مهار کننده های پروتئین کیناز C در درمان ادم ماکولا استفاده شده ان .

ماکولوپاتی دیابتی (جدید) :

بصورت ضخیم شدگی یا ادم موضعی یا منتشر شبکیه تظاهر می یابد . علت آن نشت پلاسما از سطح اندوتلیوم عروق شبکیه است . در نوع دیابتی II شایعتر است .

معیارهای ماکولوپاتی شدید که نیازمند درمان است :

1- وجود 2 گونه افزایش ضخامت شبکیه

2- وجود اگزودای سخت به همراه ضخیم شدگی شبکیه

3- ضخیم شدگی به اندازه بیشتر از یک قطر دیسک

نکته : ماکولوپاتی می تواند ایسکمیک باشد که مشخصه های آن عبارتند از : ادم ماکولا، خونریزی های عمیق ، اگزودا و کاهش مویرگ های شبکیه و افزایش ناحیه بدون رگ فووه آ در آنژیوگرافی فلوئورسنت .

نکته جدید کتاب 2008 : آنژیوگرافی با تزریق فلئورسین در تشخیص اختلالات عروق ریز مفید است :

-          مناطق پر نشده که « عدم خونرسانی مویرگی » نام دارد ، نشاندهنده ماکولوپاتی ایسکمیک می باشد

-           نشت فلئورسین در اثر ادم شبکیه ممکن است حالت گلبرگی (Petaloid) شکل ادم ماکولا را بگیرد یا ممکن است منتشر باشد .

درمان رتینوپاتی دیابتی بطور خلاصه :

درمان ادم ماکولا : ابتدا آنژیوگرافی عروق شبکیه و سپس لیزر رگ مبتلا (معمولاً از لیزر آرگون استفاده می شود)

درمان دکولمان شبکیه : ویترکتومی در اسرع وقت

درمان خونریزی در زجاجیه : ابتدا چند ماه صبر می کنیم تا خون جذب شود و اگر نشد ویترکتومی انجام می شود .

درمان نئوواسکولاریزاسیون : فتوکوآگولاسیون کل شبکیه با لیزر (PRP) بجز منطقه ماکولا و دیسک اپتیک  این کار باعث کاهش فاکتورهای آنژیوژنتیک و پسرفت عروق جدید می باشد اگر چه بخشهایی از شبکیه هم آسیب می بیند . (50% از افت بینایی شدید جلوگیری می کند)

در صورت وجود عروق در ناحیه عنبیه : باز هم کل شبکیه را لیزر می کنیم تا فاکتورهای آنزیوژنتیک کاهش یافته و عروق پسرفت نمایند .

چنانچه نتوان لیزر انجام داد عمل ویترکتومی می دهیم . اندیکاسیون های ویترکتومی زودرس عبارتند از :

1- مبتلایان به دیابت نوع I خونریزی وسیع ویتره و پرولیفراسیون شدید فعال دارند .

2- ضعیت بودن دید چشم دیگر

در غیر  از موارد فوق می توان ویترکتومی را تا یک سال به عقب انداخت تا خونریزی خودبخود جذب شود .

نکته : در دکولمان تراکشنال ، ویترکتومی لازم نیست مگر جداشدگی ، فووه آ را نیز درگیر کند .

نکته : دکولمان رگاتوژن در زمینه رتینوپاتی دیابتی اندیکاسیون ویترکتومی اورژانس دارد .

نویسنده : دکتر بداغ آبادی