Vertigo (سرگیجه):

Dizziness یک اصطلاح کلی است که شامل کلیه اختلالات در این زمینه مانند سبکی سر و اختلال بینایی و... می شود ولی در مورد true vertigo  به چرخش فرد به دور محیط یا چرخش محیط به دور فرد را می گویند.

dizziness اختلالی شایع بوده به ویژه در خانم ها و افراد پیر و 80 درصد این بیماران به پزشک برای درمان مراجعه کرده ولی تنها 4/1 این افراد دچار true vertigo هستند.

برای approach به فردی که با این اختلال آمده شرح حال و present illness را می پرسیم و علائم را سوال می کنیم که دراینجا   چرخش محیط یا فرد در گروه vertigo قرار می گیرد و imbalance را نیز حتماً سوال می کنیم و باید بپرسیم علائم به صورت دائم است یا حالت اپیسودیک دارد ،علائم همراه را می پرسیم مثل تهوع، استفراغ و دو بینی، نکته دیگری که سوال می کنیم این است که شروع آن ناگهانی بوده یا تدریجی بوده و علائم تشدید کننده و تخفیف دهنده را نیز سوال می پرسیم مثلاً در چه وضعیتی بیشتر می شود دیگر اینکه در مورد duration و فرکانس حملات می پرسیم و اینکه trigger های خاصی برای شروع این حملات وجود دارد یا خیر . مهمترین پرسش های کمک کننده،طول زمان سرگیجه و دیگری طریقه شروع آن ( ناگهانی یا تدریجی) می باشد.

نکته ای که اهمیت دارد این است که تمام انواع سر گیجه با position در ارتباط است ولی فقط یک نوع آن به نام BPPV(benign paroxysmal positional vertigo)  است که با تغییر position  ایجاد می شود.

در معاینات فیزیکی حتماً باید فشار خون را بررسی کنیم چون در افرادی که ارتواستاتیک هیپوتانسیون دارند ممکن است با dizziness مراجعه کنند و اختلالات ریتم قلب هم می تواند خود را به صورت سرگیجه نشان دهد و باید سایر معاینات را انجام داد خصوصاً معاینات اعصاب حرکتی چشم را و سایر اعصابی که در ساقه مغز نزدیک عصب 8 قرار می گیرند. مهمترین قسمت هم معاینات مخچه است و معاینه gait که این ها همه کمک کننده است.

در معاینات چشم ابتدا در حالت اولیه نگاه می کنیم  تا ببینیم نیستاگموس دارد یا خیر. نیستاگموس چند نوع دارد یکی حالت  spontaneous یعنی در وضعیت اولیه نیستاگموس را ببینیم یا می تواند، evokes gaze  باشد یعنی وقتی به یکطرف نگاه می کنند نیستاگموس ایجاد می شود و  یا می تواند positional باشد یعنی با تغییر وضعیت سر دچار نیستاگموس می شوند.

کلاً نیستاگموس هایی که داریم به 3 دسته تقسیم می شوند vertical, horizontal, tort ional  .

گوش داخلی قسمت های وستیبولار و کوکلئار دارد، قسمت وستیبولار آن سه مجرای نیمدایره است که Anterior, posterior و horizontal می باشند بعد قسمت اوتریکول و ساکول و حلزون را داریم.

Anterior و posterior در محور عمودی قرار گرفته اند و به حرکات عمودی حساسند و horizontal به حرکات افقی حساس است و در داخل اینها اپی تلیوم حسی قرار گرفته که حرکت این اپی تلیوم داخل اندولنف باعث تحریک آن ها می شود که در مجاری نیمدایره به این اپی تلیوم ماکولا و در اتریکول و ساکول به این اپی تلیوم کریستا می گویند.

اتریکول و و ساکول به حرکات خطی حساسند ولی مجاری نیمدایره به حرکات  angular و عمودی حساسند.

وقتی سر به یکطرف می چرخد در فرد نرمال سیگنال ها در در سمتی که سر چرخیده است افزایش می یابد و در سمت مقابل کاهش می یابد . وقتی عصب وسیبولار وارد ساقه مغز می شود از آنجا  به قسمت پایین مغز میانی وارد شده  و وارد هسته وستیبولر می شود که هسته وستیبولر با هسته اوکولوموتور و تروکلئارکه در مغز میانی هستند و هسته عصب 6 که در pones است ارتباط دارد بعد اتفاقی که می افتد این است که  وقتی سر به یک سمت چرخش پیدا می کند عصب زوج 6 آن سمت مهار می شود و عصب زوج 3 طرف مقابل تحریک و چشم ها به سمت مقابل می روند که این همان مکانیسم dolls eye (چشم عروسکی( است که در این مکانیسم زوج 3 و 6 و 8 اهمیت دارند. در فردی که سالم است سر را  به یک سمت حرکت می دهیم چشم ها به سمت مقابل می روند و این نشان دهنده سالم بودن این اعصاب و همچنین سالم بودن ساقه مغز است ولی در فردی که ساقه مغز مشکل دارد این حرکت چشم ها ممکن است به صورت یکطرفه ویا دو طرفه اتفاق نیفتد .

نیستاگموس هم مکانیسمش همین است وقتی در یک سمت اختلال وستیبولار وجود دارد چون در آن سمت تحریکات زیاد می شود چشم به همان سمت بر می گردد و در اثر تخریبی که اتفاق افتاده حرکت چشم به طرف همان گوش می شود و برعکس حالت نرمال می شود و یعنی در نیستاگموس های محیطی در حرکت آهسته  چشم ، انحراف چشم به طرف همان گوش است ولی در فاز تند که نشاندهنده فاز سریع نیستاگموس و یا همان فاز قرار دادی اش است در اثر جبران CNS ،که همان تاثیر کورتکس است  سبب می شود چشم به سمت مخالف برود و در نیستاگموس های محیطی همیشه در جهت مخالف گوش مبتلا حرکت چشم وجود دارد( در فاز قراردادی).

حالا اگر درگیری در مجاری نیمدایره عمودی باشد مثل  posterior و anterior نیستاگموس عمودی داریم مثل BPPV که بیشتر مجاری posterior را درگیر میکند هرچند که می تواند اجزایی از  tort ional هم داشته باشد و اگر درگیری در horizontal باشد نیستاگموس افقی است.

کلاً نیستاگموس ها را می توان به دو دسته محیطی و مرکزی نیز تقسیم کرد که  در واقع یکی از عواملی که کمک می کند متوجه شویم سرگیجه سنترال و یا پریفرال است همین نیستاگموس است که به این دو دسته تقسیم می شود.

 نیستاگموس های محیطی معمولاً horizontal ولی vertical هم می توانند باشند  همچنین نیستاگموس های محیطی  unidirectional هستند یعنی جهتشان تغییر نمی کند یعنی مریض طرف راست یا چپ را نگاه کند فرقی نمی کند و دائم نیستاگموس به یک سمت است و در سمتی که ضایعه وجود دارد نیستاگموس شدید تر است ولی در نیستاگموس های مرکزی ممکن است bidirectional باشند یعنی وقتی بیمار به چپ نگاه می کند نیستاگموس به راست و وقتی به راست نگاه می کند نیستاگموس به طرف چپ می شود. از تفاوت های دیگر این است که نیستاگموس های محیطی خستگی پذیر هستند یعنی اگر بیمار مدتی چشم را در همان وضعیت نگه دارد نیستاگموس از بین می رود .

در ضایعات مرکزی نیستاگموس می تواند به صورت pure و خالص باشد مثلاً به صورت خالص tortional یا horizontal ویا vertical باشد ولی محیطی ها اینگونه نیستند.

زمان و میزان درد و علائم همراه مثل دیسفاژی ،دیسآرتری،دیپلوپی داشته باشند نیز از علائم افتراق دهنده این دو نوع نیستاگموس از هم می باشد.

در معاینه چشم برای نیستاگموس یکبار در حالت اولیه معاینه می کنیم و یکبار هم در وضعیت هایی که فرد چشم خود را حرکت می دهد.

اگر در ضایعات مرکزی   gaze evokes نیستاگموس داشته باشیم ، خصوصاً به طرف پایین است. در ضایعات کرانیو سرویکال جانکشن و ضایعات وسط مخچه این حالت می تواند وجود داشته باشد یعنی مثلاً وقتی اینها به طرف لترال نگاه می کنند چشمشان به طرف پایین نیستاگموس پیدا می کند.

در حرکات چشم دو نوع حرکت را می بایست معاینه کرد یکی حرکات pursuit   و دیگری حرکات saccade .

حرکات pursuit   به حرکاتی گفته می شود که آهسته هستند و مرکزش هم در لوب های پریتال و اکسیپیتال مغز است و این حرکات می توانند تحت تاثیر عوامل محیطی مثل دارو های سداتیو و الکل نیز قراربگیرند و یا ضایعات کورتکس  می توانند این حرکات را آهسته کنند و یا  در ضایعات مخچه که زمانی به مریض گفته می شود به یک سمت نگاه کند چشمانش حالت چرخ دنده ای پیدا می کند ، یعنی زمانی که کمی چشمانش را به آرامی به  سمتی می چرخاند یک saccade جبرانی برایش اتفاق می افتد.

حرکات saccade: به حرکات سریع چشم گفته می شود برای مثال دو هدف ثابت به مریض می دهیم و می گوییم چشمانش را سریع برای دیدن این دو هدف حرکت دهد که مرکز بخش عمودی این حرکات در مغز میانی و مرکز بخش افقی این حرکات نیز در قسمت pons قرار دارد و در مغز نیز مرکزش در ناحیه 8 برودمن در ناحیه فرونتال است که  از آنجا شروع می شود.

اگر در عضلات خارجی چشم هم مشکلی وجود داشته باشد بر روی حرکات saccade اثر می گذارد.

اگر اختلال در مخچه باشد اختلالی که در حرکات saccade ایجاد می شود این است که ممکن است دقت این حرکات تغییر کند و از target ،چشم عبور کند یا به آن نرسد که به آن اصطلاحاً overshooting و یا under shooting ،saccade می گویند که در واقع همان حالت دیسمتری است.

معاینه دیگری که وجود دارد اپتوکینتیک نیستاگمس است که در آن هم حرکات pursuit   و هم saccade مورد بررسی قرار میگیرند. در اینجا به بیمار می گوییم به یک شی متحرک نگاه کند، برای معاینه یک کاغذ راه راه را در جلوی بیمار قرار می دهیم و آن را در اطراف سر بیمار می چرخانیم و از او می خواهیم که این کاغذ را تعقیب کند. اگر اختلال pursuit  وجود داشته باشد ممکن است چشم روی یک نقطه فیکس شود و دیگر دنبال نکند و چشم یک فرد نرمال باید یک جسم متحرک را به خوبی دنبال کند.

یکی دیگر از معایناتی که در این بخش وجود دارد vestibular nerve examination است . اگر در بخش وستیبول اختلال محیطی وجود داشته باشد (اختلال تا قبل از هسته باشد مثلاً در اوتریکول و ساکول اختلال باشد(  تستی که در بررسی این اختلال  کمک می کند head trust نام دارد که برای معاینه کردن، سر مریض را هنگامی که در حالت اولیه است آن را  10 تا 15 درجه به چپ و راست می چرخانیم و به بیمار می گوییم به نوک بینی ما نگاه کند که در روبروی او ایستاده ایم در هنگام چرخش در فرد طبیعی چشم نباید منحرف شود ولی اگر اختلال وستیبولوپاتی داشته باشد چشمش انحراف پیدا می کند و با یک saccade جبرانی بر می گردد.

یکی هم تست های positional است که کمک کننده می باشد که به خصوص در مورد سرگیجه BPPV به کار می رود البته این تست ها ممکن است در ضایعات مرکزی نیز دچار اختلال شوند مثل ضایعات کرانیو سرویکال که نیستاگموس down beating (به سمت پایین ) ایجاد می کرد. از جمله این تست ها hall pike می باشد که برای معاینه اول مریض که در حالت نشسته قرار دارد سرش را 30 تا 35 درجه چرخانده و سپس مریض را می خوابانند به طوری که سرش از تخت پایین تر باشد و یک دقیقه به این حالت نگه می دارند و مشاهده می کنند که آیا مریض نیستاگموس پیدا می کند یا نه که اگر نیستاگموس پیدا کرد باید به جهت آن دقت کرد مثلاً اگر سر بیمار را به سمت راست چرخانده ایم و نیستاگموس هم به سمت گوش راست ایجاد شد نشاندهنده اختلال در کانال posterior است(این کانال به سمت زمین قرار می گیرد) . به طور کلی این تست کانال های عمودی را مورد بررسی قرار میدهند. ولی برای بررسی مجرای horizontal باید در بیمار وضعیت rolling ایجاد کنیم و سر بیمار را بچرخانیم تا تحریک شود یعنی در حالتی که خوابیده است  شروع به چرخاندن سر بیمار می کنیم در اینجا هم نیستاگموس به سمت گوشی که اختلال دارد شدید تر است.

مانوری نیز به نام مانور eply  داریم  که در درمان BPPV ای استفاده می شود که در آن کانال های عمودی درگیر هستند. در واقع در این مانور ابتدا سر بیمار را در وضعیت خوابیده آنقدر نگه می داریم تا نیستاگموس از بین بود سپس شروع به چرخاندن سر بیمار می کنیم به صورتی که  بیمار یک چرخش کامل می زند در واقع با این مانور کاری می کنیم که اتولیت ها خارج شوند در هر مرحله از این مانور سر را به مدت 30 ثانیه در وضعیت مورد نظر قرار می دهیم.

همانطور که گفته شد مانورهای positional ممکن است در مورد ضایعات سنترال نیز مورد استفاده قرار گیرند مثلاً در کیاری ملفورمیشن( هرنی مخچه به سمت پایین می باشد و در واقع مخچه به داخل ناحیه سرویکال و فورامن مگنوم هرنی پیدا می کند) که مخچه تحت فشار قرار می گیرد و نیستاگموس down beating وجود دارد.

در میگرن، هم نیستاگموس مرکزی و هم محیطی وجود دارد.

تست fistula: وقتی است که یک اختلال استخوانی وجود دارد برای مثال زمانی که یکی از کانال های semicircular که معمولاً هم کانال anterior است تخریب می شود و به جای اینکه صدا از پنجره اوال وارد وستیبول شود ممکن است یکسری صدا ها انتقال پیدا کند و از طریق کانال لابیرنت وارد شود و در این افراد با افزایش فشار مثل مانور والسالوا ممکن است نیستاگموس ایجاد شود که نوع نیستاگموس هم بستگی به کانال در گیر دارد و جهت نیستاگموس هم نشان دهنده جهت گوش مبتلا است. و این حالت بیشتر تر در  افرادی که عفونت گوش داشته اند ایجاد می شود. راه تشخیصی دیگری که در این افراد وجود دارد این است که در اینها چون انتقال استخوانی زیاد است در حقیقت آستانه bone conduction پایین است و با یک صدای ضعیف ، صدایی قوی در گوششان ایجاد می شود.

از معاینات دیگری که باید انجام داد gait است که مثلاً در اختلال وستیبول انحراف  به سمت گوش مبتلا را داریم البته این حالت در ضایعات مخچه نیز وجود دارد و در هر دوی این اختلالات gait،wide می شود و falling در جهت گوش درگیر است.

یکی دیگر از معاینات نیز معاینات شنوایی است که برای مثال در معاینه تینیتوس، پشت مریض به گونه ای ایستاده که بیمار شما را نبیند سپس با حرکت آهسته انگشت یا زمزمه، صدا ایجاد کنید(در فاصله حدود 20 سانتی متری) .

از معاینات دیگر شنوایی که وجود دارد همان تست های رینه و وبر است برای لوکالیزه کردن.

Dizziness یک اصطلاح کلی است که شامل کلیه اختلالات در این زمینه مانند سبکی سر و اختلال بینایی و... می شود ولی در مورد true vertigo  به چرخش فرد به دور محیط یا چرخش محیط به دور فرد را می گویند.

dizziness اختلالی شایع بوده به ویژه در خانم ها و افراد پیر و 80 درصد این بیماران به پزشک برای درمان مراجعه کرده ولی تنها 4/1 این افراد دچار true vertigo هستند.

برای approach به فردی که با این اختلال آمده شرح حال و present illness را می پرسیم و علائم را سوال می کنیم که دراینجا   چرخش محیط یا فرد در گروه vertigo قرار می گیرد و imbalance را نیز حتماً سوال می کنیم و باید بپرسیم علائم به صورت دائم است یا حالت اپیسودیک دارد ،علائم همراه را می پرسیم مثل تهوع، استفراغ و دو بینی، نکته دیگری که سوال می کنیم این است که شروع آن ناگهانی بوده یا تدریجی بوده و علائم تشدید کننده و تخفیف دهنده را نیز سوال می پرسیم مثلاً در چه وضعیتی بیشتر می شود دیگر اینکه در مورد duration و فرکانس حملات می پرسیم و اینکه trigger های خاصی برای شروع این حملات وجود دارد یا خیر . مهمترین پرسش های کمک کننده،طول زمان سرگیجه و دیگری طریقه شروع آن ( ناگهانی یا تدریجی) می باشد.

نکته ای که اهمیت دارد این است که تمام انواع سر گیجه با position در ارتباط است ولی فقط یک نوع آن به نام BPPV(benign paroxysmal positional vertigo)  است که با تغییر position  ایجاد می شود.

در معاینات فیزیکی حتماً باید فشار خون را بررسی کنیم چون در افرادی که ارتواستاتیک هیپوتانسیون دارند ممکن است با dizziness مراجعه کنند و اختلالات ریتم قلب هم می تواند خود را به صورت سرگیجه نشان دهد و باید سایر معاینات را انجام داد خصوصاً معاینات اعصاب حرکتی چشم را و سایر اعصابی که در ساقه مغز نزدیک عصب 8 قرار می گیرند. مهمترین قسمت هم معاینات مخچه است و معاینه gait که این ها همه کمک کننده است.

در معاینات چشم ابتدا در حالت اولیه نگاه می کنیم  تا ببینیم نیستاگموس دارد یا خیر. نیستاگموس چند نوع دارد یکی حالت  spontaneous یعنی در وضعیت اولیه نیستاگموس را ببینیم یا می تواند، evokes gaze  باشد یعنی وقتی به یکطرف نگاه می کنند نیستاگموس ایجاد می شود و  یا می تواند positional باشد یعنی با تغییر وضعیت سر دچار نیستاگموس می شوند.

کلاً نیستاگموس هایی که داریم به 3 دسته تقسیم می شوند vertical, horizontal, tort ional  .

گوش داخلی قسمت های وستیبولار و کوکلئار دارد، قسمت وستیبولار آن سه مجرای نیمدایره است که Anterior, posterior و horizontal می باشند بعد قسمت اوتریکول و ساکول و حلزون را داریم.

Anterior و posterior در محور عمودی قرار گرفته اند و به حرکات عمودی حساسند و horizontal به حرکات افقی حساس است و در داخل اینها اپی تلیوم حسی قرار گرفته که حرکت این اپی تلیوم داخل اندولنف باعث تحریک آن ها می شود که در مجاری نیمدایره به این اپی تلیوم ماکولا و در اتریکول و ساکول به این اپی تلیوم کریستا می گویند.

اتریکول و و ساکول به حرکات خطی حساسند ولی مجاری نیمدایره به حرکات  angular و عمودی حساسند.

وقتی سر به یکطرف می چرخد در فرد نرمال سیگنال ها در در سمتی که سر چرخیده است افزایش می یابد و در سمت مقابل کاهش می یابد . وقتی عصب وسیبولار وارد ساقه مغز می شود از آنجا  به قسمت پایین مغز میانی وارد شده  و وارد هسته وستیبولر می شود که هسته وستیبولر با هسته اوکولوموتور و تروکلئارکه در مغز میانی هستند و هسته عصب 6 که در pones است ارتباط دارد بعد اتفاقی که می افتد این است که  وقتی سر به یک سمت چرخش پیدا می کند عصب زوج 6 آن سمت مهار می شود و عصب زوج 3 طرف مقابل تحریک و چشم ها به سمت مقابل می روند که این همان مکانیسم dolls eye (چشم عروسکی( است که در این مکانیسم زوج 3 و 6 و 8 اهمیت دارند. در فردی که سالم است سر را  به یک سمت حرکت می دهیم چشم ها به سمت مقابل می روند و این نشان دهنده سالم بودن این اعصاب و همچنین سالم بودن ساقه مغز است ولی در فردی که ساقه مغز مشکل دارد این حرکت چشم ها ممکن است به صورت یکطرفه ویا دو طرفه اتفاق نیفتد .

نیستاگموس هم مکانیسمش همین است وقتی در یک سمت اختلال وستیبولار وجود دارد چون در آن سمت تحریکات زیاد می شود چشم به همان سمت بر می گردد و در اثر تخریبی که اتفاق افتاده حرکت چشم به طرف همان گوش می شود و برعکس حالت نرمال می شود و یعنی در نیستاگموس های محیطی در حرکت آهسته  چشم ، انحراف چشم به طرف همان گوش است ولی در فاز تند که نشاندهنده فاز سریع نیستاگموس و یا همان فاز قرار دادی اش است در اثر جبران CNS ،که همان تاثیر کورتکس است  سبب می شود چشم به سمت مخالف برود و در نیستاگموس های محیطی همیشه در جهت مخالف گوش مبتلا حرکت چشم وجود دارد( در فاز قراردادی).

حالا اگر درگیری در مجاری نیمدایره عمودی باشد مثل  posterior و anterior نیستاگموس عمودی داریم مثل BPPV که بیشتر مجاری posterior را درگیر میکند هرچند که می تواند اجزایی از  tort ional هم داشته باشد و اگر درگیری در horizontal باشد نیستاگموس افقی است.

کلاً نیستاگموس ها را می توان به دو دسته محیطی و مرکزی نیز تقسیم کرد که  در واقع یکی از عواملی که کمک می کند متوجه شویم سرگیجه سنترال و یا پریفرال است همین نیستاگموس است که به این دو دسته تقسیم می شود.

 نیستاگموس های محیطی معمولاً horizontal ولی vertical هم می توانند باشند  همچنین نیستاگموس های محیطی  unidirectional هستند یعنی جهتشان تغییر نمی کند یعنی مریض طرف راست یا چپ را نگاه کند فرقی نمی کند و دائم نیستاگموس به یک سمت است و در سمتی که ضایعه وجود دارد نیستاگموس شدید تر است ولی در نیستاگموس های مرکزی ممکن است bidirectional باشند یعنی وقتی بیمار به چپ نگاه می کند نیستاگموس به راست و وقتی به راست نگاه می کند نیستاگموس به طرف چپ می شود. از تفاوت های دیگر این است که نیستاگموس های محیطی خستگی پذیر هستند یعنی اگر بیمار مدتی چشم را در همان وضعیت نگه دارد نیستاگموس از بین می رود .

در ضایعات مرکزی نیستاگموس می تواند به صورت pure و خالص باشد مثلاً به صورت خالص tortional یا horizontal ویا vertical باشد ولی محیطی ها اینگونه نیستند.

زمان و میزان درد و علائم همراه مثل دیسفاژی ،دیسآرتری،دیپلوپی داشته باشند نیز از علائم افتراق دهنده این دو نوع نیستاگموس از هم می باشد.

در معاینه چشم برای نیستاگموس یکبار در حالت اولیه معاینه می کنیم و یکبار هم در وضعیت هایی که فرد چشم خود را حرکت می دهد.

اگر در ضایعات مرکزی   gaze evokes نیستاگموس داشته باشیم ، خصوصاً به طرف پایین است. در ضایعات کرانیو سرویکال جانکشن و ضایعات وسط مخچه این حالت می تواند وجود داشته باشد یعنی مثلاً وقتی اینها به طرف لترال نگاه می کنند چشمشان به طرف پایین نیستاگموس پیدا می کند.

در حرکات چشم دو نوع حرکت را می بایست معاینه کرد یکی حرکات pursuit   و دیگری حرکات saccade .

حرکات pursuit   به حرکاتی گفته می شود که آهسته هستند و مرکزش هم در لوب های پریتال و اکسیپیتال مغز است و این حرکات می توانند تحت تاثیر عوامل محیطی مثل دارو های سداتیو و الکل نیز قراربگیرند و یا ضایعات کورتکس  می توانند این حرکات را آهسته کنند و یا  در ضایعات مخچه که زمانی به مریض گفته می شود به یک سمت نگاه کند چشمانش حالت چرخ دنده ای پیدا می کند ، یعنی زمانی که کمی چشمانش را به آرامی به  سمتی می چرخاند یک saccade جبرانی برایش اتفاق می افتد.

حرکات saccade: به حرکات سریع چشم گفته می شود برای مثال دو هدف ثابت به مریض می دهیم و می گوییم چشمانش را سریع برای دیدن این دو هدف حرکت دهد که مرکز بخش عمودی این حرکات در مغز میانی و مرکز بخش افقی این حرکات نیز در قسمت pons قرار دارد و در مغز نیز مرکزش در ناحیه 8 برودمن در ناحیه فرونتال است که  از آنجا شروع می شود.

اگر در عضلات خارجی چشم هم مشکلی وجود داشته باشد بر روی حرکات saccade اثر می گذارد.

اگر اختلال در مخچه باشد اختلالی که در حرکات saccade ایجاد می شود این است که ممکن است دقت این حرکات تغییر کند و از target ،چشم عبور کند یا به آن نرسد که به آن اصطلاحاً overshooting و یا under shooting ،saccade می گویند که در واقع همان حالت دیسمتری است.

معاینه دیگری که وجود دارد اپتوکینتیک نیستاگمس است که در آن هم حرکات pursuit   و هم saccade مورد بررسی قرار میگیرند. در اینجا به بیمار می گوییم به یک شی متحرک نگاه کند، برای معاینه یک کاغذ راه راه را در جلوی بیمار قرار می دهیم و آن را در اطراف سر بیمار می چرخانیم و از او می خواهیم که این کاغذ را تعقیب کند. اگر اختلال pursuit  وجود داشته باشد ممکن است چشم روی یک نقطه فیکس شود و دیگر دنبال نکند و چشم یک فرد نرمال باید یک جسم متحرک را به خوبی دنبال کند.

یکی دیگر از معایناتی که در این بخش وجود دارد vestibular nerve examination است . اگر در بخش وستیبول اختلال محیطی وجود داشته باشد (اختلال تا قبل از هسته باشد مثلاً در اوتریکول و ساکول اختلال باشد(  تستی که در بررسی این اختلال  کمک می کند head trust نام دارد که برای معاینه کردن، سر مریض را هنگامی که در حالت اولیه است آن را  10 تا 15 درجه به چپ و راست می چرخانیم و به بیمار می گوییم به نوک بینی ما نگاه کند که در روبروی او ایستاده ایم در هنگام چرخش در فرد طبیعی چشم نباید منحرف شود ولی اگر اختلال وستیبولوپاتی داشته باشد چشمش انحراف پیدا می کند و با یک saccade جبرانی بر می گردد.

یکی هم تست های positional است که کمک کننده می باشد که به خصوص در مورد سرگیجه BPPV به کار می رود البته این تست ها ممکن است در ضایعات مرکزی نیز دچار اختلال شوند مثل ضایعات کرانیو سرویکال که نیستاگموس down beating (به سمت پایین ) ایجاد می کرد. از جمله این تست ها hall pike می باشد که برای معاینه اول مریض که در حالت نشسته قرار دارد سرش را 30 تا 35 درجه چرخانده و سپس مریض را می خوابانند به طوری که سرش از تخت پایین تر باشد و یک دقیقه به این حالت نگه می دارند و مشاهده می کنند که آیا مریض نیستاگموس پیدا می کند یا نه که اگر نیستاگموس پیدا کرد باید به جهت آن دقت کرد مثلاً اگر سر بیمار را به سمت راست چرخانده ایم و نیستاگموس هم به سمت گوش راست ایجاد شد نشاندهنده اختلال در کانال posterior است(این کانال به سمت زمین قرار می گیرد) . به طور کلی این تست کانال های عمودی را مورد بررسی قرار میدهند. ولی برای بررسی مجرای horizontal باید در بیمار وضعیت rolling ایجاد کنیم و سر بیمار را بچرخانیم تا تحریک شود یعنی در حالتی که خوابیده است  شروع به چرخاندن سر بیمار می کنیم در اینجا هم نیستاگموس به سمت گوشی که اختلال دارد شدید تر است.

مانوری نیز به نام مانور eply  داریم  که در درمان BPPV ای استفاده می شود که در آن کانال های عمودی درگیر هستند. در واقع در این مانور ابتدا سر بیمار را در وضعیت خوابیده آنقدر نگه می داریم تا نیستاگموس از بین بود سپس شروع به چرخاندن سر بیمار می کنیم به صورتی که  بیمار یک چرخش کامل می زند در واقع با این مانور کاری می کنیم که اتولیت ها خارج شوند در هر مرحله از این مانور سر را به مدت 30 ثانیه در وضعیت مورد نظر قرار می دهیم.

همانطور که گفته شد مانورهای positional ممکن است در مورد ضایعات سنترال نیز مورد استفاده قرار گیرند مثلاً در کیاری ملفورمیشن( هرنی مخچه به سمت پایین می باشد و در واقع مخچه به داخل ناحیه سرویکال و فورامن مگنوم هرنی پیدا می کند) که مخچه تحت فشار قرار می گیرد و نیستاگموس down beating وجود دارد.

در میگرن، هم نیستاگموس مرکزی و هم محیطی وجود دارد.

تست fistula: وقتی است که یک اختلال استخوانی وجود دارد برای مثال زمانی که یکی از کانال های semicircular که معمولاً هم کانال anterior است تخریب می شود و به جای اینکه صدا از پنجره اوال وارد وستیبول شود ممکن است یکسری صدا ها انتقال پیدا کند و از طریق کانال لابیرنت وارد شود و در این افراد با افزایش فشار مثل مانور والسالوا ممکن است نیستاگموس ایجاد شود که نوع نیستاگموس هم بستگی به کانال در گیر دارد و جهت نیستاگموس هم نشان دهنده جهت گوش مبتلا است. و این حالت بیشتر تر در  افرادی که عفونت گوش داشته اند ایجاد می شود. راه تشخیصی دیگری که در این افراد وجود دارد این است که در اینها چون انتقال استخوانی زیاد است در حقیقت آستانه bone conduction پایین است و با یک صدای ضعیف ، صدایی قوی در گوششان ایجاد می شود.

از معاینات دیگری که باید انجام داد gait است که مثلاً در اختلال وستیبول انحراف  به سمت گوش مبتلا را داریم البته این حالت در ضایعات مخچه نیز وجود دارد و در هر دوی این اختلالات gait،wide می شود و falling در جهت گوش درگیر است.

یکی دیگر از معاینات نیز معاینات شنوایی است که برای مثال در معاینه تینیتوس، پشت مریض به گونه ای ایستاده که بیمار شما را نبیند سپس با حرکت آهسته انگشت یا زمزمه، صدا ایجاد کنید(در فاصله حدود 20 سانتی متری) .

از معاینات دیگر شنوایی که وجود دارد همان تست های رینه و وبر است برای لوکالیزه کردن.

ضایعاتی که موجب ایجاد سرگیجه محیطی می شوند یا به عبارتی ضایعاتی که در ناحیه وستیبولر قرار دارند عبارتند از:

یکی از مهمترین آن ها وستیبولار نورایتیس است.از علائمی که در این حالت به وجود می آید این است که فرد دچار سرگیجه شدید و rapid onset همراه با تهوع و استفراغ و عدم تعادل می شود و علائم ممکن است در طی زمان پیشرفت کرده و حتی برای یک ماه نیز باقی بماند و اتیولوژی آن بیشتر ویروس ها هستند . معمولاً خوش خیم و self limit است و برای تشخیص تست head trust خیلی کمک می کند و درمانش نیز symptomatic است و برای سر گیجه دارو هایی که می توانیم بدهیم بنزودیازپین ها ،انتی کولینرژیک ها و آنتی هیستامین ها می باشند. از درمان های کمک کننده دیگر دادن یک پالس سه روزه از متیل پردینیزولون می باشد (چون ماهیت التهابی دارد). در وستیبولار نورایتیس علائم شنوایی ندارند چون کوکلئار در اینها درگیر نیست و فقط سرگیجه دارند و تفااونش با لابیرنتیت همین است، در لابیرنتیت ممکن است علائم شنوایی هم داشته باشند.

یکی دیگر از سرگیجه های محیطی  BPPV میباشد که در در واقع شایعترین سرگیجه ای است که بیماران به علت آن مراجعه می کنند. در شرح حال، این افراد سرگیجه ای دارند که معمولاً کمتر از 20 ثانیه طول کشیده (البته چند دقیقه نیز می تواند باشد) و فقط با position ایجاد می شود و می تواند به طور مکرر در طول روز اتفاق بیفتد (مثلاً با تغییر وضعیت سر). معمولاً ممکن است در شرح حال اینها تروما به سر وجود داشته باشد. درمانش یکی درمان علامتی  و دیگری مانور eply می باشد البته ممکن است دچار عود شوند به همین دلیل به مریض گفته می شود به مدت چند ماه از حرکات ناگهانی سر خودداری کند.

سومین سرگیجه منیر است که سرگیجه ای شدید و تکرار شونده است و تفاوتی که با BPPV دارد این است که زمانش حداقل 20 ثانیه طول میکشد و علائم همراهش پری گوش ،تینیتوس و کاهش شنوایی است هرچند که اینها ممکن است در مراحل اول کاهش شنوایی نداشته باشند ولی تا یکسال کاهش شنوایی در اینها اجتناب ناپذیر است. منیر غالباً یکطرفه است ولی در 3/1 موارد می تواند دو طرفه باشد. مکانیسمش هم بیشترهیدروپس و افزایش فشار اندولنف است که موجب تحریک سلول های حسی آن ناحیه می شود. در اینجا معمولاً نورون ها فاقد مشکل هستند چون بیشتر حلزون مشکل دارد و یکی از علائمی که می تواند در منیر اتفاق بیفتد tumarking و یا اتولیتیک کاتاستروف می باشد چون در اینها ممکن است به طور ناگهانی تحریک اتولیت  اتفاق بیفتد ممکن است falling  به سمت زمین داشته باشند که بدون افت سطح هوشیاری است. در درمان منیر از رژیم کم نمک استفاده کرده و دیورتیک می دهیم و اگر شدید و به درمان پاسخ ندهد از تزریق جنتا مایسین در داخل فضای تیمپان استفاده می شود که کمک کننده است. از مهمترین تست هایی که در اینها استفاده می شود pure audiometry  است که اینها کاهش شنوایی در فرکانس پایین دارند.

وستیبولار پاروکسیسمال: سرگیجه ای است مثل BPPV در حد ثانیه است ولی می تواند علائم شنوایی همراه هم داشته باشد که علتش یک رگ خونی نا به جا است که به عصب وستیبول فشار می آورد و معمولاً این رگ خونی می تواند یک AICA باشد (  Aterior, inferior cerebral artery) که از عروقی است که از شریان بازیلر جدا شده و به اطراف pons و قدام و تحتانی مخچه را خونرسانی می کند و ممکن است زمانی که از شریان بازیلر جدا می شود به عصب 8 فشار بیاورد . این سرگیجه در حد ثانیه و درمان آن جراحی است البته درمان با کاربامازپین هم ممکن است موثر باشد.

یکی دیگر از انواع سرگیجه محیطی همان وستیبولار فیسچول است که در آن اختلال در کپسول استخوانی مجاری نیمدایره است که بیشتر هم مجرای قدامی درگیر می شود که باعث شده صدا ها یا فشاری که داخل گوش است redirect شده به سمت مجرای نیمدایره و سر به صدا حساس شده و با افزایش فشار داخل گوش ممکن است اینها سرگیجه یا نیستاگموس پیدا کنند. علتش هم ممکن است تروما باشد یا کلستئاتوم که در افرادی که عفونت های مزمن گوش دارند این اتفاق می افتد.

از اختلالات کمتر شایع محیطی یکی لابیرنتیت  concussion است  مثلاً در افرادی که دچار ضربه مغزی شده اند ممکن است در اثر ضربه ای که به لابیرنت در آنجا وارد می شود در اثر تحریک سلول های حسی آنجا دچار سر گیجه شوند یا در مورد داروهایی که اتوتوکسیسیته دارند خصوصاً جنتامایسین می تواند این حالت رخ دهد، معمولاً اینها علائم دوطرفه می دهند.

یکی دیگر وستیبولار شوانوم است که البته خیلی سرگیجه نمی دهد علتش هم این است که توموری که به آهستگی رشد می کند مغز در مقابل آن حالت جبرانی پیدا کرده  و خیلی با علائم سر گیجه نمی آیند و بیشتر با علائم کاهش شنوایی تدریجی مراجعه می کنند که یکطرفه است.

دیگری ضایعات base scull است . مسیری که عصب 8 عبور می کند ممکن است تحت فشار با این ضایعات قرار گیرد  که از جمله این ضایعات سارکوییدوز، لنفوم ،عفونت های مننژیت یا کارسینوماتوز مننژایتیس را می توان نام برد.

بعد از علل محیطی نوبت به بررسی علل مرکزی سرگیجه می رسد که عبارتند از:

ضایعات ساقه مغز و مخچه، که شایعترین اختلالی که  می تواند در اینجا سرگیجه ایجاد کند سندرم والنبرگ است. در این سندرم قسمت لترال مدولا درگیر می شود که علائمی که می دهد می تواند به صورت سرگیجه ،آتاکسی و سندرم هورنر باشد و از علائم دیگر facial numbness و دیسفاژی و دیسآرتری است ولی در مراحل اولیه ممکن است فقط سرگیجه داشته باشد. در stroke های مخچه و ساقه مغز ممکن است تنها علامتش سرگیجه باشد. در خونریزی های مخچه نیز ممکن است علائم مشابه وستیبولار نورایتس داشته باشد.

از مواردی که در علل مرکزی کمک کننده است نوع نیستاگموس است که به صورت bidirectional می باشد دیگری اختلال در حرکات pursuit  چشم و دیگری کاهش دقت حرکات saccade است.

از علل مهم دیگر در سرگیجه های مرکزی MS است که کلاً 5 درصد این افراد با علائم سرگیجه مراجعه می کنند. که در اینها انواع مختلف سرگیجه می تواند اتفاق بیفتد و طول مدت سرگیجه در اینها طولانی تر است و ممکن است از چند دقیقه تا چند روز باشد و علائم همراه دیپلوپی ، آتاکسی و دیسآرتری می تواند در اینها دیده شود ولی در MS سرگیجه محیطی هم دیده می شود مثلاً پلاک جایی باشد که root عصب در حال جدا شدن است و در ضایعه پلاک  خیلی در کناره قرار داشته باشد. در تشخیص اینها در MRI باید ضایعات در طول زمان و فضا گسترده باشد و بخش های مختلف CNS  را درگیر کند.

انواع نیستاگموس در MS میتواند وجود داشته باشد بسته به محل پلاک می تواند عمودی ،افقی و tort ional  و در تشخیص MRI خیلی کمک کننده است که پلاک های دمیلینه را می توانیم ببینیم.

از علل دیگر سرگیجه مرکزی ضایعات posterior fossa و ضایعات استراکچرال آن ناحیه می باشد که یکی همان ملفورماسیون کیاری است که به طور معمول مخچه یک تادو میلی متر از فورامن مگنوم  پایین تر می آید و بیشتر از از آن غیر طبیعی است . در کیاری خیلی سرگیجه شایع نیست و بیمار بیشتر با اختلال gait می آید

  از دیگر ضایعات استراکچرال این ناحیه  تومورهای مخچه و ساقه مغز است که در تومورهای مخچه در بچه ها مدولوبلاستوم و در بزرگسالان گلیوم معمولاً شایع دیده می شود .

سومین اختلال structural ، اختلالات عروقی مثل همانژیوم و AVM است که اگر در posterior fossa باشد می تواند با سرگیجه بروز پیدا کند.

یکسری هم بیماری های نورودژنراتیو داریم که کلاً آتاکسی ها هستند که ممکن است با سرگیجه باشند که اینها فامیلیال می باشند.

یکی هم سندرم های همراه پارکینسون هستند  و دیگری  epilepsy می باشد ، خصوصا صرعی که منشا آن لوب تمپورال و پریتال باشد و نکته ای که کمک می کند متوجه شویم این سرگیجه ناشی از صرع است تغییر سطح هوشیاری می باشد که حتماً باید به صورت همزمان وجود داشته باشد.

یکسری بیماری های ارثی هم هستند که ممکن است همراه با سرگیجه باشند که از جمله آن ها میگرن است که 90 درصد حالت فامیلیال دارد و میگرن معمولاً سردرد می دهد ولی سرگیجه positional و دوره ای نیز می تواند ایجاد کند و نکته کلیدی که به وجود سرگیجه در میگرن کمک می کند( چون می تواند بسیار شبیه به BPPV باشد) این است که در میگرن ممکن است triggerهای میگرن هم در ایجاد سرگیجه وجود داشته باشند و عامل فقط تغییر position نباشد. زمانش هم ممکن است در حد دقیقه باشد و معمولاً بیشتر از BPPV است و ممکن است اینها همزمان سردرد های میگرنی هم داشته باشند.

یکسری از اختلالات شایع غیر اختصاصی هم وجود دارد در ایجاد سرگیجه مانند مصرف دارو ها مثل داروهای آنتی اپیلپتیک که ممکن است با آتاکسی و سرگیجه باشد خصوصاً فنی تویین و کاربامازپین و چون فنی تویین  سلول های پورکینژ مخچه را درگیر می کند می تواند نیستاگموس مرکزی و bidirectional ایجاد کند.

از اختلالاتی نیز که dizziness ایجاد می کنند یکی اختلالات ریتم قلب،اختلالات متابولیک، و اختلالی مثل آرتریواسکلروز که باعث تغییراتی در ماده سفید شده و اینها بیشتر اختلال gait دارند و ممکن است با شرح حال dizziness بیایند و بیشتر در افراد مسن و آنهایی که فشار خون بالا دارند دیده می شود.

تشخیص:

عده ای از افراد با سرگیجه حاد مراجعه می کنند Acute severe vertigo:

در این افراد در تشخیص افتراقی این موارد قرار می گیرند: 1-  وستیبولار نورایتییس که با تست head trust تشخیص داده می شود

2- stroke در مخچه یا ساقه مغز که اگر کوچک باشند می تواند بدون علائم همراه باشد و فقط سرگیجه وجود داشته باشد.

3- شریان لابیرنتی که از شریان AICA جدا می شود ،اگر ایسکمی پیدا کند می تواند سرگیجه مشابه سر گیجه محیطی دهد.

4- لابیرنتیت که شبیه وستیبولار نوریت ولی در اینها کاهش شنوایی هم وجود دارد چون کوکلئار هم در گیر می شود

5- سندرم رامسی هانت :درگیری عصب 7 که 8 و 5 هم می تواند درگیر شوند و در اینها وزیکول هایی در داخل گوش تشکیل می شود که ویروس هرپس اکثراً در ایجاد آن دخالت دارد و اینها اختلال فاسیال دارند ولی اختلال عصب 8هم می توانند داشته باشند البته اینها اختلال شنوایی هم دارند چون کوکلئار هم درگیر است

6- اکوستیک نورینوم:  به علت فشاری که به صورت ناگهانی روی عصب 8 وارد می شود سرگیجه ایجاد می شود.

7- میگرن:  سرگیجه همراه با trigger های میگرن بوده و می تواند درست مشابه با BPPV باشد و با شرح حال مشخص می شود

یکسری  از سرگیجه ها نیز positional recurrent هستند مثل BPPV،ضایعات posterior fossa ، MS، کیاری،میگرن واختلالات مخچه و یک عامل مهم دیگر ،در افرادی که یکی از شریان های ورتبرالشان آترزی است وقتی به سمت سالم سر خود را خم می کنند ممکن است شریان سالم که در ستون مهره ها قرار دارد تحت فشار قرار گیرد و دچار سرگیجه می شوند چون سمت دیگر شریان را ندارند.

درمان نیز بر اساس علت صورت می گیرد اگر علت سنترال باشد آنتی پلاکت می دهیم و در واقع همان درمان stroke است و اگر علت سرگیجه محیطی باشد درمان علامتی می توان استفاده کرد که شامل بنزودیازپین ها ،انتی هیستامین ها و آنتی کولینرژیکها می باشد.

به طور کلی باید به خاطر داشت در سرگیجه محیطی در معاینه نمی بایست هیچ علامت نورولوژیکی پیدا شود فقط سرگیجه دارد و ممکن است علائم همراه هم داشته باشد. البته سرگیجه مرکزی می تواند خود را شبیه به محیطی نشان دهد ولی با معاینه کامل و بررسی نیستاگموس می توان به نوع درگیری پی برد.

نکته: شایعترین محلی که در هایپرتانسیون ،در مغز دچار خونریزی می شود اول پوتامن است و بعد مخچه (که خیلی هم خطرناک است) البته تالاموس هم شایع است.