انسفالوپاتی کبدی

سیروز به معنای فیبروز غیر قابل برگشت لوبولهای کبدی به همراه ندول های Regenerative می باشد که بر اساس اندازه ندول ها به دو دسته تقسیم می شود:

1-سیروز ماکروندولر (اندازه بزرگتر از 3 میلی متر ) که بیشتر ناشی از هپاتیت های مزمن فعال می باشد  

2- سیروز میکروندولر (کوچکتر از 3 میلی متر) که تظاهر تیپیک سیروز الکلی است

علل سیروز عبارتند از:

1-هپاتیت های ویروسی (B و C)

2-الکل

3-هپاتیت اتوایمیون

4-سیروز صفراوی اولیه و ثانویه

5-بیماری ویلسون

6-هموکروماتوز

7-داروها و سموم

8-سایر علل

تشخیص سیروز:

مبتلایان به سیروز اغلب بدون علامت هستند و تشخیص در هنگام آزمایشات و تست های آزمایشگاهی برای اهداف دیگر انجام می شود صورت می گیرد .

بیماران ممکن است عوارض خاصی از سیروز مثل خونریزی واریسی ، آسیت ،پریتونیت باکتریایی و انسفالوپاتی کبدی را بروز دهند.

علائم و پاتوژنز سیروز:

نشانه ها و علائم	پاتوژنز
خستگی- بیاشتهایی – بی قراری- کاهش وزن	اختلال عملکرد کبد
پوستی : اسپایدر آنژیوما ، اریتم پالمار – زردی	- تغییر متابولیسم استروژن وآندروژن - تغییر فاکتور های فیزیولوژیک عروق -کاهش ترشح بیلی روبین
اندوکرین: ژنیکوماستی – آتروفی بیضه – کاهش میل جنسی	تغییر متابولیسم استروژن وآندروژن
توارثی: -درد شکم - تورم شکم - خونریزی گوارشی	هپاتومگالی – کارسینوم هپاتوسلولار آسیت خونریزی واریسی
هماتولوژیک: کم خونی – لکوپنی – ترومبوسیتوپنی اکیموز	هیپراسپلینیسم کاهش سنتز فاکتورهای انعقادی
نورولوژیک: تغییر الگوی خواب – خواب آلودگی – گیجی – آستریکسی	انسفالوپاتی کبدی

عوارض سیروز عبارتند از:

1-در نتیجه اختلال عملکرد سلول های کبدی:

الف) زردی

ب)کوآگولوپاتی

ج)هایپوآلبومینی

2- در نتیجه افزایش فشار پورت

الف) خونریزی از واریس

ب) آسیت

ج)پریتونیت باکتریال خود به خود

د)انسفالوپاتی کبدی

ه)سندرم هپاتورنال

و)سندرم هپاتوپولمونری

3- کارسینوم هپاتوسلولر

خصوصیات آزمایشگاهی سیروز عبارتند از:

1-هایپوآلبومینمی

2-بیلی روبین بالا

3-prolonged PT

4-BUN خون پایین

5- افزایش سطح سرمی آمونیوم

6- آنمی

7- هایپوناترمی

8- ترومبوسیتوپنی

9- لکوپنی

انسفالوپاتی کبدی:

یک سندرم عصبی- روانی پیچیده است که با اختلال در هوشیاری و رفتار ، تغییرات شخصیت ، علائم نورولوژیک نوسان دار ، آستریکسی و تغییرات مشخص الکتروانسفالوگرافیک مشخص می شودو در موارد شدید ممکن است اغما و مرگ روی دهد.

تشخیص انسفالوپاتی کبدی باید در موارد زیر در نظر گرفته شود:

1-بیماری حاد یا مزمن سلول های کبدی و یا شانت های پرتوسیستمیک

2- اختلالات هوشیاری و تفکر که ممکن است از فراموشی و کنفوزیون تا استوپور و اغما متغیر باشد

3-علائم نورولوژیک شامل آستریکسی ، هایپررفلکسی ، بابنسکی مثبت، رژیدیته و ندرتاً تشنج

4- انسفالوگرام مشخص با ولتاژ بالا و موج آهسته تر بی فازیک

انسفالوپاتی کبدی به دو نوع تقسیم می شود:

1-انسفالوپاتی کبدی حاد:

-در زمینه نارسایی فولمینان کبدی رخ می دهد . ( هپاتیت حاد ویروسی ، کبد چرب حاملگی ، مصرف هپاتوتوکسین ها مثل استامینوفن ، ایزونیازید و هالوتان و اسید والپروییک و سموم قارچی )

- ادم مغزی نقش مهمی در این نوع انسفالوپاتی دارد

- کوما شایع است

- مرگ و میر بسیار بالایی دارد

2- انسفالوپاتی کبدی مزمن :

-در زمینه سیروز بروز می کند و اغلب برگشت پذیر است

- به صورت اختلال در چرخه خواب و بیداری و اختلالات رفتاری و اختلال عملکرد عصبی خود را نشان می دهد

پاتوژنز انسفالوپاتی کبدی در زمینه سیروز به طور غالب مستلزم برداشت ناکافی کبدی ترکیبات نیتراتی و یا سایر سموم خورده شده  یا تشکیل شده در دستگاه گوارش است. آمونیاک مشتق شده از دآمیناسیون اسید آمینه و هیدرولیز باکتریایی ترکیبات نیتروژن دار در روده دلالت بر پاتوژنز انسفالوپاتی کبدی دارد.

عوامل مستعدکننده انسفالوپاتی کبدی شامل:

1-افزایش بار نیتروژنی

-خونریزی گوارشی

- افزایش پروتیین غذایی

- ازوتمی

- یبوست

2- عدم تعادل الکترولیتی و متابولیک

-هیپوکالمی

- آلکالوز

- هایپوکسمی

- هایپوناترمی

- هایپوولمی

3- داروها

-خواب آورها ( سداتیوها) مثل بنزودیازپین ها – TCA  ها

- آرام بخش ها

- دیورتیک ها

- مخدرها

4- سایر مواد شامل

-عفونت

- جراحی

- بیماری پیشرونده کبد

- شانت های پورت به کیست

تظاهرات بالینی انسفالوپاتی کبدی شامل:

1- اختلال در عملکرد مغزی ( اختلال در فهم و درک – اختلال شخصیتی – دمانس – آپراکسی و اختلال در هوشیاری)

2- اختلال عملکرد عصبی – عضلانی با علائمی همچون آستریکسیس ، هیپررفلکسی ، میوکلونوس

3- به ندرت سندرمی شبیه به پارکینسون و پاراپلژی پیشرونده

 بیماران معمولاً علائم نارسایی مزمن کبدی را بروز می دهند که در معاینه و آزمایشات مرتبط با اختلال عملکرد کبدی می باشد و علائم شامل: تحلیل عضلانی ، زردی ، آسیت ، پالمار اریتم ، ادم و تلانژکتازی عنکبوتی

-یکی از زودرس ترین تظاهرات اختلال در سیکل خواب و بیداری است

تشخیص های افتراقی: (DDX)

1-هایپو گلایسمی

2- مننژیت

3- هماتوم ساب دورال

4- مصرف بیش از حد داروهای آرام بخش

5- مسمومیت حاد با الکل

تست های آزمایشگاهی: (LAB tests)

آزمایشات عملکردی و بیوشیمیایی کبدی اغلب مختل بوده و اختلالات آب و الکترولیت مانند هایپوناترمی و هایپوکالمی دیده می شود که نتیجه هایپرتانسیون پورت و استفاده از دیورتیک ها می باشد.

آمونیوم بهترین نوروتوکسین تشخیصی است که باعث انسفلوپاتی کبدی می شود .

اما آزمایشات دیگر می تواندد علل دیگر غیر مرتبط با کبد را رد کنند که شامل هایپوکلسمی ، اورمی ، اختلالات الکترولیت ها و Intoxication  می باشد.

تشخیص:

تست های اختصاصی متعددی برای تشخیص انسفالوپاتی کبدی وجود دارد اما در بالین تشخیص براساس یافته های کلینیکی و آزمایشگاهی و  رد سایر علل تغییر سطج هوشیاری می باشد.

پس از تشخیص بیماری مرحله بندی بیماری کمک کننده می باشد که براساس تغییر سطح هوشیاری، عملکرد هوشمندانه و رفتار پایه ریزی شده است اما شامل علائم آستریکسیس و نورولوژیک نمی شود.

مراحل انسفالوپاتی

❶ -          آپاتی -          بی قراری -          معکوس شدن الگوی خواب -          کند شدن فعالیت های هوشی -          اختلال در محاسبه کردن – اختلال در نوشتن

❷ -          لتارژی -          خواب آلودگی -          کاهش هوشیاری -          آستریکسیس

❸ -          استوپور -          افزایش رفلکس ها -          آستریکسیس -          بابنسکی مثبت

❹ -          اغما ( فقط پاسخ به محرک های دردناک)

در بیماران مبتلا به سیروز در اغلب موارد حتی بیماران به ظاهر سالم درجاتی از اختلالات قابل اندازه گیری عملکرد هوشمندانه ، حافظه طولانی مدت  و توانایی یادگیری را دارا می باشند.

درمان:

هدف از درمان برطرف کردن عوامل مستعد کننده و کاهش آمونیاک و سایر سموم خون می باشد .

-          در صورت لزوم اکسیژن تراپی ، تهویه مکانیکی و انفوزیون دکستروز

-          بیماران مبتلا به انسفلوپاتی کبدی معمولاً آژیته هستند که در این موارد معمولاً از Halopridol  که یک داروی Safe  می باشد می توان به جای بنزودیازپین ها استفاده کرد.

-          در صورت خونریزی گوارشی می بایست NG TUBE گذاشته شود و خون موجود در معده شست و شو  شود و خون موجود در سایر قسمت های دستگاه گوارش نیز با مصرف مسهل و در صورت لزوم انما تخلیه گردد تا بار نیتروژن کاهش یابد.

-          پروتیین از رژیم غذایی حذف شود

-          از یبوست باید پیشگیری کرد که برای این منظور از لاکتولوز به میزان 60 سی سی در 2 تا 3 دوز روزانه استفاده می شود.

-          در صورتی که بنزودیازپین ها سبب ایجاد انسفالوپاتی کبدی شده باشند فلومازنیل کمک کننده می باشد.

-          به منظور کاهش و مهار تولید و جذب آمونیاک می توان از دی ساکاریدهای سنتتیک (لاکتولوز) و آنتی بیوتیک ها (نئومایسین ، Rifaximin و مترونیدازول) استفاده کرد.

-          همچنین می توان از داروهای تحریک کننده متابولیسم آمونیاک مانند : Ornithin – aspartate و Sodium banzoat  استفاده کرد.