گشتی تو پزشکی

قند خون

برای قند خون دو آذمایش وجود درد که عبارتند از:
Fbs-1
2hour post prandial) 2Hpp-2
که در آزمایش اول حد نرمال زیر 126 و در آزمایش دوم حد نرمال زیر 200 می باشد در صورتی که بالای این مقادیر باشد فرد دچار مرض دیابت است در موارد مشکوک از تستی به نام :
استفاده می شود که ابتدا به فرد مواد قندی زیادی (GLUCOSE TOLERANCE TEST) GTT
داده و بعد در ساعات مختلف قند وی را انازه گیری می کنند که به طور نرمال بعد از 2 ساعت می بایست به حد نرمال خود برسد و در این مدت نباید از حدود تعیین شده تجاوز کند.
علائمی که در افراد مبتلا به دیابت وجود دارد عبارتند از:
1- پر خوری یا پر نوشی
Polydipsy
2-پر ادراری
Polyuria
3-شب ادراری
Nacthuria
در این افراد اگر مراقبت صورت نگیرد بعد از مدتی به غلائمی همچون:
1-نورو پاتی
2-رتینو پاتی
3-نفروپاتی
این افراد می توانند از رژیم های غذایی حاوی سبزیجات لبنیات و گوشت و میوجاتی که زیاد شیرین نیستند مانند سیب استفاده کنند.
دیابت دو نوع دارد نوع 1 در جوانان که به آن وابسته به انسولین هم گفته می شود و نوع 2 در بزرگسالان که به آن غیر وابسته به انسولین گفته می شود. در نوع 1 فرد انسولین را از راه تزریقی دریافت میکند و دو نوع تزریق وجود دارد یکی:1-
در اینجا محتوی سرنگ ماده ای شیری رنگ است که دارای پیک اثر بعد از 12 ساعت(long acting)Nbh
می باشد.
: در اینجا محتوی سرنگ بی رنگ است و پیک اثری در حدود 6 ساعت دارد.Regular(short act)-2
اگر بخواهیم از این دو به صورت ترکیبی استفاده بکنیم اول از رگولار بر می داریم و بعد از آن سوزن را در محلول ان بی اچ فرو می کنیم.
در افراد مبتلا به مرض قند دو حالت ممکن است به وجود بیاید یکی اینکه فرد قندش زیاد شود یا اینکه کاهش پیدا کند.در واقع در افرادی که قندشان افزایش یافته بالای 600 دچار کتو اسیدوز هم می شوند یعنی در واقع میزان کتون بالا می باشد و سلول ها از قند استفاده نمی کنند و همانطور که می دانیم سلول های مغز و قلب می توانند به طور کامل برای تامین انرژی خود از کتون استفاده کنند. و حالت دوم این است که قند خون فرد پایین بیفتد. ولی به طور کلی زمانی که بیماری مراجعه می کند با حالت بیهوشی و سابقه ی دیابت اولین کار این است که به او سرم قندی تزریق کنیم زیرا بیهوشی حاصل از هیپو کلایسمی بسیار خطرناک تر از افزایش آن است برای افرادی که دچار هایپرگلایسمی هستند بعد از اینکه جواب آزمایش آمد با استفاده از نرمال سالین به تدریج قند را حدود 250 کاهش می دهیم (زیرا این این افراد به حالت عادی دارای قند خون بالا هستند و کاهش ناگهانی قند خون آنها باعث ایجاد ادم مغدی در این افراد می شود) سپس از سرم قندی استفاده می کنیم.نکته دیگر این است که انسولین کار اصلی آن این است که قند را وارد سلول ها بکند.

نکته جالب
یکی از محل های ترشح هورمون های جنسی در زن (استروژن) کیسه ی صفرا است برای همین برداشتن این غده در زنان موجب کاهش قوای جنسی می شود.(؟)

تیروئید

هیپوفیز 9 نوع هورمون ترشح می کند که 2 نوع آن از بخش خلفی ( اکسی توسین و هورمون ضد ادراری)، 1 نوع از میانی(هورمون تحریک ترشح ملانوسیت) و 6 نوع از قدامی که شامل:
ACTH,TSH ,GH,LH,FSH,PRL
در این میان هورمون پرولاکتین به عنوان آئینه عمل در هیپوفیز است به گونه ای که افزایش ترشح آن نشان دهنده اختلال در غده است و اکثراً علت آن وجود آدنوم یا میکرو آدنوم می باشد البته علل دیگری هم می تواند داشته باشد.
هورمون های ال اچ و اف اس اچ جزو گونادوتروپین ها است .
:روی فوق کلیه تاثیر می گذارد.( ADRENO CORTICO TROPHIC HORMON)ACTH
هورمون تحریک کننده تیروئید که از هیپوفیز ترشح می شود موجب آزاد شدن
از تیروئید می شود که فعالیت اصلی غده را به انجام می رسانند در این میان ال 3 هورمن فعال وL4 وL3
غیر فعال است که طی یک سری فرایند به فرم فعال ال 3 تبدیل می شود . L4
دو نوع عارضه در رابطه با فعالیت این غده وجود دارد که عبارتند از:
: در این عارضه میزان تی اس اچ مترشحه به دلیل کاهش فعالیت تیروید افزایش می یابد پس:Hypo throidism
T3,T4:- ,TSH:+
در اینجا علائمی که وجود دارد عبارتند از ریزش مو افزایش وزن،خشکی پوست و تپش قلب در این افراد برای درمان از دارویی به نام لووتیروکسین استفاده می شود.
: در اینجا حالت عکس بالا را داریم به طوری که میزان تی اس اچ به دلیل بالا بودنHPER THYROIDISM
فعالیت تیروئید کاهش می یابد در اینجا هم علائمی که وجود دارد عبارتند از تپش قلب و ریزش مو کاهش وزن.
میزان طبیعی استاندارد تی اس اچ بستگی دارد به کیت استفاده شده و متغیر است.

همانطور که گفته شده بود گاهی اوقات اختلال فعالیت غده هیپوفیز را داریم که اکثراً در اثر ادنوم می باشد اما در کم کاری نیز ممکن است در اثر ترشح زیاد از این غده سلول های مربوط به ناحیه ترشح کننده تی اس اچ دچار
شوند که بعث می شود بر سلول های اطراف نیز فشار آورد و موجب ترشح پرولاکتین از این غده شود در این مواقع باید به وشیله ی دارو درمان صورت گیرد.Hyper throphy

انواع گره ها:
دو نوع گره می تواند در غده تیرویید وجود داشته باشد که یکی سرد و دیگری گرم است هر کدام از اینها می توانند حالت خوش خیم و بد خیم باشند.
:در این گره ها زمانی که سی تی اسکن انجام می شود هیچ تصویری دیده نمی شود در واقع در Cold nodule
مناطق سلول های تیروییدی بدون عملکرد هستند و فاقد فعالیت برای همین زمانی که از ید رادیو اکتیو برای اسکن استفاده می کنیم تصویری ایجاد نمی شود این گره ها خود دارای دو نوع هستند که شامل:
1-solid 2- cystic
در هر دو نوع برای تشخیص خوش خیم یا بد خیم بودن از تست
استفاده می کنیم اما برای درمان نوع 1 فقط کافی است از یک سوزن برای تخلیه مایع داخل آن استفادهFAN
کنیم ولی برای درمان نوع دو باید عمل جراحی انجام دهیم.
در اینجا زمانی که اسکن انجام می دهیم بخشی از غده تیرویید بیش از حد پر رنگ می شود و ممکن است بقیه در اینجا زمانی اسکن را انجام می دهیم بخشی از غده بیش از حد پر رنگ است در حالی که:Hot nodules
ممکن است از بقیه غده حتی هیچ تصویری تشکیل نشود در اینجا برای درمان افراد دو کار راانجام می دهند ابتدا به وسیله ی عمل جراحی کل غده را خارج می کنند و بعد با وسیله ای کاردک مانند سلول های باقی مانده را نیز خارج می کنند و در مرحله آخر نیز با استفاده از ید رادیو اتیو(معمولاً از غلظ ت های حدود 5 تا تا 15 میلی کوری استفاده می شود ولی برای از بین بردن و در مواقع خطر ناک از غلظت ها ی حدود 100 تا 150 میلی کوری استفاده می شود) در واقع باقی مانده ی انها را در هر جای بدن باشند از بین میبرنند و یا به اصطلاح منفجر می کنند البته این کارها فقط در مورد گره های بد خحیم صورت می گیرد در مورد گره های خوش خیم آن ها را رها می کنیم فقط برای جلوگیری از پیشروی شان از دارو هایی که برای پر کاری و کم کاری استفاده می شود استفاده می کنیم.


داروهای مصرفی را در زنان باردار به 5 دسته تقسیم میکنند که شامل:
که در این میان دارو های دسته 1 و 2 را میتوان برای زنان حامله بدون مشکل تجویز کرد اماA,B,C,D,E
داروهای دسته 3 را و بیشتر 4 را مراقب بود زیرا دارای عوارض جانبی می باشند که باید مضرات آنها را با فوایدشان مقایشه کرد. در مورد دسته 3 به هیچ وجه نباید مصرف شوند.
NR دسته ی دیگری از داروهای مصرفی برای زنان باردار میباشد که همچنان در حال بررسی هستند.
گلبول سفید
تنها در دو بیماری است که عکس بقیه ی بیماریها به جای افزایش در تعداد گلبول سفید افزایش کاهش می یابد (به اضافه ی برخی از بیماری های ویروسی که افزایشی ایجاد نمی کنند) این دو بیماری عبارتند از:
(حصبه) Typhoid-1
(تب مالت)Brocella-2
در این دو بیماری لکوپنی رخ می دهد و در عین حال لنفوسیتوز هم رخ می دهد و به جای اینکه پلی مورفو لکوسیت ها بیشتر باشند لنفوسیت ها افزایش می یابند.
در مورد بیماری تب مالت بیماری است که در اثر مصرف سبزیجات تازه به وجود می آید و با تب همراه است یکی دیگر از علائم آن ارکید(ورم بیضه) است.

ترومای فک و صورت

 تروما  فک و صورت می تواند از یک خراشیدگی ساده  تا شکستگی استخوان و انسداد راه هوایی ناشی از آن متغیر باشد. در یک مریض ترومایی که مراجعه می کند می بایست یک بررسی کامل صورت گیرد. برای مثال ممکن است فرد دچار ترومای ناحیه حنجره شده باشد که فرد در ابتدا با انسداد راه هوایی مراجعه نمی‌کند بلکه بعد از مدتی در اثر ادمی که در آن ناحیه ایجاد می‌شود دچار انسداد راه هوایی می‌شود پس باید یک شرح حال کامل از خود مریض گرفته شود .

از مواردی که در شرح حال از بیمار می پرسیم ،اول اینکه مکانیسم آسیب چه بوده است و در اثر چه عاملی این آسیب ایجاد شده است.نوع تروما چه بوده نافذ یا بلانت بوده است،میزان انتقال انرژی وارد شده را می‌پرسیم.

سپس یک معاینه کلی ز نظر تمام سیستم های بدنی فرد را انجام می‌دهیم و review of system را انجام می دهیم.

و هیچگاه نباید یک اسیب را به عنوان یک آسیب منفرد در نظر گرفت و معاینه را همیشه از ناحیه ای شروع می‌کنیم که مریض هیچ مشکلی را عنوان نمی‌کند و سپس در انتها به محل مشکل می‌رویم که واضح است تا با این کار هیچ مشکلی missنشود.

فلج اعصاب را باید تا زمانی که بیمار به هوش است کنترل کرد و در بررسی GCSهر 3 سیستم چشم و حرکت و گفتار باید به طور دقیق مورد بررسی قرار گیرند.

تا حد امکان در مرحله اول  تمام سیستم های بدن فرد را بررسی  می‌کنیم تا اگر هر مشکلی در هر قسمت از بدن فرد وجود دارد ردیابی شود.

بعد از این اعمال سراغ شکستگی های ناحیه فک و صورت می‌رویم که بیشترین شکستگی ها در ناحیه میانی فک و صورت است و شایع ترین شکستگی هم چه در ناحیه صورت و چه در کل اندام ها شکستگی استخوان بینی می‌باشد.

ناحیه اربیت را بررسی می‌کنیم از نظر کاهش بینایی یا اینکه فرد دچار دو بینی شده باشد.

برای بررسی دندان ها اکلوژن دندانی( روی هم قرار گیری) دندان ها را چک می‌کنیم می کنیم که اگر روی هم قرار نگیرند این اولین نشانه شکستگی می‌باشد که می تواند ناشی از شکستگی در فک فوقانی یا تحتانی و یا قسمت های دیگر باشد که بعد از آن اولین کار که انجام می دهیم انجام HRCT با اسلایس های حداکثر 1.5 میلی متری است و در فردی ک دچار شکستگی است به سراغ گرافی نمی‌رویم چون خیلی به ما کمک نمی‌کند و در نهایت نیز به HRCT نیاز می‌شود.

شکستگی تریکوت  استخوان زایگوما در 3 ناحیه شکستگی ایجاد می‌شود یکی در قسمت بالا محل اتصال استخوان زایگوما به فرونتال است محل دوم در محل اتصال به صفحه تحتانی اوربیت و محل سوم اتصال استخوان زایگوما به ماگزیلا در محل سینوس ماگزیلاری دچار شکستگی می‌شود . شکستگی ها اکثراً لترال هستند و ضربه از سمت خارج وارد می‌شود ودر این بین شکستگی خود استخوان ماگزیلا و قسمت مالار آن ک گونه را تشکیل می‌دهد از همه کمتر اتفاق می افتد چون یک استخوان محکم است.

در شکستگی های ناحیه فک می تواند عصب اینفرااوربیتال و عصب منتال درگیر شود و موجب بی حسی لب فوقانی و تحتانی شود که می‌بایست حتماً در شرح حال اولیه از این آسیب ها مطلع شد.

حتماً باید بیمار دچار شکستگی های سرو صورت از نظر نوروسرجری مشاوره شود و حتماً یک CT مغز از فرد تهیه شود چون در هر صورت خطر بروز هماتوم وجود دارد. اسیب های اینترا کرایال به عنوان شایع ترین علت مرگ در شکستگی های سر و گردن می‌باشد. در واقع سینوس های ناحیه صورت به عنوان بالشتک هایی عمل می‌کنند که مانع از وارد آمدن ضربه به ارگان های حیاتی اینتراکرانیال می‌شوند ولی زمانی که ضربه شدید باشد نقش حفاظتی سینوس ها کفایت نمی دهد و به ارگان های حیاتی نیز ضربه وارد می‌شود و می‌تواند سبب مرگ شود.

زمانی که GCS فرد را تعیین کردیم می توانیم در مورد وضعیت فرد تصمیم گیری کنیم اگر GCS بیمار بین 3 تا 8 باشد نشانه این است که واقعه شدید بوده و هوشیاری فرد پایین است و اگر بین 9تا 12 باشد واقعه در حد متوسط است و بیمار از یک هوشیاری نسبی برخوردار است و اگر بالای 12 باشد  نشانه این است که هوشیاری بیمار مناسب است . حتماً می بایست در بدو ورود GCSبیمار را تعیین کرد چون می‌توان به طور پیشرونده GCS افت پیدا کند.

مشکل دیگری که در بیماران حتماً باید مورد بررسی قرار بگیرد مشکلات تنفسی است و در یک فردی اگر به طور همزمان مشکل تنفسی و خونریزی داشته باشد اولین کاری که انجام می‌دهیم این است که راه هوایی فرد را چک کنیم و از باز بودن راه هوایی اطمینان حاصل کنیم  و در مورد بیمارانی با GCS پایین حتماً مشکلات راه هوایی را در نظر می‌گیریم.  در  بیمارانی که امکان معاینه  فرد با دهان باز وجود ندارد و نمیتوان فرد را زیاد حرکت داد بهترین کار نازوفارنگوسکوپی است و اگر هم نتوان این کار را انجام داد بهترین کار انتوبه کردن بیمار از طریق نازوفارنکس یا اوروفارنکس است و اگر امکان این کار نیز وجود نداشت تراکئوستومی انجام می‌دهیم که  ابتدا کریکوتیروییدکتومی انجام میدهیم و در عرض 24 ساعت آن را باید به تراکئوستومی تبدیل کنیم.

سپس معاینه حفره دهان و اوروفارنکس را انجام می‌دهیم که در این ناحیه به دنبال باقیمانده خون یا دندان می‌گردیم و در معاینه ابتدایی حتماً می‌بایست تعداد دندان های فرد ذکر شود و اگر دندان های فرد را پیدا نکردیم حتماً یک گرافی از فرد میگیریم تا مطمئن شویم موجب انسداد راه هوایی یا عوارض دیگر  نمی‌شود. باید بررسی انسداد راه هوایی، ادم ،کام نرم ، کام سخت، بریدگی، شکستگی، هماتوم که خود می تواند دلیل بر شکستگی استخوان کام باشد، جداره ها حلق را بررسی می کنیم از نظر هماتوم های ثابت و گسترش یابنده،،اسیب حنجره ، آسیب غضروف ها و موقعیت طناب های صوتی همه باید کنترل شوند.

بعد از اینکه به طور کامل بیمار را بررسی کردیم مرحله بعد تصویربرداری است که بهترین روش تصویربرداری از سروگردن سی تی اسکن آگزیال و کرونال است که سی تی کرونال بهتر است ولی به جهت اینکه نیاز است بیمار position مخصوص بگیرد به این ترتیب که به شکم بخوابد و گردنش را extent  کند و معمولاً ترجیح داده می‌شود در بیمارانی که با شکستگی های این ناحیه مراجعه می‌کنند extent گردن انجام نشود در نتیجه گاهی تنها عکس نوع آگزیال تهیه می‌شود.هرچند که می توان کرونال را از روی آگزیال نیز بازسازی کرد.

برای شکستگی های فک تحتانی بهترین گرافی کمک کننده OPG یاopen pentagram یا پانورکس است که شکستگی ناحیه تمپورومندیبولار و قسمت های مختلف فک پایین را نشان می دهد. در روش پانورکس در واقع دو عکس لترال تهیه می شود و این دو عکس را در کنار یکدیگر قرار می دهند.

آسیب های فک و صورت به صورت کلاسیک به دو نوع تقسیم می شوند: 1- از هم گسیختگی بافت نرم  2- شکستگی و در رفتگی استخوانی

اسیب های بافت نرم را از نظر شکل به چند نوع تقسیم می‌کنیم 1- کوفتگی 2- کندگی 3- پارگی که شایعترین اسیب بافت نرم است. شکل پارگی می تواند کمک کننده باشد یکی پارگی تیز و برنده که در این موارد لبه های زخم را بخیه می زنیم  یا گاهی پارگی لبه های ستاره ای و نکروزه دارد که ناشی از ترومای بلانت است که در این موارد بلافاصله، بخیه نمی زنیم و ابتدا باید لبه های نکروزه را حذف کنیم و لبه های زخم را به صورت صاف در آوریم  و سپس بخیه بزنیم.

بعد از بررسی شکل آسیب ، بافت نرم را از نظر2- کبودی و سیانوز همراه 3- اسیب های پوشش بافت نرم 4- اسیب های حاشیه ساختاری و مقاطع بافت نرم 5- آسیب های نافذ بافت نرم بررسی می‌کنیم. پس به طور کلی بافت نرم را از نظر این 5 مورد بررسی می‌کنیم.

 شکستگی استخوان بینی   شایعترین شکستگی در کل استخوان های بدن محسوب می‌شود. نوع شکستگی بینی را از نظر جهت اسیبی که به آن وارد می‌شود تقسیم بندی می‌کنند که اکثراً اسیب ها از لترال وارد می‌شود و بینی به سمت مقابل خم می‌شود که اگر شدید باشد می‌تواند استخوان مقابل را هم بشکند و آن را به سمت خارج جا به جا کند.، نوع دیگر از اسیب های بینی ظربه از رو به رو است که معمولاً احتمال اسیب پایین تر است چون در قسمت قدام دو پیرامید بینی به هم متصل شده و یک نقطه محکم را ایجاد میکنند. شکستگی قدامی اگر شدید و همراه شکستگی استخوان فرونتال باشد بینی به صورت کتاب باز در می‌اید و بینی پهن می‌شود.

شکستگی بعدی شکستگی استخوان نازواتمویید است چون زمانی که استخوان بینی می‌شکند حتماً با شکستگی سایر استخوان‌ها همراه است و برای همین باید بیمار را به خوبی معاینه کرد برای مثال بویایی فرد ممکن است در اثر آسیب به صفحه غربالی دچار مشکل شود یا گاهی بیمار به دنبال شکستگی دچار رینوره می‌شود که به صورت شفاف است و می‌تواند بسیار خطرناک باشد و در این مرحله باید HRCT با اسلایس های بسیار باریک انجام شود و صفحه غربالی را نیز در CT باید به خوبی بررسی کنیم و برای تعیین نوع مایع که آیا CSF هست یا خیر تست بتا ترانسفرین را انجام می‌دهیم .

از شکستگی های دیگر شکستگی سپتوم بینی است و هماتوم سپتوم بسیار مهم است به خصوص در اطفال که استخوان های بینی هنوز حالت غضروفی دارد که در اینها هماتوم ایجاد می‌شود و باید تشخیص داده شود و اگر miss شود می‌تواند در کودک ایجاد saddle nose کند . در معاینه حتماً باید سپتوم بینی معاینه شود که  قسمتی که دچار هماتوم شده نرم و مثل بادکنک است و چون غضروف به جز پری کندر راهی برای خونگیری ندارد زمانی که هماتوم ایجاد می‌شود فاصله ایجاد شده ،و خونگیری غضروف مشکل پیدا می‌کند و نکروزه می‌شود و از بین می‌رود .

برای درمان هماتوم ساده ترین راه آسپیراسیون است در مواردی که امکاناتی در دسترس نیست. در اتاق عمل نیز با برش هماتوم را خارج  می‌کنند و سپس یک درن پنرز می‌گذارند تا اگر هماتومی باقی مانده است از این طریق تخلیه شود و چیزی در محل باقی نماند.

شایع ترین استخوان مستعد شکستگی بعد از استخوان بینی استخوان زایگوما است که  شکستگی آن به صورت کمپلکس است(ZCF) .  و شکستگی تریکوت در آن ایجاد می‌شود که این  شکستگی در محل اتصالات اتفاق می افتد یک اتصال با استخوان فرونتال در بالا دارد ،  یک اتصال در قدام در ناحیه سینوس ماگزیلا با استخوان ماگزیلا دارد و اتصال سوم هم با استخوان اوربیت است.(zygomatic arch of temporal bone? )

خونریزی بینی می تواند ناشی از شکستگی استخوان بینی باشد یا می تواند ناشی از شکستگی استخوان زایگوما باشد که موجب شکستگی بینی نیز شده است یا اینکه استخوان زایگوما جابه جا شده و باعث اسیب به دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری و خونریزی از این سینوس و متعاقب آن خونریزی از بینی شده است. سوراخ های خلفی بینی نیز باید از نظر اسیب در هنگام خونریزی بینی به دقت بررسی شوند.

در شکستگی های صورت باید اوربیت را نیز بررسی کرد که اکثراً در شکستگی های اوربیت مریض یک هماتوم چشم و هماتوم پره اوربیت دارد و مریض می‌تواند از دوبینی یا کاهش بینایی شاکی باشد. دو بینی می‌تواند فقط ناشی از شکستگی کف اربیت باشد که چربی کف اوربیت وارد فضای سینوس ماگزیلاری شده است. ولی اگر عدم حرکت نیز وجود داشته باشد و محدودیت حرکت داشته باشد می‌تواند ناشی از گیر افتادن عضله رکتوس تحتانی باشد.

Gold standard تشخیصی در تمامی شکستگی های  سرو صورت CT اسکن می‌باشد.

یک نوع شکستگی نیز می‌باشد که با ZF نشان می‌دهند و در ناحیه بین فرونتال و زایگوما اتفاق می‌افتد.

شکستگی ها را طبق روش لوفورت به 3 دسته طبقه بندی می‌کنند:

LEFORT 1: در اینجا خط شکستگی در بالای خط دندانی فوقانی است و قسمت تحتانی سپتوم را نیز درگیر می‌کند و از دو پایه زایگوماتیکوماگزیلر عبور می‌کند و زمانی که معاینه می‌کنیم مشاهده می‌شود که فک فوقانی جا به جا  می‌شود.

LEFORT 2 : در این شکستگی BASE بینی در بالا شکسته می‌شود و خط شکستگی از قسمت داخل اوربیت پایین می‌آید و سپس در سمت خارج از پایه های زایگوماتیکوماگزیلر و در خلف از دیواره خلفی سینوس ماگزیلاری و سپس صفحات پتریگویید عبور می‌کند و در این شکستگی قسمت میانی صورت متحرک می‌شود.

LEFORT 3 : شکستگی در اینجا از خط ZF ، دیواره لترال اوربیت،دیواره مدیال اوربیت عبور می‌کند و این شکستگی باعث می‌شود قسمت فاسیال از قسمت کرانیال جدا شود که بدترین نوع شکستگی است و می‌تواند عمقی تر هم باشد و صفحه غربالی را نیز درگیر کند.

نباید هیچ حرکتی به بیمار بدهیم چون ممکن است هر حرکت اشتباه موجب ایجاد خونریزی شود و بهترین کار گرفتن CT است.

 در سی تی آگزیال اسلایس های افقی زده می‌شود و برای مشاهده ارگان های عمودی بهتر است و برای ارگان های افقی مثل کف اربیت مناسب نیست. برای مشاهده ارگان‌های افقی سی تی کرونال که اسلایس های عمودی تهیه می‌کند بهتر است .

برای تعیین محل شکستگی باید یک معاینه دقیق انجام داد به اینصورت که تمام نواحی که قابل لمس است را لمس می‌کنیم و اگر در محلی تندرنس وجود داشت شکستگی در همان ناحیه وجود دارد و گاهی می‌توان خط شکستگی را تشخیص داد . همچنین اکلوژن دندانی را بررسی می‌کنیم که می‌تواند مشخص کننده شکستگی باشد البته باید به فکر مشکلات دندانی باشیم که فرد از قبل داشته است و ممکن است cross bite (فک فوقانی دندان هایش روی دندان های فک تحتانی قرار گرفته است)یا open bite( دهان همیشه باز است که می‌تواند ناشی از مشکلات آرواره ای باشد) داشته باشد که این موارد را باید در سابقه و پرونده قبلی بیمار پیدا کرد .کریپتاسیون ها را بررسی می‌کنیم که نشان می‌دهد دو استخوان روی هم کشیده می‌شوند. شکستگی های اوربیت را نیز حتماً می‌بایست بررسی کرد چون عصب چشمی عصب حساسی می‌باشد و می‌تواند به سادگی حتی در اثر ادم ناحیه ای دچار مشکل شود.غضروف های حنجره را باید همه را کنترل کرد و  اگر فرد دچار مشکل تنفسی است CT  اسکن از جمجمه و گردن تا ورودی توراکس درخواست می‌کنیم. البته در مورد گردن دیگر CT کرونال مفهومی ندارد و بیشتر همان سی تی آگزیال اهمیت دارد.

در معاینه می‌بایست حس اعصاب صورتی را چک کرد که  بی حسی لب فوقانی و تحتانی شایع است که می‌تواند در اثر ادم بر روی ریشه اعصاب فشار وارد شود و علائم ایجاد کند.

در درمان ضایعات صورت باید هم عملکرد را اصلاح کرد و هم موضوع زیبایی را در نظر داشت.

نحوه درمان شکستگی های سر و صورت در گذشته به وسیله سیم های فلزی صورت می‌گرفت که از داخل استخوان عبور می‌دادند و سپس این سیم را گره می‌زدند اما مشکل این روش این بود که سطح اتکای 360 درجه ای مناسب را ایجاد نمی‌کرد و به علت ضخامتی که داشت فرد آن را در زیر پوست احساس می‌کرد ولی امروزه از پلیت استفاده می‌شود که به استخوان پیچ می‌شود و هم سطح اتکای مناسب را ایجاد می‌کند و هم ضخامت کمی دارد.

نکته مهم در درمان شکستگی ها این است که باید کاری کرد که اکلوژن دندانی مناسب برقرار شود و دندان ها روی یکدیگر قرار بگیرند و ممکن است حتی خط شکستگی روی هم قرار نگیرد و نکته مهم اکلوژن دندانی است.

در روش جدید برای ثابت کردن پلیت حداقل از 3 پیچ می‌بایست استفاده کرد تا پلیت در جای خود محکم شود.

جا انداختن بینی به صورت بسته وباز است . جا انداختن بسته زمانی انجام می‌شود که شکستگی استخوان شدید نباشد و امکان جا انداختن استخوان بدون عمل جراحی وجود داشته باشد که برای این کار ابتدا ناحیه را shrinkage می‌کنند و سپس  می توان از بی حسی موضعی استفاده کرد ولی امروزه برای راحتی مریض و پزشک از بیهوشی عمومی استفاده می شود. در جا انداختن بسته با توجه به گرافی بیمار و اینکه جا به جایی در چه جهتی است پزشک با استفاده از وسیله ای به نام elevator  که وارد حفره بینی می‌شود و  انگشت شست خود که در خارج قرار دارد به گونه ای فشار به استخوان بینی وارد می کند تا استخوان در جای خود قرار بگیرد و این جا انداختن معمولاً با صدا همراه است بعد از اینکه استخوان بینی  جا انداخته شد از تامپون در داخل بینی استفاده می کنیم که این تامپون را آغشته به پماد می‌کنیم تا از خونریزی جلوگیری کند و همچنین از تامپون به عنوان پایه ای در زیر ناحیه شکستگی استفاده می‌کنیم . تامپون را به مدت 48 ساعت در شکستگی های معمولی در بینی نگه می‌داریم و اگر شکستگی شدید بود برای مدت طولانی تری آن را در حفره بینی قرار می‌دهیم. بعد از اینکه اعمال لازم را انجام دادیم می‌توانیم از گرافی کنترل استفاده کنیم.

نکته: در شکستگی های بینی باید به این موضوع توجه کرد که اگر فردی در ساعت اول بعد از شکستگی مراجعه کرد و هنوز تورم و ادم در ناحیه ایجاد نشده می‌توان جا انداخت ولی زمانی که ادم ایجاد کرد دیگر به آن دست نمی‌زنیم و جا انداختن در روز دوم اشتباه است. در بیمارانی که دچار ادم می‌شوند 7 تا 10 روز به فرد مهلت می‌دهیم تا ادم ناحیه بینی بخوابد و بعد  جا انداختن را انجام می دهیم چون زمانی که ادم در ناحیه بینی وجود دارد خط شکستگی به خوبی لمس نمی‌شود و در نتیجه نمی‌توان به درستی جا انداختن بینی را انجام داد برای ههمین در این افراد در ابتدا فقط درمان علامتی برای خونریزی یا گرفتگی بینی انجام می‌دهیم تا ادم ناحیه فروکش کند . بهترین زمان جا انداختن بینی حدااکثر 10 روز است هرچند کهتا 20 روز هم گاهی امکان جا انداختن وجود دارد.

در شکستگی های ناحیه زایگوما اگر شکستگی از نوع تریکوت باشد approach از زیر لب می‌باشد ،اگر زایگوما در یک طرف آسیب دیده بود از برشی که برای سینوس ماگزیلا استفاده می‌شود استفاده می‌کنیم و لگر خود استخوان زایگوما و زایده مالار آسیب دیده بود از برش ناحیه تمپورال استفاده می‌کنیم. برای شکستگی های ناحیه اوربیت برش را از نایه زیر پلک می‌دهیم. اگر اسیب در ناحیه کف اوربیت بود از ناحیه سینوس ماگزیلا وارد می‌شویم و چربی کف وربیت را بالا می‌دهیم و از مش استفاده می‌کنیم.

گاهی در شکستگی های شدید بینی استخوان پوست و بافت نرم و غضروف و مخاط بینی را پاره می‌کند به گونه ای که بیمار قادر به تنفس نیست و راه هوایی اش بسته می شود در چنین مواردی می‌بایست برعکس شروع به دوختن کنیم یعنی از مخاط بینی شروع می‌کنیم  و بعد پری کندر و بعد غضروف و در انتها پوست را می‌دوزیم . در این عمل اگر غضروف به درستی دوخته نشود بعد از مدتی فرد با مشکل تنفسی مراجه می‌کند به این صورت در هنگام نفس کشیدن پره های بینی به هم می‌چسبند و بینی کلاپس می‌شود. ایننکته مهم است که باید دقت داشت به هیچ وجه شکستگی های بینی عمل اورژانس محسوب نمی‌شود و می‌بایست بعد از اینکه کاملا از وضعیت بینی مطلع شدیم اقدام به جا انداختن و عمل بینی کنیم. در پارگی های بینی باید به عامل ایجاد کننده نیز توجه کنیم که اگر آلوده بود می‌بایست از واکسن کزاز نیز جهت درمان فرد استفاده کنیم.

چند نکته: پارگی های غضروف را با نخ نایلون می‌دوزیم چون غضروف خونرسانی مستقیم ندارد هیچ گاه به شکل کامل جوش نمی‌خورد و عاملی که باعث جوش خوردن غضروف است پریکنر روی آن است که می‌بایست با غضروف دوخته شود. بقیه قسمت ها را می‌توان با نخ های قابل جذب دوخت.

در کندگی های گوش به هر علت تا چند ساعت فرصت برای بخیه زدن وجود دارد که برای این کار در محل کندگی هپارین تزریق می‌کنیم و گوش را نیز باید سریعاً در داخل سرم سردی که داخل آن هپارین وجود دارد قرار دهند تا شاید امکان بخیه زدن آن در یک مرکز مجهز وجود داشته باشد.

پوست

داروهای موثر در بیماری های پوستی عبارتند از:

1-ترکیبات انتی باکتریال موضعی در این موارد استفاده می شود :

زخم های باز – درمان انواع درماتیت هایی که عفونی شده اند- ریشه کن کردن کلونیزاسیون استافیلو کوک ارئوس در بینی- درمان آکنه پوستی و به عنوان ترکیبات از بین برنده بوی بد عرق استفاده می شود.

گاهی همراه ترکیبات آنتی بیوتیک موضعی کورتیکواستروئید ها به کار می رود که در سه بیماری کاربرد مکملشان بیشتر است: 1- درماتیت diaper  یعنی درماتیتی که نوزادان ناشی از ادرار سوختگی یا سوختگی با مدفوع دارند و قرمزی و حساسیت شدید پوست که می تواند عفونت  ایجاد کند.که در اینجا از یک داروی آنتی بیوتیک موضعی به همراه ضعیفترین کورتیکواستروئید  (هیدروکورتیزون) استفاده می شود چون کورتیکواسترویید قوی در نوزاد می تواند منجر به سرکوب محور هیپوفیز-هیپوتالاموس-آدرنال شود.

2-اتیت خارجی : که آنتی بیوتیک مورد استفاده نئومایسین و پلی میکسین است و فرم قطره هیدروکورتیزون میتواند در کنار آن به کار رود.

3-impetiginized egzema (اگزمایی که به فرم زرد زخم در آمده است): که در اینجا هم التهاب و هم عفونت داریم.

ترکیبات آنتی باکتریال موضعی عبارتند از:

باسیتراسین: به صورت موضعی استفاده و به فرم سیستمیک به علت سمیت خیلی بالا نداریم.  بیشتر بر روی گرم مثبت ها اثر دارد و بر روی گرم منفی ها نیز تا حدودی  اثر دارد. در عفونت ها به صورت کرم های موضعی استفاده می شود. در ناحیه بینی نیز کلونیزاسیون استاف را مهار می کند و برخی افراد می توانند نسبت به آن حساسیت داشته باشند و منجر به درماتیت تماسی شود.

Mupirocin : برای گرم مثبت های هوازی طراحی شده است به ویژه در سوش هایMRSA استافیلوکوک ارئوس تاثیر دارد. در کلونیزاسیون استاف در بینی نیز، از آن استفاده می شود. عوارض خاصی ندارد و تنها حامل این پماد که شامل پلی اتیلن گلایکون است می تواند مقداری موجب تحریک غشاهای مخاطی شود.

نئو مایسین و جنتا مایسین : جنتا مایسین به علت عوارض و خطر سمیت سیسستمیک دیگر استفاده نمی شود ولی نئومایسین همچنان در فراورده های ترکیبی استفاده به خصوص بر روی سودومونا اثر می گذارد.

برای درمان آکنه از این دارو ها استفاده می شود :

- کلیندامایسین:به فرم محلول های الکلی موضعی 1 یا 2 درصد

- اریترومایسین موضعی:  به صورت محلول موضعی

- مترونیدازول:  روی باکتری های بی هوازی اثر دارد به خصوص در آکنه روزاسه  یعنی آکنه هایی  که همراه با التهاب ناحیه صورت و گشاد شدن عروق پوست هستند از مترونیدازول به صورت ژل موضعی استفاده می شود.

-sulfacetumide : در چشم به فرم قطره چشمی استفاده می شود و در پوست نیز می توان به فرم موضعی برای درمان آکنه استفاده کرد.

 به صورت صابون هم برخی از آنتی بیوتیک ها  موجود می باشند و قبل استفاده به فرم موضعی می توان از این صابون ها استفاده کرد. مثل صابون کلیندامایسین و یا صابون nobacter که میتوان روزی دو بار از این صابون ها استفاده کرد و به وسیله آن ها صورت را شست و شو داد تا آکنه برطرف شود.

Bezoyle peroxide :

این دارو به فرم ژل یا محلول های موضعی در دسترس است مثل محلول پانوکسیل که حاوی این دارو می باشد. مکانیسم این دارو علاوه بر اثر آنتی باکتریال اثر کراتو لیتیک خفیف نیز دارد چون معمولاً ما در محل آکنه تجمع کراتین را داریم. عوارض: تورم و قرمزی پوست در شروع درمان

اگر داروهای موضعی موثر نباشند از دارو های سیستمیک استفاده می شود برای مثال از کپسول های تتراسایکلین هر 6 ساعت استفاده می شود.  داکسی سایکلین و ماینوسایکلین نیز گزینه های خوبی  برای باکتری پروپیونیل باکتریوم آکنه آ (عامل آکنه) می باشند.

داروهای ضد قارچ : clotrimazole , miconazole , ketoconazole , terbinafine , tolnaftate  به صورت موضعی مصرف می شوند.

برای فرم های نفوذ کرده به قسمت های تحتانی تر پوست میتوان از گزیلوفولوین و تربینافین خوراکی استفاده کرد. نیستاتین و آمفوتریسین B برای فرم های سیستیمیک استفاده می شود.

 Ketoconazol به صورت شامپو وجود دارد و برای درمان شوره سر بسیار سودمند است و طول درمان با این شامپو یک یا دو بار روزانه به مدت 2 هفته است.

Tacrolimus و pimecrolimus برای درمان انواع  درماتیت ها به خصوص نوع آتوپیک مورد استفاده قرار می گیرند.

پارازیت ها وانگل های سطح پوست (اکتو پارازیت):

Permethrin: برای آلودگی های شپشی و برای بیماری جرب استفاده می شود. به فرم کرم های 1 درصد استفاده دارد.برای درمان از ناحیه گردن تا انگشتان پا باید با این کرم پوشیده شود که برای درمان شوره  10 دقیقه این کرم باید روی بدن بماند و بعد از آن با آب گرم شست و شو می دهیم اما برای درمان جرب باید کرم 5 درصد استفاده شود و به مدت 8 الی 14 ساعت بر روی بدن باقی بماند.

عوارض: در موضع می توان سوزش و خارش ایجاد کند و در هنگام استفاده از کرم باید مراقب بود که کرم به غشا های مخاطی نرسد.

Lindane: به شکل شامپو و لوسیون در دسترس است و بیشترین کاربردش در آلودگی با شپش است که ناحیه را با این ترکیب آغشته و بعد از مدتی شست و شو می دهیم. برای جرب هم می توان استفاده کرد که میبایست 8 الی 12 ساعت بر روی بدن باقی بماند. چون سمیتش بیشتر است دیگر به عنوان درمان کمتر استفاده میشود. عوارض: نورو توکسیسیته و هماتوتوکسیسیته به خصوص اگر به مقدار جزیی به غشا های مخاطی برسد میتواند جذب سیستمیک و خطرناک است به همین دلیل مصرفش کاهش یافته و بیشتر permerhrin جایگزینش شده است.

Crotamiton :  به صورت کرم یا لوسیون پوستی که اختصاصاً برای درمان جرب از آن استفده می شود و این دارو نیز جایگزین خوبی برای lindane است.

گوگرد: به عنوان ترکیب خوب برای از بین بردن جرب و باعث حساسیت نمی شود ولی مشکل اصلی آن بوی بد و رنگی کردن است.  برای نوزادان و خانم های باردار فراوردهای گوگرد گزینه انتخابی هستند.

ترکیبات موثر در پیگمانتاسیون پوست:

Hidroquinon  و monobenzone: که این دو ترکیب برای کاهش هیپرپیگمانتاسیون استفاده می شود و در واقع روشن کننده پوست اند.  Hidroquinon به آهستگی باعث روشن شدن پوست می شود و اثرش برگشت پذیر است ولی monobenzone معمولاً اثرش برگشت ناپذیر که به علت اثر سمی اش بر روی ملانوسیت ها است. و مکانیسم عمل اینها مهار آنزیم تیروزیناز است که مسئول ساخت ملانین می باشد و باعث روشن شدن رنگ پوست می شوند. عوارض: خودشان می توانند تحریک پوست ایجاد کنند به همین دلیل در کنار اینها از دوزهای پایین کورتیکواستروییدها مانند هیدروکورتیزون و بتا متازون استفاده میشود.

( چون خود کورتیکواستروییدها در دوزهای بالا  روی پیگمانتاسیون پوست اثر دارند پس از دوزهای پایین استفاده می شود.)

Methoxsalen و trioxsalen: از اینها برای تیره تر شدن پوست استفاده می شود که استفاده اصلی در بیماری vitiligo  (کک و مک) است یعنی در بدنشان به صورت پراکنده بخشی از بدن کاملاً سفید شده که در واقع سیستم ایمنی درگیر و ملانوسیت ها را تخریب و رنگدانه ها از بین می روند و هدف از دارو درمانی جلوگیری از پیشرفت بیماری است. داروهای این خانواده به فرم خوراکی و موضعی مصرف شده  و بعد از مصرف افراد باید در معرض اشعه UV قرار بگیرند تا ترکیبات این خانواده فعال شوند و متعاقب فعال شدن روی DNA  سلول های سیستم ایمنی در ناحیه پوست اثر و جلوی اثر محرک آنها را روی ملانوسیت ها بگیرند.

رتینوییک اسید ومشتقاتش : tretinoin از مشتقات ویتامین A  به شکل موضعی  کرم  و ژل  در درمان آکنه استفاده می شود. مکانیسمشان به این صورت است که چسبندگی بین سلول های اپیدرم را در ناحیه آکنه کم میکنند و موجب افزایش turn over سلولی می شوند. مصرف این دسته از ترکیبات موجب باز شدن جوش ها می شود در نتیجه در ابتدای مصرف بیرون ریزش جوش ها را داریم . بعد از یک هفته اثرات این دارو آغاز می شود و بهترین اثر درمانی بعد از 5 تا 6 هفته است. مصرف طولانی مدت teretinoin می تواند سنتز کلاژن را افزایش و خونرسانی را در پوست بهبود دهد و در فراورده های Anti aging و فراورده های ضد چین و چروک پوست این ترکیبات کارایی دارند. اریتم و قرمزی و خشکی پوست از عوارض مهم ابتدای مصرف است. شخصی که  tretinoin مصرف می کند باید از ضد آفتاب استفاده کند چون اشعه UV روی این ترکیبات اثر و آنها را به ترکیبات سرطان زا تبدیل می کند.

ترکیباتی که اثر بخشی مشابهی دارند شامل tazarotene و adapalene است و مزیت اینها این است که اشعه UV روی اینها تاثیری ندارد.

Isotretinoin: به صورت خوراکی استفاده می شود.

 در آکنه های مقاوم به درمان و آکنه هایی که به شکل ندولوکیستیک است  و آکنه هایی که محل اسکار آن ها باقی مانده از این ترکیب استفاده می شود . علت این آکنه ها میتواند بالا رفتن آندروژن ها  واثر تحریکی روی غدد مولد چربی پوست باشد که محیط مناسبی را برای رشد پروپیونیل باکتریوم آکنه آ فراهم می کند به همین دلیل در خانم ها یی که دچار آکنه های شدیدی هستند آزمایش آندروژن انجام می دهیم.

مکانیسم این دسته از دارو ها جلوگیری از فعالیت غدد مولد چربی است و اینگونه اندازه این غدد را که در اثر افزایش اندروژن بزرگ شده اند را کاهش می دهند.

فراورده های خواراکی موجود از Isotretinoin  داروهای آکوتان یا روآکوتان است. دوز مصرفی 1 تا 2 میلی گرم به ازای هر کیلو وزن بدن است  و طول دوره درما ن معمولاً 4 تا 5 ماه و اثر بخشی فوق العاده است. عوارض: باید تحت نظر باشند از نظر واکنش های کبدی و بالا رفتن سطوح چربی خون و مورد آزمایش و پیگیری قرار گیرند و برای تجویز مجدد دارو حتماً باید بررسی شود. از عوارض شایع خشکی مخاط ها مثل لب،بینی، چشم و ... است و حتی خشکی پوست سر. به ندرت ریزش موی سر نیز با اینها رخ می دهد. در این بیماران نباید از تتراسایکلین به طور همزمان استفاده شود چون می تواند منجر به بروز مشکلات ناگواری شود مانند مشکلات مغزی.

تراتوژنیسیتی دارد به همین دلیل در خانمی که قصد بارداری دارد از چند ماه قبل باید مصرف این دارو ها قطع شود.

Acitretin: که شباهت زیادی به isotretinoin دارد ولی در آکنه از آن استفاده نمی شود و در بیماری های شدیدتر پوستی به خصوص psoriasis داروی انتخابی است.

برای درمان psoriasis از دارو های چرب کننده پوست، کراتولیتیک و کورتیکواستروییدهای موضعی  در خط اول استفاده می کنیم که اگر موثر نبودند از Acitretin به صورت خوراکی استفاده می شود . عوارض نیز کاملاً مشبه با Isotretinoin است ولی تراتوژینسیته خیلی بیشتر و نیمه عمر خیلی طولانی دارند به علت چربی دوستی فراوان تجمع در بدن زیاد است و باید در خانم هایی که قصد بارداری دارند 2 تا 3 سال قبل، از  مصرف این دارو ها پرهیز کنند.

Calcipotrien: از مشتقات سنتتیک ویتامین D است و برای درمان بیماری psoriasis شدید و مقاوم به سایر دارو ها استفاده می شود. ممکن است در کنار کورتیکواسترویید ها مثل بتا متازون یا هیدروکورتیزون نیز به کار برود نام تجاری این ترکیب Davonex ،که به صورت کرم بوده و روزی یک تا دو بار استفاده می شود.