سینوزیت

سینوزیت به معنای التهاب مخاط سینوس است و در یک تقسیم بندی انواع چرکی حاد ، تحت حاد و مزمن ، سینوزیت آلرژیک و سینوزیت هیپرپلاستیک تقسیم می شود .

لفظ صحیح در مورد سینوزیت ، رینوسینوزیت Rhinosinusitis  است. انواع سینوزیت بقرار ذیل است:

1- سینوزیت حاد ( دوره کمتر از 4 هفته ) 

2- سینوزیت تحت حاد ( دوره بیش از 4 هفته اما کمتر از سه ماه یا 12 هفته )

 3- سینوزیت مزمن ( دوره بیش از 12 هفته )

سرماخوردگی در 3% بالغین و در 30 % اطفال منجر به سینوزیت میشود. دو عامل اصلی زمینه ساز سینوزیت عبارتند از: عفونت راه هوائی فوقانی و آلرژی

سینوزیت حاد:

منشا سینوزیت حاد میتواند ویرال یا باکتریال باشد. در سینوزیت ویرال عامل شایع رینوویروس است. در این بیماران بدنبال سرماخوردگی ، علائم سرفه و درناژ رخ داده ولی در عرض یک هفته علائم بهتر میشود اما تا چند هفته آثار مختصر علائم پایدار میماند. 30% این بیماران در نهایت دچار سینوزیت باکتریال میشوند.

عفونت های ویروسی

شایعترین علت عفونی التهاب بینی ، عفونت ویروسی است. ویروسهای متعددی میتوانند باعث عفونت شوند، اما شایعترین انواع ویروسی جدا شده شامل رینوویروسها، ویروس پاراآنفولانزا و ویروس آنفولانزا میباشند. ویروس سنیشیال تنفسی (RSV) و کروناویروس هم احتمالا نقش مهمی در ایجاد این عفونت ها دارند، ولی به زحمت از کشت ها ایزوله میشوند، این موضوع، تحقیق در مورد این ویروس ها را با مشکل مواجه می نماید.

ویروس آنفولانزا اغلب از آسپیراسیون در مبتلایان به سینوزیت حاد جدا میشود و به نظر می آید که باعث ایجاد یک عفونت تخریب کننده واضح در مخاط تنفسی شود.

در طی عفونتهای رینوویروسی تیپیک، علایم معمولا، از ناحیه نازوفارنکس در جهت قدامی به داخل بینی پیشرفت میکنند. علایم بطور واضح، در ظرف 4 تا 5 روز فروکش نموده ومعمولا قبل از یک هفته خاتمه میابند. دفع ویروس، بطور متوسط، تا 3 هفته طول میکشد.

سینوزیت حاد باکتریال

این حالت اغلب همراه یا متعاقب سرماخوردگی رخ می دهد و ممکن است پس از افت ناگهانی درجه حرارت محیط این نوع سینوزیت ایجاد شود . همچنین فکر است در حین شنا یا شیرجه آب آلوده وارد بینی شود و این عفونت ناگهانی رخ دهد . مسئول بیش از 50 درصد عفونتهای سینوس ماگزیلاری می باشند . عوامل باکتریال شایع سینوزیت حاد عبارتند از : استرپتوکوک بتاهمولیتیک 20 تا 40% ، هموفیلوس آنفولانزا 20 تا 35% ، موراکسلا 2 تا 10% اما استاف آرئوس، بیهوازی ها و گرم منفی ها شایع نیستند ( در سینوزیت مزمن بسیار شایع اند )استافیلوکوک آرئوس کوآگولار مثبت و کلبسیلا پنومونیه . تقریبا“ در 30 درصد از عفونتها ، باکتریهای بی هوازی وجود دارد که بسیاری از آنها منشاء دندانی دارند . غالبا“ از کشت اطلاعات اختصاصی بدست نمی آید ، زیرا ارگانیسم های متعددی در آن گزارش می شوند .

علل باکتریال سینوزیت در اطفال و بالغین یکسان است. استرپ پنومونیه و هموفیلوس آنفولانزا شایعترین ارگانیسم ها هستند. 50% استرپ ها به پنی سیلین مقاوم هستند. تشخیص سینوزیت حاد باکتریال از سرماخوردگی میتواند بسیار مشکل باشد. زیرا حتی در شرایط ترشحات کاملاً چرکی 7 روزه و نیز رادیوگرافی کاملاً غیر طبیعی ، فقط 60% سینوسهای ماگزیلاری به میزان زیاد باکتری دارند. 40% باقی مانده داری ویروس و سایر علل غیر عفونی هستند.

اولین علامت بیماری احساس پری بینی است. علایم در عرض 48 تا 72 ساعت افزایش می یابد و در نهایت حساسیت و درد موضعی شدیدی بر روی سینوس گرفتار پدید می آید . درد در سینوزیت ماگزیلاری بر روی گونه و دندانهای بالایی، در سینوزیت اتموئید در داخل و عمق چشم ، در سینوزیت فرونتال در بالای ابروها و در سینوزیت اسفنوئید در پشت و عمق چشم و گاهی در نواحی اکسی پیتال و ورتکس ، دندانها و گوش ها احساس می شود. بیماران معمولا“ درد سینوزیت ماگزیلاری را به یک دندان عفونی نسبت می دهند ( و برعکس ). ممکن است در سینوزیت اتمویید ، حرکت چشم با ناراحتی خفیفی همراه باشد . در سینوزیت فرونتال و ماگزیلاری در ابتدای صبح درد وجود ندارد . معمولا“ درد 1 تا 2 ساعت بعد از بیدار شدن ظاهر می شود و در عرض 3 تا 4 ساعت افزایش می یابد و در اواخر بعداز ظهر و عصر از شدت آن کاسته می شود . این حالت به ویژه در مورد سینوزیت فرونتال صادق است.

معیار تشخیصی این است که : اگر بیماری سرماخوردگی دارد و در طی دوره بیماری بجای بهتر شدن ، بدتر شود و علائم شدید همچنان پس ار 7 روز باقی بماند احتمال سینوزیت حاد بسیار زیاد است.

تنهای علامت بسیار شایع ترشحات چرکی است و درد دندان از ویژه ترین علائم است هرچند فقط در 10% بیماران دیده میشود.

درمان سینوزیت چرکی حاد

در صورت عدم درمان سینوزیت ، خودبخود بهبود میبابد اما بدلیل احتمال عوارض بالقوه کشنده ، معقولانه و کاملاً علمی است که درمان بلافصله از زمان تشخیص شروع شود. درمان عمدتاً آنتی بیوتیک و درمانهای حمایتی است. درمان اولیه تجربی است و نباید منتظر جواب کشت بود مگر اینکه بیمار به درمان جواب ندهد.

 طبی ( نه جراحی ) است زیرا جراحی در محیط عفونی سینوس باعث استئومیلیت استخوان فک میشود. تنها استثنای این قانون انسداد دهانه سینوس و بدنبال آن ایجاد آمپیم است . در چنین حالتی درد ، غیر قابل تحمل می شود و ممکن است عفونت به خارج از سینوس گسترش یابد.

هدف از درمان تخفیف درد ، چروکیده نمودن مخاط بینی و کنترل عفونت است . اغلب کدئین ، یا سایر ضد دردهای نارکوتیک برای کنترل درد لازم می شوند . به کار بردن حرارت مرطوب ( نظیر قرار دادن دستمال گرم و مرطوب بر روی سینوس ) باعث بهبودی علامتی و کاهش التهاب می شود . بینی باید تا حد امکان باز نگه داشته شود . این عمل بوسیله قطره های بینی حاوی داروهای منقبض کننده عروق نظیر افدرین یا فنیل افرین انجام می شود ( این قطره ها بیش از 5 روز استفاده نشوند ) .

اگر چه در اکثر بیماران ، عفونت بدون مصرف آنتی بیوتیک بهبود می یابد ، اما درمان انتخابی سینوزیت حاد آنتی بیوتیک است . موثرترین آنتی بیوتیک ها عبارتند از : پنی سیلین ، آمپی سیلین ، آموکسی سیلین ، تری متوپریم رسولفامتوکسازول و سفاکلر .

در برخی از بیماران ، دهانه سینوس گرفتار مسدود می شود . سینوس فرونتال شایعترین مکان انسداد است ، اما سینوس ماگزیلاری نیز ممکن است دچار انسداد شود . در حضور عفونت شدید ، انسداد سینوس فرونتال ممکن است باعث انتشار عفونت ازطریق دیواره خلفی سینوس و ایجاد مننژیت ، آبسه اپی دورال و یا آبسه لوب فرونتال شود . اگر درد با تابلوی عمومی بیماری نامتناسب باشد و نیز اگر با درمانهای معمول چرک به داخل بینی تخلیه نشود ، ممکن است درناژ سینوس گرفتار به روش جراحی ضرورت یابد ، البته روشهای جراحی تنها در موارد نامعمول بیماری انجام می گیرد و بطور معمول طی مرحله حاد سینوزیت هرگونه عمل جراحی بر روی دیواره های سینوس کنترااندیکه است و ممکن است در صورت پونکسیون بی موقع سینوس، استئومیلیت ایجاد شود .

یک بار ابتلا به سینوزیت حاد ، الزاما“ بیمار را مستعد به ابتلا به سینوزیت مزمن نمی سازد ، اما اگر سینوزیت حاد بطور مناسب درمان نشود و یا توسط اختلال دیگری در فیزیولوژی بینی (‌نظیر آلرژی ) عارضه دار شود ، ممکن است سینوزیت مزمن رخ دهد .

dr . shahgholian         

عوارض اوتیت میانی

ماستوئیدیت

مننژیت

فلج عصب صورتی

لابیرنتیت

آبسه داخل مغزی

آمپیم ساب دورال

انسفالیت موضعی

آبسه اپی دورال

ترومبوز سینوس جانبی

و در کل شایع ترین عارضه اوتیت میانی ،کاهش شنوایی است

ماستوئیدیت

عبارت است از التهاب مخاط مفروش کننده سلولهای هوایی ماستوئید

شایع ترین میکروبهای دخیل در ماستوئیدیت حاد:

استرپتوکوکهای پیوژن

استرپتوکوک پنومونی

استافیلوکوک طلایی

تابلوی بالینی ماستوئیدیت حاد

بیمار ده تا چهارده روز بعد از یک اوتیت میانی حاد که بطور ناقص درمان شده مجدداً دچار تب ، درد پشت گوش، ترشح از گوش می شود.

ماستوئیدیت حاد به دو نوع ماستوئیدیت حاد با پریوستیت و استئیت حاد ماستوئید تقسیم  می شود.

عوارض مغزی اوتیت میانی

مننژیت

فلج عصب صورتی

آبسه های خارج سخت شامه ای

آمپیم ساب دورال

آبسه های اتوژنیک

ترومبوفلبیت سینوس جانبی

مننژیت

برای تشخیص باید دو کار انجام داد

تجویز آنتی بیوتیک وسیع الطیف

تیمپانوسنتزومیر نگوتومی

فلج عصب صورتی

فلج عصب در موارد AOM:

دو تا سه روز پس از شروع بیماری ایجاد می شود

عامل آن همان باکتری عامل AOM است

در صورتی که متعاقب اوتیت میانی مزمن باشد شدیداً احتمال کلستئاتوما را مطرح می کند.

درمان

فلج عصب صورتی متعاقب AOM:

میرنگوتومی و آنتی بیوتیک داخل وریدی برحسب عامل بیماریزا و پس از بهبودی

علائم آنتی بیوتیک خوراکی

فلج عصب صورتی متعاقب COM:

آنتی بیوتیک وریدی و جراح

آبسه های خارج سخت شامه ای:

ناشی از خوردگی استخوان مجاور سخت شامه و تجمع چرک بین سخت شامه و استخوان تمپورال مجاور ایجاد می شود.

آمپیم ساب دورال:

تجمع چرک بین سخت شامه و غشای ساب آراکنوئید

آبسه های اتوژنیک مغز:

یک ماه پس از اوتیت میانی حاد و یا متعاقب تشدید ناگهانی علائم نوع مزمن

ترمبوفلبیت سینوس جانبی:

علت

 به دنبال ماستوئیدیت و نفوذ عفونت به ورید مجاور

dr . mirzaali                   

اوتیت میانی چرکی مزمن

اگر مدت زمان التهاب حاد گوش میانی بیشتر از شش هفته شود، به آن اوتیت میانی چرکی مزمن (CSOM) گویند که تقریباً غیر قابل برگشت است.

برای تشخیص CSOM سه علامت زیر باید وجود داشته باشد .

وجود سوراخ یا لوله تهویه در پرده صماخ

ترشح از گوش

کاهش شنوایی

ارزیابی پاراکلینیکی

کشت و رنگ آمیزی گرم از ترشحات

رادیوگرافی Stenvers and schuller

PTA     

CT Scan در صورت شک به عوارض بیماری بخصوص ماستوئیدیت

موارد شک به TB

وجود سوراخهای متعدد در پرده صماخ

عدم کنترل ترشحات به وسیله درمانهای دارویی

تدابیر درمان

اهداف درمان:

تسکین علائم

حذف عفونت

تهویه مناسب گوش میانی و ماستوئید

جلوگیری از عفونتهای بعدی و عوارض بیماری

برگرداندن وضعیت گوش به مطلوبترین حد ممکن

اقدامات طبی

جلوگیری از ورود آب به داخل گوش

پاک کردن مجرای گوش

استفاده از قطره های گوش حاوی آنتی بیوتیک

در صورت عدم پاسخ به درمانهای موضعی ( پس ازدوهفته)

باید آنتی بیوتیک سیستمیک ( ترجیحاً وریدی) برقرار شود که در این حالت درمان سه تا شش هفته ادامه دارد.

درمان جراحی

 در صورت عدم پاسخ به درمانهای طبی

dr . mirzaali