• میزان مرگ و میر اولیه ناشی از acute MI در 30 روز اول حدود 30 درصد است که بیش از 50 درصد این موارد مرگ قبل از رسیدن فرد به بیمارستان رخ می دهد
• میزان مرگ و میر ناشی از AMI در بیمارستان به میزان 30 درصد در دو دهه گذشته کاهش یافته است اما حدود یک نفر از هر 25 بیماری که در اولین بستری در بیمارستان زنده می ماند در سال اول بعد از AMI فوت می کند.
• میزان بقا در بیماران مسن (بالای 75 سال) به طور چشمگیری کاهش می یابد.
• الکتروکاردیوگرام نقش مهمی در درمان بیماری دارد و باعث تمایز بیماران با مشخصه بالا رفتن قطعه ST از افرادی می شود که این قطعه در آنها بالا نرفته است.
• مارکرهای سرمی قلبی برای افتراق آنژین ناپایدار از NSTMI (آنفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST) و برای ارزیابی بزرگی STEMI به کار می روند.
STEMI(آنفارکتوس میوکارد همراه با صعود قطعه ST) زمانی اتفاق می افتد که جریان خون عروق کرونر به دنبال یک حادثه ترومبوتیک در شریانی که قبلاً در اثر آترواسکلروز تنگ شده است به طور ناگهانی کاهش پیدا می کند.
-MIحاد در بیشتر موارد به دنبال پارگی یک پلاک آترواسکلروتیک و تشکیل لخته روی می دهد.
نکته: پلاک هایی که دارای هسته غنی از چربی و پوشش فیبرو نازک هستند بیشتر مستعد پارگی می باشند.
حوادثی که زمینه STEMI را فراهم می کنند عبارتند از:
1-تجمع پلاکت ها
2-آزاد شدن ترومبوکسان A2
3- تجمع پلاکت ها
4-فعال شدن آبشار انعقادی
آنفارکتوس حاد میوکارد دارای 3 مرحله است:
1-مرحله حاد
2-مرحله در حال ترمیم
3-مرحله ترمیم یافته
مقدار اسیب به میوکارد به عوامل زیر بستگی دارد:
1- منطقه خونرسانی توسط رگ
2-کامل یا ناکامل بودن انسداد
3-مدت انسداد
4-مقدار خونرسانی توسط عروق جانبی
5-تقاضای اکسیژن
6-قدرت عوامل لیز کننده لخته
7-کفایت خونرسانی به ناحیه مبتلا
تظاهرات بالینی:
1-درد قفسه سینه(شایع ترین علامت)
2-سایر علائم بالینی MI: کاهش ناگهانی هوشیاری ،گیجی ،ضعف ،آریتمی ، شواهد امبولی محیطی ، کاهش ناگهانی فشار خون ، تعریق ،استفراغ ، اظطراب ،رنگ پریدگی و سرد شدن انتها ها.
3-در لمس ، ناحیه پره کوردیال معمولاً آرام و لمس ضربان نوک قلب سخت است.
4-سمع S3 و S4
5-سمع سوفل
6-سمع friction rub
7-کاهش حجم نبض کاروتید
8-افزایش درجه حرارت بدن به 38 درجه در عرض یک هفته
ارزیابی تشخیصی:
1- الکتروکاردیوگرافی
الف: انسداد کامل شریان کرونر
ب:انسداد ناکامل یا موقت شریان کرونر که با وجود یک شبکه عروقی جانبی مناسب باعث بروز MI بدون موج Q می شود.
2-بیومارکرهای قلبی:
الف-کراتین فسفوکیناز:(CK) طی 4 تا 8 ساعت افزایش و معمولاً پس از 48 تا 72 ساعت به حد طبیعی باز می گردد.
در صورتی که نسبت CK-MB mass به فعالیت CK بیشتر یا مساوی 2.5 باشد مطرح کننده منشا میوکاردی افزایش CK-MB است ولی تشخیصی نیست.
ب-تروپونین اختصاصی قلبی(cTnI,cTnT): تا 20 برابر در MI افزایش می یابد و سطوح این آنزیم ها تا 7 تا 10 روز بعد از MI بالا باقی می ماند.
ج-افزایش تعداد PMN:چند ساعت بعد از MI بالا می رود و 3تا 7 روز باقی می ماند در حد 12 تا 15 هزار
د-ESR: طی هفته اول به حداکثر رسیده و طی 1 تا 2 هفته بالا باقی می ماند
باز کردن شریان مسدود طی ساعات اولیه باعث می شود مارکرهای قلبی زودتر و بیشتر به حداکثر میزان خود برسند و سریعتر هم کاهش یابند
3-تصویر برداری از قلب:
الف-اکوکاردیوگرافی:
افتراق STEMI از آنفارکتوس قدیمی یا ایسکمی
حاد شدید به وسیله اکوکاردیوگرافی ممکن نیست.
ب- اسکن خونرسانی میوکارد: این روش نیز قادر به افتراق آنفارکت حاد از اسکار مزمن نیست.
• ج-ونتیکولورادیوگرافی: این روش بسیار غیر اختصاصی است
• د- MRI قلبی: آنفارکتوس میوکارد را می توان به صورت دقیق با استفاده از این روش نشان داد. در این روش گادولینیوم تزریق می شود و تصاویر با تاخیر 10 دقیقه ای گرفته می شود. این ماه به میزان بسیار کمی وارد میوکارد سالم می شود ولی در مناطق دچار آنفارکتوس تجمع می یابد و یک سیگنال روشن را با کنتراست واضح در مقابل مناطق تیره میوکارد سالم به وجود می آورد.
بیمارانی که می توانند به خارج از CCU منتقل شوند: 1- بیمارانی که STEMI در آنها رد شده است 2- بیمارانی که STEMI تایید شده دارند اما در معرض خطر کمتری باشند .
که این افراد را می توان با اطمینان در عرض 24 ساعت به خارج از CCU انتقال داد.
میزان فعالیت: بیمار باید ظرف 24 ساعت اول روی صندلی بنشیند.
در روزهای دوم و سوم بیمار باید در اتاق راه برود و پس از افزایش مدت راه رفتن می تواند دوش بگیرد.
در روز سوم بیمار باید حداقل 3 مرتبه در روز به میزان 185 متر پیاده روی کند.
رژیم غذایی: 4 تا 12 ساعت اول NPO یا اینکه فقط مایعات بنوشد.
-30% چربی و مقدار کلسترول آن کمتر مساوی 300
-مقدار کربوهیدرات 50 تا 55%
-رژیم غذایی باید غنی از پتاسیم ، منیزیوم و فیبر باشد
-مقدار سدیم رژیم غذایی کم باشد
دیابت قندی و هیپرتریگلیسریدمی باید توسط محدودیت شیرینی های تغلیط شده در رژیم غذایی کنترل شوند
اجابت مزاج: استراحت در بستر و مصرف مورفین موجب یبوست می شود.
انجام معاینه رکتال در بیماران مبتلا به STEMI بدون خطر است.
آرامبخشی: تجویز دیازپام 5 میلی گرم ، اگزازپام 15 تا 30 میلی گرم یا لورازپام 0.5 تا 2 میلی گرم ، 3 تا 4 بار در روز در بیماران بستری در CCU مفید است.
آتروپین، H2 بلاکر ها و نارکوتیک ها ممکن است موجب دلیریوم شوند.(خصوصاً در افراد مسن)
پیش آگهی: پیش آگهی آنفارکتوس حاد میوکارد وابسته به ظهور دو گروه از عوارض است: عوارض الکتریکی(آریتمی) و عوارض مکانیکی (نارسایی پمپ)
شایع ترین علت مرگ مبتلایان به STEMI در خارج از بیمارستان VFاست.
بیشترین اتلاف وقت مربوط به انتقال بیمار به بیمارستان نمی باشد بلکه مربوط به فاصله زمانی بین شروع درد و تصیم گیری در مورد مراجعه به بیمارستان است.
به طور کلی دردهای این ناحیه مربوط به اسپاسم عضلات، دردهای سنترال به علت وجود ضایعه در نخاع گردنی، دردهای ریشه های عصبی، درد پلکسوس، درد اعصاب محیطی مثل اولنار و رادیال، می باشد.
تنها تفاوت گردن با ناحیه لومبوساکرال این است که ریشه های عصبی از بالای مهره عبور می کنند مثلاً ریشه C1 از بالای مهره 1 عبور می کند.
معاینه را باید به طور کامل انجم داد از علائم کمک کننده در معاینه:
-spurling sign: برای معاینه رادیکولوپاتی است. درد در رادیکولوپاتی از گردن شروع می شود و می تواند به اندام ها منتشر شود که انتشار، بسته به ریشه عصبی درگیر است برای مثال شست و انگشت کناری اش C6 ،انگشت وسط C7 و دو انگشت دیگر را C8 عصب دهی می کند.
در این مانور مریض دستش را حالت اکستنشن و ابداکشن می دهد و سرش را به سمتی که درد دارد به سمت لترال و پایین خم می کند و اگر در رادیکولوپاتی این مانور را انجام دهیم به خاطر فشار بر rootها درد تشدید می شود.
-مانورهای دیگری که کمک می کنند Adson و roos تست هستند که برای تشخیص سندرم توراسیک outlet کمک کننده هستند. به طور کلی thoracic outlet syndrome سندرمی ناشایع است ولی در افرادی که ترنسورس پروسس C7 خیلی بزرگ است یا در افرادی که دنده گردنی دارند ، به علت فشار بر ترانک تحتانی ( که از C8,T1 تشکیل شده) و یا فشار بر روی شریان سابکلاوین این سندرم ایجاد می شود.
Adson`s test: اگر به مریض بگوییم دستش را ابداکشن دهد و سرش را به سمت ضایعه خم کند ممکن است به علت فشار بر روی سابکلاوین نبض رادیال کاهش پیدا کند (البته ممکن است در افراد عادی هم این کاهش دیده شود برای همین برای اینکه این معاینه با دقت انجام شود از گوشی پزشکی استفاده می کنیم که اگر در محل شریان با انجام این مانور سوفل ایجاد شد این تست مثبت است) و ممکن است حالت بی حسی و درد هم در دستشان ایجاد شود.
Roos test: چون در اینها ضایعه در ترانک تحتانی قرار دارد دستشان را هنگامی که به بالا می برند فشار روی آن ترانک بیشتر شده و دستشان ممکن است حالت پارستزی و درد پیدا کند.
-تست tinnel: در این تست در محل عصب سطحی ضربه ای وارد می کنیم که اگر تحریک زیاد شده باشد حالت پارستزی در مسیر عصب دیده می شود. در مچ دست و برای شبکه براکیال و در تیبیا هم می توان این تست را انجام داد. کلاً عصبی که تحت فشار باشد با این مانور تحریک ، و در د و پارستزی در مسیر عصب اتفاق می افتد.
-در معاینه حسی باید پروگزیمال و دیستال را بررسی و دو طرف را با هم مقایسه کرد.
خصوصاً اگر شک به ضایعات گردنی وجود دارد و درد دست ها وجود دارد باید فتق و دیسک گردن را هم معاینه کرد.
-رفلکس های تاندونی که بایسپس که C5,C6 ، تریسپس که بیشتر C7 ولیC6 هم دخالت دارد و براکیو رادیالیس هم C5،C6 می باشد.
تشخیص های افتراقی که در درد گردن و دست قرار می گیرند یکی ضایعات سنترال می باشد مثل ضایعات اینترا مدولاری که در واقع ضایعاتی اند که در داخل نخاع قرار دارند که در بین ضایعات داخل نخاع، بیشتر تومورهای نخاع هستند، که می توانند درد بدون علائم عصبی ایجاد کنند ولی ار طرفی چون خود نخاع هم در این افراد درگیر است می تواند ضعف در همان سگمانی که درگیر شده است وجود داشته باشد (مثلاً اگر درگیری در C6 است می توانند عضلاتی که توسط C6 عصب دهی می شوند مشکل پیدا کنند.) این افراد علائم عصبی و حسی هم دارند برای مثال ممکن است برای این افراد level حسی وجود داشته باشد یا ممکن است رفلکس ها در آن سطح از بین رفته باشد و در سطح های پایین تر تشدید شده باشد و همچنین در اینها ممکن است درد و پارستزی هم وجود داشته باشد.
ضایعات اکسترامدولاری که می توانند عامل ایجاد فشار بر نخاع باشند. اسپوندیلوز یا یکسری از تومور ها که خارج از نخاع قرار می گیرند مانند مننژیوم و نوروفیبروم می توانند باعث فشار بر نخاع شده که علاوه بر درد ممکن است علائم عصبی مثل ضعف اندام ها ،ایجاد سطح حسی و تغییر رفلکس ایجاد کنند.
یکسری نیز دردهای رادیکولر هستند که در اینها درد گردن با انتشار به دست وجود دارد که بر حسب ریشه درگیر می تواند درگیری در سطوح مختلف باشد مثلاً اگر درگیری در C5 باشد می تواند باعث از بین رفتن رفلکس بایسپس و براکیورادیالیس شود. اختلال رفلکس و حس به صورت patchy در سطحی که درگیر است ایجاد می شود.
-دردهایی که به دلیل درگیری شبکه عصبی است که در این حالت نیز درد می تواند به صورت پارستزی باشد و معولاً تشخیص از روی عصب های متععدی است که درگیر می شوند و درگیری در یک عصب نیست مثلاً اولنار و مدین با هم درگیر که دچار ضعف یا از بین رفتن حس در مسیر عصب می شود.
-براکیال نورایتیس: که از تشخیص های مهم در درد اندام فوقانی( گردن و دست) استفاده می شود. سندرمی است که علت اصلی مشخص نشده ولی گفته شده که احتمالاً یک اختلال ویروسی یا التهابی یا اتوایمیون(چون ارثی هم گزارش شده) می باشد. اول مریض دچار درد بیشتر در مسیر ریشه های فوقانی مثلاً C5 و C6 می شود و در عرض یک تا دو هفته به سمت پروگزیمال دست دچار درد شدید می شود و بعد از آن دچار ضعف و آتروفی می شود برای مثال اگر درگیری در C5,C6 باشد ابداکشن دست یا فلکشن آرنج مشکل پیدا می کند. معمولاً با لنفوم دیده می شود ولی می تواند ارثی نیز باشد. خوش خیم است و خود به خود بهبود می یابد و درمانش، درمان علامتی است ولی در موارد ارثی می تواند بیماری به صورت مکرر تکرار شود.
یکسری دردها به علت گیر افتادن عصب ها هستند مثلاً عصب سوپرااسکپولا می تواند در قسمت بالای شانه گیر بیفتد ولی شایعترین آن کارپال تونل سندرم است.
سندرم کارپال تونل به علت گیر افتادن عصب مدین است هنگام عبور از زیر فلکسور رتیناکلوم . در خانم ها این درگیری شایع تر است . علائمی که می دهد به صورت درد و پارستزی است که در مسیر عصب مدین خصوصاً در کف دست وجود دارد. این ضایعه در مراحل اول یک ضایعه دمیلینه است و ممکن است فقط میلین آسیب ببیند و یک حالت درد و پارستزی در شست و انگشتان 2 و 3 ایجاد شود و به خصوص علائم شبانه دارند و ممکن است در اثر این درد و پارستزی از خواب بیدار شوند و شروع به تکان دادن دست خود بکنند. حتی ممکن است این درد تا شانه فرد نیز منتشر شود.
از عوامل کمک کننده در معاینه:
-اختلال در ابداکشن شست است.
-در مراحل پیشرفته آتروفی عضلات تنار دیده می شود
- در معاینه می توان از تست Tinnel و fallen استفاده کرد. در تست Tinnel با دق عصب مدین درد انتشاری ایجاد می شود و در تست fallen به دست حالت فلکشن داده و به مدت سی ثانیه تا یک دقیقه نگه داشته و بعد درد و پارستزی ایجاد می شود.
ریسک فاکتورهایی که برای سندرم تونل کارپال وجود دارد عبارتند از: چاقی، حاملگی ، آرتریت روماتویید، هیپو تییرویدی و آکرو مگالی و به طور کلی عواملی که باعث هایپرتروفی تاندون شده و یا ادمی ایجاد کرده که با عث افزایش فشار می شود . تروما هم در صورتی که باعث شکستگی و جابه جایی استخوان های مچ شود می تواند گاهی سبب این سندرم شود. دیابت هم یک عامل مهم دیگر است که در اثر التهابی که ایجاد می کند سبب بروز ین سندرم می شود.
درمان:در مراحل اولیه که فقط اختلال حسی ایجاد می کند از درمان conservative استفاده می شود که می توانند از آتل مچ دست و دارو ها مثل NSAID و ضد درد استفاده کنند. اگر در حال پیشرفت باشد و کم کم بخش موتور مدین هم درگیر شود باید جراحی و decompression عصب صورت بگیرد.
-اصطلاحی داریم به نام complex regional pain syndrome: به خاطر اختلال اتونوم است که برخی می گویند به علت هیپرسنسیتیویتی که به تحریک سمپاتیک وجود دارد اتفاق می افتد و برخی می گویند به علت افزایش نورآدرنالین است ولی به طور کلی این سندرم در افرادی که سابقه تروما داشتند حالا چه ترومای استخوانی یا بافت نرم ایجاد می شود یعنی بعد از مدتی برای مثال در پوست پایشان یکسری تغییرات ایجاد می شود و حالت قرمزی و سفت شدن و تعریق به علت تحریک سمپاتیک پیدا می کنند(دیستال به محل تروما علائم ایجاد می شود) و در مراحل پیشرفته خود استخوان ها را نیز درگیر و می تواند حالت استئوپروز و دفورمیتتی اندام ایجاد کند. درمان اینها به وسیله بلوک سمپاتیک است که می توان از بتا بلوکر ها و سایر داروهایی که بلوک سمپاتیک ایجاد می کنند استفاده کرد.
-آسیب دیگری که وجود دارد و باز هم در تروما بیشتر دیده می شود به آن whiplash injury گفته می شود. گریدهای مختلفی دارد. برای مثال ترومایی به گردن وارد شده حالا ممکن است فقط با درد و سفتی گردن مراجعه کنند یعنی فقط اسپاسم باشد یا اینکه می تواند درگیری تاندون وجود داشته باشد. در گریدهای بالاتر حتی ممکن است خود نخاع هم آسیب ببیند و به صورت اختلال حرکت و اختلال حس و اختلال رفلکس ها دیده شود.
-از عوامل مهمی که می تواند درد گردن ایجاد کند آرتریت روماتویید است که می تواند در قسمت های مختلف ایجاد pannus کند. این پانوس ها می توانند در محل عبور تاندون ها ایجاد شوند و موجب فشار به nerve root ها شود ولی یکی از نکته های مهمی که در آرتریت روماتویید وجود دارد ساب لایسیشن(در رفتگی) مهره اول و دوم گردنی است، در واقع لیگامان ترنسورسی در مهره اول وجود دارد که سر مهره دوم در داخل آن قرار می گیرد در اینها به علت تشکیل پانوس و التهاب ، این لیگامان از بین می رود و مهره اول و دوم از هم جدا می شوند و این خیلی خطرناک است و می تواند به نخاع فشار آورده و حتی موجب فلج شدن فرد بشود. بنابراین در افرادی که آرتریت روماتویید دارند اگر با درد گردن و پارستزی گردن هم مراجعه کردند باید یک گرافی لترال با حالت فلکشن سر گرفته شود چون با فلکشن سر فاصله دو مهره اول از هم بیشتر می شود و اگر فاصله این دو مهره از 3 میلی متر بیشتر شود نشان دهنده دررفتگی است.
دردهایی که تا اینجا گفته شد حالت پاتولوژیک وفیزیولوژیکال داشتند،یکسری دردها نیز اینگونه نیستند مانند:
-فیبرومیالژیا: درد هایی است که بیشتر منشا استرس و روحی دارد و تشخیص در اینها اینگونه است که در این افراد یکسری trigger point وجود دارد که می تواند در تراپزیوس،استرنوم،زانو و مچ دست باشد که با تحریک این نواحی درد تشدید می شود و بیشتر به علت اختلال در سروتونین است ، البته می تواند محور هیپوتالموس هم مشکل داشته باشد و درمان اینها با داروهای آنتی دپرسان و دارو هایی است که موجب افزایش سروتونین می شوند مثل سرترالین.
-پلی میالژی روماتیکا: سندرمی است که معمولاً درد کمربند شانه ای و گردن همراه با خشکی(stiffness) دارند. تشخیص با ESR است که در این افراد افزایش می یابد و با Giant cell آرتریت هم این سندرم زیاد دیده می شود و درمانش هم کورتون است.
دردهای غیر نورولوژیک دیگر هم مثل درد های آرتریت و تاندونایتیس نیز می توانند وجود داشته باشند که از معیارهایی که برای تشخیص دردهای غیر نورولوژیک به کار می رود این است با حرکات passive این دردها تشدید می شوند و دیگری اینکه معاینات نورولوژیک مثل حس و رفلکس ها و ... معمولاً در دردهای غیرنورولوژیک نرمال است.
وقتی که به انتهای nerve می رسیم در آنجا یکسری ترشحاتی وجود دارد که در داخل packهایی هستند که این ترشحات به داخل سیناپس تخلیه می شوند که به این packها کوآنتا گفته می شود و در داخلشان استیل کولین وجود دارد . استیل کولین روی گیرنده ها نشسته و موجب انقباض عضله می شود و در اینجا در مورد اختلالات ناحیه سیناپس یا همان فضای عصب و عضله صحبت می کنیم.
شایع ترین اختلالی که وجود دارد میاستنی گراو است که در مردان در دهه 6 و در خانم ها بیشتر در دهه 2 و 3 گرفتار می شوند .اطن بیماری در مردان کمی شایع تر ولی تقریباً برابر است.
علائم کلینیکی: 1-شایع ترین که 3/2 موارد در طی 2 سال دچاار می شوند پتوز و دیپلوپی است که از اولین علائم و شایع ترین علائم است
2- اختلال بلع و جویدن و صحبت کردن در 6/1 موارد وجود دارد.
3- ضعف عضلانی نیز در 10 % وجود دارد.
اینها مجموعاً علائم شروع کننده هستند که با این علائم بیماری بروز می کند و بیماری شروع می شود.
ویژگی که در ضعف میاستنی وجود دارد این است که حالت fluctuating دارد به طوری که اینها در صبح ها بهتر هستند و دربعد از ظهر با خسته شدن ضعف بیشتر می شود.
معمولاً این بیماری حالت پیشرونده دارد.
اصطلاحی داریم به نام آکولار میاستنی که به حالتی گفته می شود که میاستی فقط محدود به عضلات خارج چشمی(عضلاتی که در خارج کره چشم هستند مثلاً عضلات عنبیه در این گروه نیستند) باشد که 10% موارد را تشکیل می دهد.
معمولاً در 3/2 موارد در 2 سال اول برایشان حداکثر میزان ضعف اتفاق می افتد.
فاکتورهایی که ضعف میاستنی را بدتر می کنند عبارتند از:
1- اختلالات emotional
2- اختلالات سیستمیک مثل عفونت های ویروسی، هیپو و هیپر تیروئیدی، حاملگی و اختلال سیکل قاعدگی
3- دارو ها یی که روی نوروماسکولار ترنسمیشن تاثیر می گذارند.
کلاً معایناتی که در این افراد بایستی انجام داد عبارتند از:
-force عضلات، چه عضلات اکولار(چشمی) و چه عضلات اندام ها، باید به هنگام استراحت و حداکثر انقباض مورد معاینه قرار گیرند.
-اختلال عضلات چشمی، در معاینه، این ها معمولاً درگیری آسیمتریک دارند یعنی مثلاً پتور یک چشم دارند و در چشم دیگر ممکن است عضله مدیال رکتوس درگیر شده باشد.
-رفلکس مردمک در اینها سالم است چون اختلال عصبی ندارند و اعصاب 2 و 3 و... در اینها سالم است
-شایع ترین ضعفی که در عضلات خارج چشمی وجود دارد ضعف در عضله مدیال رکتوس است یعنی حرکت چشم به سمت داخل در اینها بیشتراختلال دارد.
-این افراد چهره شان ممکن است مانند افرادی باشد که تعجب کرده اند . علتش این است که پتوز دارند و پتوز باعث می شود که از عضله فرونتالیس کمک بگیرند و برای اینکه پلک بالا ببرند پیشانی خود را چین می دهند برای همین حالتی پیدا می کنند که به آن void یا surprising گفته می شود
-بسته شدن چشم در اینها مشکل دارد چون به طور کلی عضلات صورت در اینها دچار اختلال است و اگر از اینها بخواهیم چشمانشان را ببندند و روی هم فشار دهند ممکن است نتوانند و چشمانشان باز شود که به آن علامت پیک(pick sign) می گویند.
-میاستنیک sneer: اینها حالت نیشخند زدن دارند وچون اختلال عضلات صورت دارند هنگامی که می خواهند بخندند انحنای شیار های دو طرف لب به جای اینکه به سمت پایین باشد بالا می رود که حالت لبخندشان به صورت نیشخند و تمسخر آمیز می شود.
-ضعف عضلات اوروفارنکس: در اینها می تواند اختلال در صحبت کردن وجود داشته باشد و nasal speech پیدا می کنند(به طور کلی در اختلالات lower این نوع صحبت کردن اختصاصی است به علت ضعف عضلات کام نرم) و کلاً عضلات بولبار در اینها درگیر می شود و اختلال بلع پیدا می کنند و ممکن است آسپیره کنند. البته می تواند صدا حالت hoarseness نیز پیدا کند.(به علت اختلالات موجود در لارنکس)
-اختلال تنفس که به صورت نادر جز علائم اولیه است و درمراحل پیشرفته اکثراً دیده می شود فقط یک نوع از بیماران میاستنی که آنتی بادیی دارند به نام Anti MUSK، در اینها ممکن است علائم تنفسی زودتر شروع شود.
-ممکن است این افراد یک position خاصی در ناحیه فک بگیرند که به آن studious یا attentive appearance گفته می شود که برای اینکه به فکشان کمک کنند تا بالا بیاید به علت ضعفی که وجود دارد دست خود را زیر فک قرار می دهند.
-20% اینها ضعف عضلانی پیدا می کنند که تمام عضلات درگیر می شوند (Axial ، اندام ها ،فلکسور های گردن و...) در دست بیشتر تریسپس و دلتویید و به طور کلی اکستانسورها را بیشتر درگیر می کند ولی در پا dorsi flexion را بیشتر درگیر می کند.
به طور کلی بیماری میاستنی گراو یک بیماری ارثی است ولی ارثی بودنش از قانون مندل تبعیت نمیکند. ولی اگر فردی سابقه فامیلی داشته باشد 1000 برابر بیماری در او شایع تر از افراد عادی است.
یکسری HLA مثل DR2،DR3 در ایجاد این بیماری دخالت دارند.
ایمونولوژی: یکسری آنتی بادی بر ضد استیل کولین وجود دارد که باعث ایجاد بیماری می شود. استیل کولین به طور نرمال end plait را دپلاریزه کرده و سبب انقباض عضله می شود در این بیماری ممکن است یکسری اتوآنتی بادی ها بر ضد رسپتوراستیل کولین ساخه شود که این اتوآنتی بادی ها مانع از اتصال استیل کولین به رسپتور شده و ضعف عضلانی ایجاد می شود.
ساخته شدن این اتوآنتی بادی ها نیز تحت تاثیر سلول های CD4 می باشد و تیموس نیز نقش مهمی در تولید این آنتی بادی ها دارد.
80% افرادی که میاستنی دارند آنتی بادی بر علیه رسپتور استیل کولین دارند، ولی 10% افرادی هستند که انتی بادی بر علیه Anti MUSK دارند و 10% هم اصلاً اتوآنتی بادی ندارند و سرونگاتیو هستند.
تیموس نقش مهمی در میاستنی گراو دارد و در 70% این افراد هیپرپلازی در تیموس دیده می شود و 10% تیموما دارند و تومورهای داخل تیموس معمولاً خوش خیم و well differentiate هستند.
یکسری تست های تشخیصی برای میاستنی گراو وجود دارد:
-تست edrophonium کلراید تست یا تست تنسیلوم هم به آن گفته می شود. Edrophonium، آنزیمی را که استیل کولین را تخریب می کند(استیل کولین استراز) مهار کرده و باعث شده استیل کولین تجمعش در محل رسپتور بیشتر شده و راحتتر به رسپتور متصل شده و ضعف افراد دچار میاستنی گراو را با این مکانیسم بهبود می بخشد. روش انجام هم به این صورت است که این ماده را به صورت وریدی و در حدود 10 میلی گرم تجویز می کنیم و به مدت یک دقیقه صبر می کنیم و معمولاً تا یک دقیقه علائم دارو ظاهر می شود . بیشتر در افرادی که پتوز و افتالموپارزی دارند کمک می کند. البته این تست در افرادی که آنوریسم دارند یا دچار سندرم اتیون لامبرت یا ضایعات ساقه مغز هستند نیز مثبت می شود.
60 تا 95 درصد در آنهایی که میاستنی آکولار دارند و 70 تا 95 درصد در آنهایی که میاستنی ژنرالیزه دارند مثبت می شود و به طور کلی حساسیت بالایی دارد.
-روش های دیگر برای تشخیص همان روش های الکترودیاگنوستیک است که ازEMG-NCV استفاده می شود. در اینجا از روش repetitive nerve stimulation استفاده می شود. چون کوآنتاها تا حدی قادر به تخلیه هستند و بعد از اینکه ذخیره تمام می شود فرد دچار علامت می شود، در این تست تحریک مکرر می دهیم و در تحریک های انتهایی افت Amplitude داریم که اگر این افت به میزان 10 % باشد نشان دهنده مثبت بودن تست است.
یکسری آزمایشات را می بایست در افرادی که با میاستنی گراو مراجعه می کنند انجام داد:
-تست های عملکرد تیرویید چون در اینها خصوصاً هایپرتیروییدی شایع است و تست دیگری که می بایست انجام داد chest imaging است برای اینکه در اینها اختلال تیموس شایع است علاوه بر این یکی از روش های درمانی تایمکتومی است یعنی حتی اگر تیموس مشکل نداشته باشد ، آن را خارج کنیم چون بیشتر اتوآنتی بادی ها در تیموس ساخته می شوند و این کار به درمان کمک می کند.
درمان: سر دسته داروهای کولین استراز اینهیبیتور هستند که مثل نئوستیگمین و فیزوستیگمین. اینها با مهار آنزیم استراز موجب تجمع استیل کولین و بهبود علائم می شوند. روش درمانی دیگر نیز تایمکتومی و برداشتن تیموس است که در افرادی استفاده می شود که سن کمتر از 60 سال دارند . درمان دیگر نیز کورتون است که موجب ساپرس شدن سیستم ایمنی می شود سایر ایمونوساپرسیوها مثل آزاتیوپریم و متوتروکسات را هم می توانیم استفاده کنیم. درمان مرحله حاد نیز مشابه گیلن باره است که می توان از IVIG و پلاسما اکستننت برای خارج کردن اتوآنتی بادی ها از خون استفاده کرد.
-میاستنی گراو با یکسری بیماری های سیستمیک ارتباط دارد:
مثل هایپر تیروییدی ،ارتریت روماتویید، صرع به خصوص در بچه هایی که میاستنی دارند شایع تر است، 7% نیز دیابت ملیتوس می توانند داشته باشند.
-اصطلاحی داریم یه نام juvenile میاستنی گراو، وقتی گفته می شود که میاستنی گراو در سن زیر 20 سال اتفاق بیفتد. تفاوتهایی که در این نوع نسبت به نوع بالغین وجود دارد این است که 20 تا 50 % این افراد سرونگاتیو هستند(50% مربوط به گروهی است که قبل از بلوغ دچار بیماری می شوند و 20 % مربوط به گروهی است که از سن بلوغ تا 20 سالگی دچار این بیماری می شوند). به طور کلی درصد سرونگاتیو بودن در اینها بیشتر از نوع بالغین است و تفاوت دیگر است که در خانم ها اندکی شایع تر می باشد و تیموما در اینها معمولاً نادر است. ولی از نظر درمان و تشخیص تفاوتی ندارد.
اصطلاحی داریم به نام میاستنی کرایسیس که زمانی گفته می شود که نارسایی تنفسی به علت میاستنی گراو وجود داشته باشد که یکسری فاکتورها مثل عفونت،جراحی،داروها می تواند آن را تشدید کند.
در افرادی که میاستنی گراو دارند در مصرف دارو های بیهوشی باید دقت کرد (چون این داروها روی استیل کولین اثر کرده و موجب کاهش آن می شوند) و برای مثال از سوکسینیل کولین نباید استفاده کرد و بیشتر از بی حسی های لوکال استفاده شود.
-میاستنی گراو در حاملگی می تواند بهتر یا بدتر یا بدون تغییر باشد معمولاً در ماه های اول در افرادی که بچه اولشان هست بیماری تشدید می شود و در آنهایی که بچه دوم به بعد است در ماه های بعدی بیماری تشدید می شود ولی بدون تغییر نیز باشد.
-اصطلاحی داریم به نام transient neonatal میاستنی گراو: بیماری است که در نوزادانی که از مادرانی با میاستنی گراو آنتی بادی مثبت متولد می شوند وجود دارد و در معمولاً 10 تا 20% این مادران اتفاق می افتد. شدت علائم با شدت علائم مادر ارتباط ندارد بلکه با سطح آنتی بادی در بدن مادر رابطه دارد و این بیماری معمولاً خوش خیم و می تواند در عرض یک تا دو روز بعد از تولد ایجاد شده و خودش بعد از مدتی برطرف شود. حالا اگر نارسایی تنفسی وجود داشته باشد و علامت دار شود نیاز به درمان دارد ولی در مجموع بیماری خوش خیم است.
-سندرمCongenital میاستنی گراو: در پسرها شایع تر و معمولاً وابسته به سیستم ایمنی نیست واینها اختلال ژنتیکی دارند و ممکن است افتالموپارزی و پتوز داشته باشند ولی علائم خیلی شدید نیست و اختلال تنفس هم در اینها شایع نیست به جز تایپ های خاص.
-lambert-eaton سندرم: اختلال در آزاد سازی استیل کولین است. آزاد شدن استیل کولین تحت تاثیر کانال کلسیمی است که وابسته به ولتاژ می باشد. در این سندرم ضد این کانال کلسیمی آنتی بادی وجود دارد که مانع از آزاد سازی استیل کولین می شود و معمولاً در ارتباط با small cell carcinoma است.
سن بروزش در سنین بالاتر و 80 درصد با small cell ریه در ارتباط است و یکسری تفاوت هایی در علائم اینها با میاستنی گراو وجود دارد: 1- ضعف پروگزیمال در اینها خیلی شایع و علائم بولبار و افتالموپارزی خیلی در اینها شایع نیست 2- علائم اتونوم مثل تاکی کاردی، برادی کاردی ، خشک شدن دهان و تپش قلب و... در اینها شایع است 3- ضعفی که دراینها وجود دارد مثل میاستنی گراو، خیلی تهدید کننده حیات نیست یعنی نارسایی تنفسی در اینها نادر بوده و مثل میاستنی نیست.
نکته مهم این است که بعد از تشخیص از نظر small cell ریه بررسی شود.
یکسری دارو ها هستند که باید در میاستنی گراو از دادن آن ها جلوگیری شود:
D- پنی سیلامین و اینترفرون به هیچ عنوان نباید مصرف شود ولی دارو های دیگری هستند که باید با احتیاط داده شود مثل توکسین بوتولیسم و یکسری داروها موجب تشدید میاستنی گراو می شوند مثل سوکسینیل کولین ، کرار، بتا بلوکرها ،کلسیم بلوکر ها ، آنتی بیوتیک آمینوگلیکزیدها،کینین ،ماکرولیدها و منیزیوم و کینولون و موادی که یون دارند و به طور کلی خیلی از دارو ها تشدید کننده هستند و بهتر است خیلی از دارو های جانبی استفاده نشود.
-بوتولیسم توکسینی است که از کلاستریدیوم بوتولونیوم ترشح می شود و این توکسین اثرش روی آزاد شدن استیل کولین از ترمینال های عصبی است و تقریباً مشابه اتیون-لامبرت بوده و هر دو اینها جز اختلالات پره سیناپتیک هستند. در واقع میاستنی گراو post synaptic است ولی اینها پره سیناپتیک هستند. علائم بوتولیسم اول به صورت علائم GI می تواند داشته باشد که 12 تا 36 ساعت بعد از مسمویت ایجاد می شود به دنبال آن علائمی ایجاد که معمولاً بولبار است و از چشم شروع می شود و اول به صورت پتوز ،دیسفاژی و دیسآرتری می باشد و بعد ضعف عضلانی و حتی نارسایی تنفسی می توانند دچار شوند. مسمومیت با بوتولیسم فقط از طریق توکسین نیست و در افراد IV Drug هم می تواند این اتفاق بیفتد یا در بچه ها با خوردن عسل به دلیل ضعف سیستم ایمنی می توانند دچار این مسمویت شوند(یکی از موادی که این توکسین را حمل می کند عسل است). درمان : استفاده از آنتی توکسین بوتولینیوم و ventilation support است. نکته مهم این است که این توکسین برگشت ناپذیر است و ممکن است چند ماه طول بکشد تا علائم برطرف شود و نیاز است دوباره استیل کولین ساخته شود.