روش های صحبت کردن پس از توتال لارنژکتومی

—        سه عدد روش کلی برای اعاده صوت بعد از لارنژکتومی توتال وجود دارد که زیاد مورد استفاده قرار می گیرد انتخاب مناسب و موفقیت در زمینه تلاش های توانبیخشی بستگی به عوامل آناتومیکی و بیمار دارد

—        این عمل باعث مرتعش شدن دیواره های حلق شده و منجر به تولید صوت می شود سپس این صدا به کمک اجزائ ادا کننده موجود در حفره دهان به منظور تولید کلام شکل می گیرند کاربرد فلپ های حجیم  بافت های سفت و قطعه فاز نگوازوفاژیال کشیده و محکم تولید صوت در مری را با مشکل مواجه می کند میزان موفقیت در بیمارانی که سعی در استفاده تکلم مروی دارند در حدود ¼  می باشد

—        در حال حاضر صوت مروی شیوه انتخابی یرای توانبخشی صوتی نبوده  و لذا غالبا  مورد استفاده قرار نمی گیرد .

—        حنجره مصنوعی نوع دیگری از تکلم بدون حنجره است وقتی که حنجره الکتریکی در درون بافت های نرم یا در داخل دهان قرار داده می شود

—        باعث ایجاد صدای ارتعاشی در مجاری صوتی می شود سپس این صدا بصورت گفتار قابل فهم ادا می شود صدایی که تولید می شود خواص مکانیکی و مونوتون داشته و بطور کلی از صدای تولید شده توسط مری یا فیستول نایی مروی کیفیت پایین تری دارد با این حال این شیوه آسان ترین تکنیک برای توانبخشی صوتی بعد از لارنژکتومی به حساب می آید

—        شیوه سوم تکلم بدون حنجره به وسیله ایجاد یک فیستول نای مروی می باشد .سپس یک دریچه یک طرفه در مسیر فیستول به عنوان استنت قرار داده می شود هنگامی که تراکئو ما مسدود می شود این دریچه اجازه عبور هوا از نای به درون مری نای را می دهد ممانعت بعمل می ـورد جریان هوا از طیق دریچه یک طرفه باعث مرتعش شدن مخاط قطعه فارنگوازوفاژیال شده و در نتیجه منجر به تولید صدایی می شود که ادا می گردد .

—        فیستول نای – مروی را می توان بطور اولیه به هنگام لارنژکتومی توتال یا بطور ثانوی بعد از بهبود تراکئوستوما و تکمیل پرتو درمانی جایگذاری کرد تکلم موفق در حدود70تا 95 درصد از موارد روی می دهد .عوارض عمده ندرتا دیده می شود

—        نکته: شایع ترین علت شکست تولید صوت تکلمی اسپاسم فارنگوازوفاژیال در سطح بالای فیستول می باشد در مان این مشکل شامل تورکتومی شبکه حلقی میوتومی عضله حلقی و تزریق ترانس کو تانئوس سم بوتو اینیوم می باشد.

—        روش های مورد استفاده برای درمان کانسر حنجره.

Ø       رزکسیون آندوسکوپی

Ø       لارنگوفیشر کوردکتومی

Ø       لارنژ کتومی نسبی (پارشیل)

Ø       لارنژکتومی سوپراگلوتیک افقی

Ø       همی لارنژکتومی سوپرااکریکوئید

Ø       لارنژکتومی 

                    زهره طالبی

ناحیه سوپراگلوت،گلوت و ساب گلوت

ناحیه سوپراگلوت

—        کانسرهای برخاسته از ناحیه سوپراگلوت حنجره قدرت تهاجم به غضروف اپی گلوت را داشته و می توانند از سمت قدام به فضای پره اپیگلوتیک و الکول گسترش یابند.

—         این ضایعات همچنین ممکن است دردرون فضای چهارگوش ، به پایین گسترش یافته وسینوس پیریفورم را درگیر کنند .

—        هنگامی که تومور دراین محل قرار گیرد ، توانایی انتشار به ناحیه خلف کریکوئید یا تهاجم به فضای پاراگلوتیک را دارد .

—         تومورهای ناحیه سوپراگلوت ، نوعا باعث درد و دیس فاژی شوند .

ناحیه گلوت

—        ضایعات ناحیه گلوت ، به دلیل لنفاتیک کم و ساختار اناتومیکی گلوت تمایل دارند درمیان طناب های صوتی محصور باقی بمانند .

—         

—         ملاحظه ویژه : چهارسد محافظت کننده در برابر گسترش تومورناحیه گلوت وجود دارد که باعث می شود کارسینوم گلوت درمراحل ابتدایی قابل علاج تر باشد .

—        شامل:

1)       لیگامان صوتی

2)       کمیشور قدامی

3)       لیگامان تیروگلوتیک

4)       conus elasticus

5)      لیگامان صوتی خط اول دفاعی برای فضای پاراگلوتیک محسوب می شود .

6)       هنگامی که این خط شکسته می شود ، تومورها توانایی انتشار در جهت فوقانی و تحتانی را پیدا کرده و تحرک طنابهای صوتی را مختل خواهند کرد .

7)      لیگامان تیروگلوتیک گسترش لترال لیگامان صوتی در امتداد کف ونتریکول می باشد.

8)      این لیگامان ازانتشار فوقانی تومورها به دورن ونتریکول جلوگیری می کند .

ناحیه ساب گلوت

—        کانسر ساب گلوت تومور نادری است ، گسترش محیطی ( دورتا دور ) و انتشار فوقانی آن از طریق conus elasticus وجه مشخصه این تومور میباشد.

—        این بیماران ممکن است با بی حرکتی طنابهای صوتی بدون هرگونه ناهنجاری مخاطی تظاهر یابند .

—        احتمال دارد درگیری عصب راجعه حنجره ای نیز روی دهد .

—         انتشار خلفی بیماری می تواند هیپوفارنکس و مری را درگیر سازد .

تشخیص

—        شایع ترین علایم ناشی از کانسر حنجره عبارتند از : خشونت صدا، گلو درد ، دیس فاژی و ادینوفاژی

—        نکته : خشونت صدا یک علامت ابتدایی در کانسر ناحیه گلوت است اما این علامت درکارسینوم ناحیه سوپراگلوت یا ساب گلوت یافته دیررسی است .

—        تغییر کیفیت صداناشی از اثر توده ای یا فلج طناب صوتی است .

—         گسترش پاراگلوتیک می تواند منجر به اختلال تحرک طناب صوتی گردد .

—        گلو درد و دیس فاژی جزء یافته های شایع در کانسر پیشرفته ناحیه سوپرا گلوت هستند اما درمراحل ابتدایی کانسراین محل نیز رخ می دهند .

—        کیفیت صحبت کردن Hot potato درتومورهای بزرگ ناحیه سوپراگلوت دیده می شود .

—         ادینو فاژی معمولا بیانگر گسترش تومور به ناحیه هیپوفارنکس یا قاعده زبان می باشد .

—         تنگی نفس ، هموپتزی و درد راجعه گوش ازعلایم با شیوع کمتر می باشند .

—        وجود توده ای درگردن اغلب بیانگر متاستازهای گرهی میباشد . اما می تواند از گسترش مستقیم کانسر از طریق غشاهای تیروهیوئید یا کریکوهیوئید نیز حادث شود .

—        معمولا معاینه فیزیکی حنجره به طور غیر مستقیم با کمک آینه یا نازوفرانگوسکوپ فیبراپتیک امکان پذیری می باشد .

—        نکته : فقدام کریپتاسیون طبیعی حنجره برروی مهره بیانگردرگیری ناحیه خلف کریکوئید می باشد.

—        ازهم باز شدن غضروف تیروئید و نیز بی حرکت ماندن حنجره در طی بلع را می توان با لمس تشخیص داد .

—        لارنگوسکوپی مستقیم تحت بی هوشی عمومی استاندارد طلایی برای مرحله بندی قبل از درمان محسوب می شود.

—         بایستی از تمام نواحی مشکوک بیوپسی تهیه شود.

—        بیوپسی های عمقی توصیه می شود تا ازالتهاب سطحی به عنوان تنها پاسخ اجتناب شود.

—         پان آندوسکوپی شامل برونکوسکوپی ، ازوفاگوسکوپی و معاینه ناحیه دهان و نازوفارنکس به موازات لمس با انگشتان ارزیابی کانسر حنجره را تکمیل نموده و امکان مرحله بندی صحیح را فراهم می آورد .

تصویر برداری

—        ازتمام بیماران با کانسر حنجره باید رادیوگرافی قفسه سینه به منظور رد کردن متاستازهای ریوی یا کانسر ریه همزمان تهیه شود ، کارسینوم سوپراگلوت درمقایسه با کارسنیوم گلوت تمایل بیشتری برای متاستاز دارد

—        CT اسکن وMRI توانایی ارزیابی حنجره به منظور بررسی وضعیت تومور ، بازیودن راه هوایی ، درگیری غضروف ، درگیری فضای پره اپیگلوتیک ، گسترش ساب گلوت وگسترش خارج حنجره ای را دارا می باشند .

—          MRI عموما جزئیات بافت نرم را بهتر ارائه داده

بیماری های سیستمیک درگیرکننده حنجره

 آمیلوئیدوز

—        وجه مشخصه بیماری آمیلوئیدوز رسوب آمیلوئید ( یک ماده بی شکل و صورتی رنگ ) است وانواع اولیه وثانویه دارد .

—         در نوع اولیه رسوبات أمیلوئید خود بخود ایجاد می شوند .

—        هنگامی که این رسوبات در یک دستگاه یا حتی دریک محل بدن وجودداشته باشد ، آمیلوئیدوز موضعی ( لوکالیزه ) درنظر گرفته می شود .

—         یافتن رسوبات امیلوئید در تقریبا تمام بافت های بدن وجه مشخصه فرم منتشرامیلوئیدوز اولیه میباشد.

—        امیلوئیدوز ثانویه وضعیتی است که درآن امیلوئید درارتباط با دیگر بیماری های سیستمیک چون آرتریت روماتوئید بوجود می آید .

—         نوع اولیه امیلوئید تمایل به درگیری زبان و حنجره دارد .

—         ندول های امیلوئید معمولا ساب اپی تلیال و کاملا محیطی بوده وبطور مشخص بوسیله بیوپسی و رنگ آمیزی قرمز کنگو تشخیص داده می شوند .

—        درمان آمیلوئیدوز حنجره به روش اکسیزیون جراحی است .

—         ممکن است به علت عود بیماری اکسیزیون های متعدد لازم شود .

پمفیگوس و پمفیگوئید

—        هردو بیماری فوق باعث تشکیل ضایعات بولوز ( تاولی ) درپوست و غشاهای مخاطی می شوند ، تاول ایجاد شده در پمفیگوس اینترااپیتلیال و درپمفیگوئید ساب اپی تلیال ، می باشند .

—        تشخیص هنگامی داده می شود که بتوان آنتی بادی های درگردش را بوسیله تکنیک ایمونوفلورسانس شناسایی نمود .

—         هردو اختلال می توانندحنجره را درگیر کنند .

—         عفونت مزمن می تواند منجر به تنگی حنجره شود .

—         درمان هر دو بیماری عمدتا بوسیله استروئیدها انجام می شود.

—         داروهای سرکوب کننده ایمنی مانند متوترکستات نیز موثر می باشد.

پلی کندریت راجعه

—        اگرچه اتیولوژی پلی کندریت راجعه نامعلوم است اما تصور می شود که یک اختلال اتوایمیون باشد .

—         این بیماری نوعا ساختمان های غضروفی گوش ، بینی و حنجره را گرفتار می کند .

—        پلی کندریت راجعه یک روند التهابی است که با دوره های تشدید و بهبودی خودبخودی مشخص می شود .

—         تشخیص براساس شرح حال و بیوپسی از ساختمان های غضروفی گرفتار صورت می گیرد .

—         ازلحاظ سیتولوژی سلول های التهابی حاد و مزمن همراه با یک ماده ائوزینوفیلی که جایگزین ماتریکس غضروفی شده  وجود دارند .

—        مراحل ابتدایی بیماری با تب و علایم نوع آرتریتی مشخص می شود .

—        مراحل انتهایی نشانگر فیبروز و کندرونکروز می باشند .

—        درگیری حنجره همراه با علایم شایعی مانند خشونت صدا ، تورم دردناک حنجره و تراشه و دیس فاژی اغلب دراین اختلال روی می دهد .

—         درمان این بیماری با استروئیدها صورت می گیرد .

سارکوئیدوز

—        این بیماری اتوایمیون بندرت حنجره را گرفتار می کند .

—         با این حال ، وقتی که این عارضه اتفاق می افتد اولسراسیون ، تشکیل گرانولوم ، و پیدایش اسکار مشخصه آن می باشند .

—        تشخیص بوسیله بیوپسی صورت می گیرد که درآن گرانولوم غیر کازئیفیه شناسایی میشود .

—         درمان این بیماری با استفاده از استروئیدها انجام می شود .

—        ملاحظه ویژه : درمورد ضایعات حنجره گاهی میکرولارنگوسکوپی و اکسیزیون بوسیله لیزر لازم می باشد .

لوپوس اریتماتوز سیستمیک SLE

—        تظاهرات حنجره ای SLE متنوع می باشند .

—         اپی گلوتیت ، لارنژیت حاد ومزمن ، تشکیل گرانولوم ، فلج طناب صوتی همگی گزارش شده اند .

—         ضایعات حنجره را می توان با اکسیزیون از طریق لیزر درمان نمود.

—        درمان انتخابی استروئید تراپی می باشد .

گرانولوماتوز وگنر

—        گرانولوماتوز وگنر متعلق به گروه واسکولیت های سیستمیک نکروزان اولیه با اتیولوژی ناشناخته می باشند .

—        این اختلال با آنتی بادی های آنتی نوتروفیلی موجود در سیتو پلاسم ANCAs ارتباط دارد .

—        تظاهر این اختلال بسیار شبیه به گرانولوم کشنده خط وسط می باشد.

—        درگیری حنجره در هر دو اختلال غیر عادی می باشد .

—         انسداد بینی ، سینوزیت مزمن و زخم هایی درسپتوم که ترمیم پیدا نکرده ، و غالبا با پرفوراسیون توام هستند ، شایع می باشند .

—        علایم عمومی عبارتند از :

—         تب

—         بی حالی

—         کاهش وزن

—         ضایعات حنجره

—         ممکن است شامل اولسراسیون

—         و هیپرپلازی پسودواپی تلیوماتوز

—         نیز تنگی ساب گلوت باشند .

—        تشخیص بوسیله تست های سرولوژی برای ANCAs ( P-ANCA , C-ANCA)  صورت می گیرد .

—         گرفتن بیوپسی های متعدد ضروری می باشد .

—         درمان بوسیله استروئیدها و عوامل مهارکننده سیستم ایمنی مانند سیکلوفسفامید و آزاتیوپرین ، انجام می شود .

—        تعویض پلاسما ، ایمونوگلوبولین داخل وریدی ، وآنتی بادی های مونوکلونال در برخی از موارد می توانند مفید باشند

نئوپلاسم ها و کیست ها

—        دومین کانسر شایع دستگاه تنفسی ، گوارشی فوقانی بعد از کانسر حفره دهان می باشد.

—         میزان بقای 5 ساله برآورده شده برای کانسر حنجره 67 درصد است.

—         SCCa عامل 95 درصد ازبدخیمی های حنجره است و شایع ترین مکان درگیر گلوت می باشد .

—         بیماری درمردان در دهه های 6و7 شایع ترمی باشد.

q        سبب شناسی

—         استعمال دخانیات عامل خطر اصلی می باشد که یک ارتباط وابسته به دوز می باشد

—         قطع سیگار نیز می تواند خطر ایجاد حنجره  درمصرف کنندگان دخانیات را کاهش دهد.

—        برخلاف دخانیات ارتباط الکل با کانسر حنجره کمتر مشخص شده است .

—        الکل هنگامی که با استعمال دخانیات توام شود یک اثر سینرژیسم با آن داردو  خطر کانسر حنجره را 50 درصد بیش از میزان اضافی برآورد شده بالا می برد .

—        افزایش خطر برای نقاشان ، کارگران ساختمان ، افرادی که درتماس با سوخت های دیزلی و گازوئیلی هستند کارگران  کارخانه پلاستیکی  و افرادی که درتماس با دوزهای درمانی پرتو درمانی قرار دارند ، وجود دارد .

—        سایر عوامل خطر عبارتند از :

ü          پاپیلوماتوز حنجره

ü          تماس با گاز خردل و آزبستوز

ü          کراتوز حنجره

ü          بیماری رفلاکس لارنگوفارنژیال

زهره طالبی