اختلالات عفونی و التهابی
ادم ، التهاب ، و اگزودا سه پاسخ اصلی در مقابل آسیب حاد میباشند.
معمولا تغییرات مزمن حنجره خود را بصورت هیپروتروفی یا متاپلازی غشاهای مخاطی و فیبروز بافت های عمقی تر حنجره نشان می دهند.
طول مدت بیشتر حملات حاد کمتر از یک هفته است و با دیسترس تنفسی و تب ظاهر شده ، و بطور معمول در کودکان شایع تر و مسئله ساز تر می باشند.
عفونت های مزمن حنجره ،عموما ،از هفته ها قبل از تظاهر بیماری وجود داشته اند.
بیماران معمولا با دیسترس تنفسی ، خشونت صدا ، و درد به عنوان علایم اصلی مراجعه می نمایند.
عفونت های مزمن در بزرگسالان شیوع بیشتری دارند.
چهار علامت اصلی مرتبط با اختلالات عفونی و التهابی حنجره عبارتند از :
1) دیس فونی
2) تنگی نفس
3) دیس فاژی
4) درد
5) شروع و شدت این علایم متفاوت می باشند.
6) تنگی نفس می تواند از یک استریدور ساده به عنوان تنها علامت تا انسداد کامل راه هوایی پیشرفت کند.
7) درد ممکن است از یک درد مبهم تا ناراحتی تیر کشنده شدید که گاهی مرتبط با بلع است متفاوت باشد.
نکته.... شرح حال بیمار مهمترین ابزار تشخیصی است.
معاینه فیزیکی نباید محدود به سروگردن باشد چرا که بسیاری از بیماری های عمومی ممکن است تظاهرات حنجره ای داشته باشند.
لارنگوسکوپی غیر مستقیم یا مستقیم ابزار مهمی در تایید تشخیص به حساب می آیند.
مطالعات رادیو گرافی و تست های آزمایشگاهی نیز می توانند به تشخیص صحیح کمک کنند.
لارنگوتراکئوبرونشیت حاد (کروپ)
لارنگوتراکئوبرونشیت حاد یک بیماری ویروسی تحت حاد است که با:
1) تب
2) سرفه های پارس مانند
3) استریدور دمی مشخص می شود.
نوعا یه پیش درآمد مشابه سرما خوردگی چند روز قبل از شروع علایم روی می دهد.
معمولا این اختلال بیماری فصل زمستان است و در برخی از مواقع به صورت اپیدمی در می آید.
بیشترین شیوع آن در میان پسر بچه های سنین 1 تا 3 سالگی است و معمولا 3 تا 7 روز طول می کشد.
هنگامی که کروپ در اطفال کمتر از 1 سال روی دهد ، بیشتر از 7 روز طول کشد، یا به درمان مناسب پاسخ ندهد تحت عنوان خناق غیر عادی طبقه بندی می شود.
نکته ..... در موارد غیر معمول پزشک باید به فکر سایر تشخیص ها مانند:
1) جسم خارجی
2) تنگی ساب گلوتی
3) تراکئیت باکتریال باشد
4) به طور کلی تشحخیص بر اساس زمینه های بالینی صورت می گیرد.
5) مهمترین تشخیص افتراقی در کودک مشکوک به کروپ اپی گلوتیت می باشد.
6) رادیوگرافی می تواند در رسیدن به تشخیص صحیح کروپ کمک کند.
نکته .... فیلم های اشعه x از راه هوایی نشانگر باریک شدن راه هوایی در زیر گلوت می باشد. این وضعیت بیشتر تحت عنوان نشانه برج کلیسایی نامیده می شود.
فیلم های اشعهx نیم رخ از راه هوایی در اپی گلوتیت حاد عموما اپی گلوت متورم را نشان می دهند.
کنترل و درمان لارنگوتراکئوبرونشیت حاد بستگی به شدت بیماری به هنگام تظاهر آن دارد.
تظاهر غیر اورژانس بیماری را می توان بوسیله داروهای ضدالتهابی ، مرطوب سازی ، و شاید آنتی بیوتیک ها درمان نمود.
در موارد شدیدتر بیماری ممکن است نیاز به استفاده از اپی نفرین راسمیک ، آنتی بیوتیک ها و استروئید ها باشد.
تظاهر بیماران در موارد شدیدتر بیماری اغلب بصورت دهیدراتاسیون و تشنگی هوا است.
در موارد شکست درمان طبی ، حمایت مستقیم از راه هوایی از طریق لوله گذاری یا تراکئوتومی ضروری می باشد.
مواردی که نیاز به مداخله مستقیم جهت حفظ راه هوایی دارند:
1) افزایش سطح دی اکسید کربن
2) بدتر شدن وضعیت عصبی
3) افت تعداد تنفس علیرغم بد بودن وضعیت تبادل گازها در ریه
زهره طالبی
اسامی دیگر بیماری تیروییدیت تحت حاد عبارتند از : تیروییدیت تحت حاد غیر چرکی (subacte non suppurative thyroiditis) ،giant cell thyroiditis، pain full thyroiditis و de quervains thyroiditis.
نسبت زن به مرد در این بیماری از 3 به 1 تا 5 به 1 متغیر است ولی به طور کلی به طور بارزی شیوع بیشتری در میان زنان دارد.
بیماری تیروییدیت تحت حاد به صورت درد یا ناراحتی در ناحیه گردن ،تندرنس منتشر گواتر و یک دوره قابل پیش بینی از تغییرات تیروییدی مشخص می شود.
از نظر اپیدمیولوژی بهترین داده ها مربوط به بررسی Rochester Epidemiology Project in Olmsted county, Minnesota ، می باشد که در بین سال های 1970 تا 1997 صورت گرفته است که میزان بروز تیروییدیت تحت حاد را 12.1 مورد در 100000 نفر در سال بیان کرده است که در این میان بیشترین شیوع در میان زنان و در سنین جوانی و میان سالی وجود داشته است و با افزایش سن میزان بروز و شیوع کاهش یافته است.
بیماری به نظر می رسد که در اثر یک عفونت ویروسی یا به دنبال post viral inflammation ایجاد می شود و اکثر بیماران سابقه ای از عفونت دستگاه تنفسی فوقانی را ذکر می کنند و به نظر می رسد این بیماری دارای شیوع فصلی است و بیشترین شیوع را در فصل تابستان دارد.
در این بیماری 3 فاز هایپر تیروییدی ، یوتیروییدی و هایپوتیروییدی وجود دارد و در نهایت بیمار از نظر عملکرد تیروییدی به حالت نرمال بازمیگردد هرچند که در دسته ای از افراد شانس عود بیماری یا هایپوتیرویید شدن دائم وجود دارد . التهاب در ابتدا موجب تخریب فولیکول ها و افزایش سطح هورمون های تیروییدی در خون می شود و ایجاد هایپر تیروییدی می کند سپس به دنبال این تخریب و همچنین مهاری که در اثر ازدیاد هورمون های تیروییدی بر روی TSH صورت می گیرد سطح هورمون کاهش پیدا کرده و فرد دچار هایپو تیروییدی می شود در این بین می تواند فاز کوتاه مدتی از یوتیروییدی نیز وجود داشته باشد. در انتها با تمام شدن دوره بیماری فولیکول های تیروییدی دوباره ساخته شده و شروع به سنتز و ترشح هورمون های تیروییدی می کند تا اینکه دوباره شخص از نظر عملکرد تیروییدی نرمال شود و هموستاز طبیعی را بازیابد.
تشخیص این بیماری اساساً به وسیله یافته های کلینیکی صورت می گیرد که عبارتند از: درد گردن که معمولاً به فک نیز منتشر می شود، تندرنس تیرویید و وجود یک گواتر منتشر. علائم هایپرتیروییدی ممکن است وجود داشته باشد اما ساپرس بودن TSH و وجود یک ESR بالا یا یک CRP مثبت و وجود یک تست پایین radioiodine uptake (معمولاً کمتر از یک تا 3 درصد) در فاز هایپر تیروییدی تشخیص را قطعی می کند.
به طور کلی علائم بالینی در یک فرد مبتلا به تیروییدیت تحت حاد عبارتند از: 1- حساسیت تیرویید در لمس 2- تب 3- گلو درد یا فارنژیت 4- پلی میالژی – پلی آرترالژی 5- خستگی پذیری 6- ضعف و بی حالی 7- عدم تحمل گرما 8- تعریق
که در کنار این علائم بالینی برای تایید تشخیص می توان از تست های آزمایشگاهی مختلفی استفاده کرد که علائم آزمایشگاهی کمک کننده عبارتند از: 1- لکوسیتوز با ارجحیت PMN که اوج مقدارش در هفته اول و دوم می باشد2- ESR بالا (معمولاً بیشتر از 50mm/hour که می تواند تا 100mm/hour افزایش یابد) 3- CRP مثبت 4- تغییر در تست های تیروییدی که بسته به اینکه بیمار در چه فازی از بیماری باشد متفاوت است ولی اکثراً علائم بالینی، با فاز هایپرتیروییدی همراهی دارند.
درمان در افراد مبتلا به SAT باید مبتنی بر درمان درد و تندرنس تیروییید باشد، برخی از بیماران نیاز به درمان ندارند چون یا علائمشان مختصر است و یا اینکه علائمشان در اثر گذشت زمان و تشخیص دیر بیماری کاهش یافته است.
برای درد بیمار می توان از داروهای ضد التهابی استفاده کرد که از آسپرین و NSAIDS می توان بهره برد. اگر استفاده از NSAIDS در عرض 2 الی 3 روز مفید واقع نشد می بایست قطع شود و درمان با پردنیزون آغاز شود. از پردنیزون می توان به عنوان درمان اولیه در بیمارانی با درد شدید، استفاده کرد. درمان موثر می بایست تا زمانی که درد و تندرنس از بین برود ادامه یابد و سپس به تدریج قطع شود.
تست های تیروییدی می بایست هر 4 تا 8 هفته برای بررسی وضعیت بیمار تکرار شوند . درمان در فاز هایپر تیروییدی معمولاً نیاز نمی باشد چون علائم مختصر و زود گذر هستند اما استفاده از بتابلاکرها می تواند در افراد دچار هایپرتیروییدی علامت دار مفید واقع شود.
در مورد فاز هایپو تیروییدی نیز معمولاً نیازی به درمان نیست. به هر حال در خانم هایی که دچار علائم هایپوتییروییدی می شوند نیاز به درمان با T4 یا همان لووتیروکسین می باشد همچنین در خانم های بدون علامتی که سطح TSH بیشتر از 10mu/l درمان با T4 پیشنهاد می شود. درمان با T4 را برای 6 تا 8 هفته با هدف اینکه TSH را در محدوده نرمال قرار دهیم ادامه می دهیم سپس مصرف T4 می بایست قطع شود و بیمار در عرض 4 تا 6 هفته مجدداً بررسی شود تا اینکه مطمئن شویم هایپوتیروییدی پایدار نشده است و یا اینکه بیماری دوباره عود نکرده باشد .
using up to date 2011
¨ تب در شیرخواران کمتر از 3سال
¨ 1.باکتریمی: استرپتوکوک گروه B/ECODLI/لیستریا مونو سیتوژن در نوزادان و استرپتوکوک پنومونیه /هموفیلوس انفولانزا و سالمونلا غیر تیفوییدی در شیرخواران با سن 1-3 ماه
¨ 2.عفونت ادراری:ECOLI
¨ 3.پنومونی:استافیلوکوک اوریوس
¨ 4.مننژیت:استرپتوکوک پنومونیه/هموفیلوس انفولانزا نوع B/
¨ 5.اسهال باکتریال:سالمونلا/ شیگلا / Ecoli
¨ 6.استیومیلیت یا ارتریت چرکی:استافیلوکوک
¨ نحوه برخورد:
¨ شیرخواران کوچکتر از 3ماه که ill هستند و تمامی شیرخواران کمتر از 4 هفته باید در بیمارستان بستری گردند.
¨ پس از تهیه کشت خون /ادرار و csf به انها انتی بیوتیک های وسیع الطیف تزریقی (امپی سیلین و جنتا مایسین)تجویز می شود.
¨ شیرخواران تب دار well-appearing که کانون عفونی اشکاری ندارند و
¨ سن انها 4 هفته بیشتر است و low risk هستند می توانند به صورت سر پایی و بدون احتیاج به درمان انتی بیوتیکی emprical پیگیری شوند.
¨ موارد low risk:
¨ سن بالای 1 ماه دارند/سابقه پره ترم ندارند/انتی بیوتیک درمانی قبلی ندارند و
¨ WBC انها بین 5000 تا 15000 است و کمتر از 10 WBC در U/A و
¨ کمتر از 5WBC در S/E و CXRطبیعی دارند.
¨ تب در کودکان با سن 3 ماه تا 3 سال
¨ بیشتر موارد تب در این کودکان در اثر یک منبع عفونت قابل تشخیص ایجاد
¨ می شود.
¨ در این گروه سنی شایع ترین عفونت باکتریال شدید UTI میباشد.
¨ باید در تمام کودکان زیر 3 سال مبتلا به تب بدون علایم لوکالیزه کشت خون
¨ جهت ارزیابی از نظر باکتریمی مخفی و U/A و U/C جهت UTI انجام شود.
¨ در بیماران مبتلا به اسهال باید ارزیابی مدفوع از نظر وجود لکوسیت انجام گیرد. کودکان بد حال باید در بیمارستان بستری شده و تحت درمان انتی بیوتیکی قرار گیرند.
¨ ریسک فاکتورهای باکتریمی مخفی عبارتند از:
¨ 1.درجه حرارت 39 درجه
¨ 2.WBC>15000
¨ 3.افزایش PMN//ESR/CRP
¨ اقدامات زیر باید برای کودکانی که کشت خون انها مثبت می شود انجام گیرد:
¨ 1.انجام بررسی مجدد
¨ 2.تکرار کشت خون
¨ 3.LP
¨ 4.درمان انتی بیوتیکی
¨ کودکان مبتلا به انمی سیکل سل که تب داشته و به شدت بد حال هستند و دمای بدن انها 40 درجه یا بیشتر است و WBC انها کمتر از 500 و بیشتر از 30000 می باشد باید بستری شده و انتی بیوتیک بگیرند.
¨ FUO عبارت است از:
¨ تب بیش از 38 درجه که بیش از 14 روز ادامه یابد و علی رغم اخذ شرح حال و معاینه فیزیکی کامل و مطالعات ازمایشگاهی و غربالگری روتین
¨ علت مشخصی برای ان کشف نشود.
¨ علل شایعتر FUO در کودکان شامل: بیماریهای عفونی /بیماریهای بافت همبند
¨ و نیوپلاسم ها می باشد.
¨ تست های ازمایشگاهی FUO:
¨ 1CBC. وdiff
¨ 2.تعداد پلاکت
¨ 3.ESR/CRP
¨ 4.ترانس امینازهای کبدی
¨ 5.U/A
¨ 6.کشت باکتریال خون و ادرار
¨ 7.CXR
¨ 8.بررسی بیماریهای روماتیسمی با سنجش ANA/RF وکمپلمان سرم
دکتر فرجی