ترومای فک و صورت

 تروما  فک و صورت می تواند از یک خراشیدگی ساده  تا شکستگی استخوان و انسداد راه هوایی ناشی از آن متغیر باشد. در یک مریض ترومایی که مراجعه می کند می بایست یک بررسی کامل صورت گیرد. برای مثال ممکن است فرد دچار ترومای ناحیه حنجره شده باشد که فرد در ابتدا با انسداد راه هوایی مراجعه نمی‌کند بلکه بعد از مدتی در اثر ادمی که در آن ناحیه ایجاد می‌شود دچار انسداد راه هوایی می‌شود پس باید یک شرح حال کامل از خود مریض گرفته شود .

از مواردی که در شرح حال از بیمار می پرسیم ،اول اینکه مکانیسم آسیب چه بوده است و در اثر چه عاملی این آسیب ایجاد شده است.نوع تروما چه بوده نافذ یا بلانت بوده است،میزان انتقال انرژی وارد شده را می‌پرسیم.

سپس یک معاینه کلی ز نظر تمام سیستم های بدنی فرد را انجام می‌دهیم و review of system را انجام می دهیم.

و هیچگاه نباید یک اسیب را به عنوان یک آسیب منفرد در نظر گرفت و معاینه را همیشه از ناحیه ای شروع می‌کنیم که مریض هیچ مشکلی را عنوان نمی‌کند و سپس در انتها به محل مشکل می‌رویم که واضح است تا با این کار هیچ مشکلی missنشود.

فلج اعصاب را باید تا زمانی که بیمار به هوش است کنترل کرد و در بررسی GCSهر 3 سیستم چشم و حرکت و گفتار باید به طور دقیق مورد بررسی قرار گیرند.

تا حد امکان در مرحله اول  تمام سیستم های بدن فرد را بررسی  می‌کنیم تا اگر هر مشکلی در هر قسمت از بدن فرد وجود دارد ردیابی شود.

بعد از این اعمال سراغ شکستگی های ناحیه فک و صورت می‌رویم که بیشترین شکستگی ها در ناحیه میانی فک و صورت است و شایع ترین شکستگی هم چه در ناحیه صورت و چه در کل اندام ها شکستگی استخوان بینی می‌باشد.

ناحیه اربیت را بررسی می‌کنیم از نظر کاهش بینایی یا اینکه فرد دچار دو بینی شده باشد.

برای بررسی دندان ها اکلوژن دندانی( روی هم قرار گیری) دندان ها را چک می‌کنیم می کنیم که اگر روی هم قرار نگیرند این اولین نشانه شکستگی می‌باشد که می تواند ناشی از شکستگی در فک فوقانی یا تحتانی و یا قسمت های دیگر باشد که بعد از آن اولین کار که انجام می دهیم انجام HRCT با اسلایس های حداکثر 1.5 میلی متری است و در فردی ک دچار شکستگی است به سراغ گرافی نمی‌رویم چون خیلی به ما کمک نمی‌کند و در نهایت نیز به HRCT نیاز می‌شود.

شکستگی تریکوت  استخوان زایگوما در 3 ناحیه شکستگی ایجاد می‌شود یکی در قسمت بالا محل اتصال استخوان زایگوما به فرونتال است محل دوم در محل اتصال به صفحه تحتانی اوربیت و محل سوم اتصال استخوان زایگوما به ماگزیلا در محل سینوس ماگزیلاری دچار شکستگی می‌شود . شکستگی ها اکثراً لترال هستند و ضربه از سمت خارج وارد می‌شود ودر این بین شکستگی خود استخوان ماگزیلا و قسمت مالار آن ک گونه را تشکیل می‌دهد از همه کمتر اتفاق می افتد چون یک استخوان محکم است.

در شکستگی های ناحیه فک می تواند عصب اینفرااوربیتال و عصب منتال درگیر شود و موجب بی حسی لب فوقانی و تحتانی شود که می‌بایست حتماً در شرح حال اولیه از این آسیب ها مطلع شد.

حتماً باید بیمار دچار شکستگی های سرو صورت از نظر نوروسرجری مشاوره شود و حتماً یک CT مغز از فرد تهیه شود چون در هر صورت خطر بروز هماتوم وجود دارد. اسیب های اینترا کرایال به عنوان شایع ترین علت مرگ در شکستگی های سر و گردن می‌باشد. در واقع سینوس های ناحیه صورت به عنوان بالشتک هایی عمل می‌کنند که مانع از وارد آمدن ضربه به ارگان های حیاتی اینتراکرانیال می‌شوند ولی زمانی که ضربه شدید باشد نقش حفاظتی سینوس ها کفایت نمی دهد و به ارگان های حیاتی نیز ضربه وارد می‌شود و می‌تواند سبب مرگ شود.

زمانی که GCS فرد را تعیین کردیم می توانیم در مورد وضعیت فرد تصمیم گیری کنیم اگر GCS بیمار بین 3 تا 8 باشد نشانه این است که واقعه شدید بوده و هوشیاری فرد پایین است و اگر بین 9تا 12 باشد واقعه در حد متوسط است و بیمار از یک هوشیاری نسبی برخوردار است و اگر بالای 12 باشد  نشانه این است که هوشیاری بیمار مناسب است . حتماً می بایست در بدو ورود GCSبیمار را تعیین کرد چون می‌توان به طور پیشرونده GCS افت پیدا کند.

مشکل دیگری که در بیماران حتماً باید مورد بررسی قرار بگیرد مشکلات تنفسی است و در یک فردی اگر به طور همزمان مشکل تنفسی و خونریزی داشته باشد اولین کاری که انجام می‌دهیم این است که راه هوایی فرد را چک کنیم و از باز بودن راه هوایی اطمینان حاصل کنیم  و در مورد بیمارانی با GCS پایین حتماً مشکلات راه هوایی را در نظر می‌گیریم.  در  بیمارانی که امکان معاینه  فرد با دهان باز وجود ندارد و نمیتوان فرد را زیاد حرکت داد بهترین کار نازوفارنگوسکوپی است و اگر هم نتوان این کار را انجام داد بهترین کار انتوبه کردن بیمار از طریق نازوفارنکس یا اوروفارنکس است و اگر امکان این کار نیز وجود نداشت تراکئوستومی انجام می‌دهیم که  ابتدا کریکوتیروییدکتومی انجام میدهیم و در عرض 24 ساعت آن را باید به تراکئوستومی تبدیل کنیم.

سپس معاینه حفره دهان و اوروفارنکس را انجام می‌دهیم که در این ناحیه به دنبال باقیمانده خون یا دندان می‌گردیم و در معاینه ابتدایی حتماً می‌بایست تعداد دندان های فرد ذکر شود و اگر دندان های فرد را پیدا نکردیم حتماً یک گرافی از فرد میگیریم تا مطمئن شویم موجب انسداد راه هوایی یا عوارض دیگر  نمی‌شود. باید بررسی انسداد راه هوایی، ادم ،کام نرم ، کام سخت، بریدگی، شکستگی، هماتوم که خود می تواند دلیل بر شکستگی استخوان کام باشد، جداره ها حلق را بررسی می کنیم از نظر هماتوم های ثابت و گسترش یابنده،،اسیب حنجره ، آسیب غضروف ها و موقعیت طناب های صوتی همه باید کنترل شوند.

بعد از اینکه به طور کامل بیمار را بررسی کردیم مرحله بعد تصویربرداری است که بهترین روش تصویربرداری از سروگردن سی تی اسکن آگزیال و کرونال است که سی تی کرونال بهتر است ولی به جهت اینکه نیاز است بیمار position مخصوص بگیرد به این ترتیب که به شکم بخوابد و گردنش را extent  کند و معمولاً ترجیح داده می‌شود در بیمارانی که با شکستگی های این ناحیه مراجعه می‌کنند extent گردن انجام نشود در نتیجه گاهی تنها عکس نوع آگزیال تهیه می‌شود.هرچند که می توان کرونال را از روی آگزیال نیز بازسازی کرد.

برای شکستگی های فک تحتانی بهترین گرافی کمک کننده OPG یاopen pentagram یا پانورکس است که شکستگی ناحیه تمپورومندیبولار و قسمت های مختلف فک پایین را نشان می دهد. در روش پانورکس در واقع دو عکس لترال تهیه می شود و این دو عکس را در کنار یکدیگر قرار می دهند.

آسیب های فک و صورت به صورت کلاسیک به دو نوع تقسیم می شوند: 1- از هم گسیختگی بافت نرم  2- شکستگی و در رفتگی استخوانی

اسیب های بافت نرم را از نظر شکل به چند نوع تقسیم می‌کنیم 1- کوفتگی 2- کندگی 3- پارگی که شایعترین اسیب بافت نرم است. شکل پارگی می تواند کمک کننده باشد یکی پارگی تیز و برنده که در این موارد لبه های زخم را بخیه می زنیم  یا گاهی پارگی لبه های ستاره ای و نکروزه دارد که ناشی از ترومای بلانت است که در این موارد بلافاصله، بخیه نمی زنیم و ابتدا باید لبه های نکروزه را حذف کنیم و لبه های زخم را به صورت صاف در آوریم  و سپس بخیه بزنیم.

بعد از بررسی شکل آسیب ، بافت نرم را از نظر2- کبودی و سیانوز همراه 3- اسیب های پوشش بافت نرم 4- اسیب های حاشیه ساختاری و مقاطع بافت نرم 5- آسیب های نافذ بافت نرم بررسی می‌کنیم. پس به طور کلی بافت نرم را از نظر این 5 مورد بررسی می‌کنیم.

 شکستگی استخوان بینی   شایعترین شکستگی در کل استخوان های بدن محسوب می‌شود. نوع شکستگی بینی را از نظر جهت اسیبی که به آن وارد می‌شود تقسیم بندی می‌کنند که اکثراً اسیب ها از لترال وارد می‌شود و بینی به سمت مقابل خم می‌شود که اگر شدید باشد می‌تواند استخوان مقابل را هم بشکند و آن را به سمت خارج جا به جا کند.، نوع دیگر از اسیب های بینی ظربه از رو به رو است که معمولاً احتمال اسیب پایین تر است چون در قسمت قدام دو پیرامید بینی به هم متصل شده و یک نقطه محکم را ایجاد میکنند. شکستگی قدامی اگر شدید و همراه شکستگی استخوان فرونتال باشد بینی به صورت کتاب باز در می‌اید و بینی پهن می‌شود.

شکستگی بعدی شکستگی استخوان نازواتمویید است چون زمانی که استخوان بینی می‌شکند حتماً با شکستگی سایر استخوان‌ها همراه است و برای همین باید بیمار را به خوبی معاینه کرد برای مثال بویایی فرد ممکن است در اثر آسیب به صفحه غربالی دچار مشکل شود یا گاهی بیمار به دنبال شکستگی دچار رینوره می‌شود که به صورت شفاف است و می‌تواند بسیار خطرناک باشد و در این مرحله باید HRCT با اسلایس های بسیار باریک انجام شود و صفحه غربالی را نیز در CT باید به خوبی بررسی کنیم و برای تعیین نوع مایع که آیا CSF هست یا خیر تست بتا ترانسفرین را انجام می‌دهیم .

از شکستگی های دیگر شکستگی سپتوم بینی است و هماتوم سپتوم بسیار مهم است به خصوص در اطفال که استخوان های بینی هنوز حالت غضروفی دارد که در اینها هماتوم ایجاد می‌شود و باید تشخیص داده شود و اگر miss شود می‌تواند در کودک ایجاد saddle nose کند . در معاینه حتماً باید سپتوم بینی معاینه شود که  قسمتی که دچار هماتوم شده نرم و مثل بادکنک است و چون غضروف به جز پری کندر راهی برای خونگیری ندارد زمانی که هماتوم ایجاد می‌شود فاصله ایجاد شده ،و خونگیری غضروف مشکل پیدا می‌کند و نکروزه می‌شود و از بین می‌رود .

برای درمان هماتوم ساده ترین راه آسپیراسیون است در مواردی که امکاناتی در دسترس نیست. در اتاق عمل نیز با برش هماتوم را خارج  می‌کنند و سپس یک درن پنرز می‌گذارند تا اگر هماتومی باقی مانده است از این طریق تخلیه شود و چیزی در محل باقی نماند.

شایع ترین استخوان مستعد شکستگی بعد از استخوان بینی استخوان زایگوما است که  شکستگی آن به صورت کمپلکس است(ZCF) .  و شکستگی تریکوت در آن ایجاد می‌شود که این  شکستگی در محل اتصالات اتفاق می افتد یک اتصال با استخوان فرونتال در بالا دارد ،  یک اتصال در قدام در ناحیه سینوس ماگزیلا با استخوان ماگزیلا دارد و اتصال سوم هم با استخوان اوربیت است.(zygomatic arch of temporal bone? )

خونریزی بینی می تواند ناشی از شکستگی استخوان بینی باشد یا می تواند ناشی از شکستگی استخوان زایگوما باشد که موجب شکستگی بینی نیز شده است یا اینکه استخوان زایگوما جابه جا شده و باعث اسیب به دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری و خونریزی از این سینوس و متعاقب آن خونریزی از بینی شده است. سوراخ های خلفی بینی نیز باید از نظر اسیب در هنگام خونریزی بینی به دقت بررسی شوند.

در شکستگی های صورت باید اوربیت را نیز بررسی کرد که اکثراً در شکستگی های اوربیت مریض یک هماتوم چشم و هماتوم پره اوربیت دارد و مریض می‌تواند از دوبینی یا کاهش بینایی شاکی باشد. دو بینی می‌تواند فقط ناشی از شکستگی کف اربیت باشد که چربی کف اوربیت وارد فضای سینوس ماگزیلاری شده است. ولی اگر عدم حرکت نیز وجود داشته باشد و محدودیت حرکت داشته باشد می‌تواند ناشی از گیر افتادن عضله رکتوس تحتانی باشد.

Gold standard تشخیصی در تمامی شکستگی های  سرو صورت CT اسکن می‌باشد.

یک نوع شکستگی نیز می‌باشد که با ZF نشان می‌دهند و در ناحیه بین فرونتال و زایگوما اتفاق می‌افتد.

شکستگی ها را طبق روش لوفورت به 3 دسته طبقه بندی می‌کنند:

LEFORT 1: در اینجا خط شکستگی در بالای خط دندانی فوقانی است و قسمت تحتانی سپتوم را نیز درگیر می‌کند و از دو پایه زایگوماتیکوماگزیلر عبور می‌کند و زمانی که معاینه می‌کنیم مشاهده می‌شود که فک فوقانی جا به جا  می‌شود.

LEFORT 2 : در این شکستگی BASE بینی در بالا شکسته می‌شود و خط شکستگی از قسمت داخل اوربیت پایین می‌آید و سپس در سمت خارج از پایه های زایگوماتیکوماگزیلر و در خلف از دیواره خلفی سینوس ماگزیلاری و سپس صفحات پتریگویید عبور می‌کند و در این شکستگی قسمت میانی صورت متحرک می‌شود.

LEFORT 3 : شکستگی در اینجا از خط ZF ، دیواره لترال اوربیت،دیواره مدیال اوربیت عبور می‌کند و این شکستگی باعث می‌شود قسمت فاسیال از قسمت کرانیال جدا شود که بدترین نوع شکستگی است و می‌تواند عمقی تر هم باشد و صفحه غربالی را نیز درگیر کند.

نباید هیچ حرکتی به بیمار بدهیم چون ممکن است هر حرکت اشتباه موجب ایجاد خونریزی شود و بهترین کار گرفتن CT است.

 در سی تی آگزیال اسلایس های افقی زده می‌شود و برای مشاهده ارگان های عمودی بهتر است و برای ارگان های افقی مثل کف اربیت مناسب نیست. برای مشاهده ارگان‌های افقی سی تی کرونال که اسلایس های عمودی تهیه می‌کند بهتر است .

برای تعیین محل شکستگی باید یک معاینه دقیق انجام داد به اینصورت که تمام نواحی که قابل لمس است را لمس می‌کنیم و اگر در محلی تندرنس وجود داشت شکستگی در همان ناحیه وجود دارد و گاهی می‌توان خط شکستگی را تشخیص داد . همچنین اکلوژن دندانی را بررسی می‌کنیم که می‌تواند مشخص کننده شکستگی باشد البته باید به فکر مشکلات دندانی باشیم که فرد از قبل داشته است و ممکن است cross bite (فک فوقانی دندان هایش روی دندان های فک تحتانی قرار گرفته است)یا open bite( دهان همیشه باز است که می‌تواند ناشی از مشکلات آرواره ای باشد) داشته باشد که این موارد را باید در سابقه و پرونده قبلی بیمار پیدا کرد .کریپتاسیون ها را بررسی می‌کنیم که نشان می‌دهد دو استخوان روی هم کشیده می‌شوند. شکستگی های اوربیت را نیز حتماً می‌بایست بررسی کرد چون عصب چشمی عصب حساسی می‌باشد و می‌تواند به سادگی حتی در اثر ادم ناحیه ای دچار مشکل شود.غضروف های حنجره را باید همه را کنترل کرد و  اگر فرد دچار مشکل تنفسی است CT  اسکن از جمجمه و گردن تا ورودی توراکس درخواست می‌کنیم. البته در مورد گردن دیگر CT کرونال مفهومی ندارد و بیشتر همان سی تی آگزیال اهمیت دارد.

در معاینه می‌بایست حس اعصاب صورتی را چک کرد که  بی حسی لب فوقانی و تحتانی شایع است که می‌تواند در اثر ادم بر روی ریشه اعصاب فشار وارد شود و علائم ایجاد کند.

در درمان ضایعات صورت باید هم عملکرد را اصلاح کرد و هم موضوع زیبایی را در نظر داشت.

نحوه درمان شکستگی های سر و صورت در گذشته به وسیله سیم های فلزی صورت می‌گرفت که از داخل استخوان عبور می‌دادند و سپس این سیم را گره می‌زدند اما مشکل این روش این بود که سطح اتکای 360 درجه ای مناسب را ایجاد نمی‌کرد و به علت ضخامتی که داشت فرد آن را در زیر پوست احساس می‌کرد ولی امروزه از پلیت استفاده می‌شود که به استخوان پیچ می‌شود و هم سطح اتکای مناسب را ایجاد می‌کند و هم ضخامت کمی دارد.

نکته مهم در درمان شکستگی ها این است که باید کاری کرد که اکلوژن دندانی مناسب برقرار شود و دندان ها روی یکدیگر قرار بگیرند و ممکن است حتی خط شکستگی روی هم قرار نگیرد و نکته مهم اکلوژن دندانی است.

در روش جدید برای ثابت کردن پلیت حداقل از 3 پیچ می‌بایست استفاده کرد تا پلیت در جای خود محکم شود.

جا انداختن بینی به صورت بسته وباز است . جا انداختن بسته زمانی انجام می‌شود که شکستگی استخوان شدید نباشد و امکان جا انداختن استخوان بدون عمل جراحی وجود داشته باشد که برای این کار ابتدا ناحیه را shrinkage می‌کنند و سپس  می توان از بی حسی موضعی استفاده کرد ولی امروزه برای راحتی مریض و پزشک از بیهوشی عمومی استفاده می شود. در جا انداختن بسته با توجه به گرافی بیمار و اینکه جا به جایی در چه جهتی است پزشک با استفاده از وسیله ای به نام elevator  که وارد حفره بینی می‌شود و  انگشت شست خود که در خارج قرار دارد به گونه ای فشار به استخوان بینی وارد می کند تا استخوان در جای خود قرار بگیرد و این جا انداختن معمولاً با صدا همراه است بعد از اینکه استخوان بینی  جا انداخته شد از تامپون در داخل بینی استفاده می کنیم که این تامپون را آغشته به پماد می‌کنیم تا از خونریزی جلوگیری کند و همچنین از تامپون به عنوان پایه ای در زیر ناحیه شکستگی استفاده می‌کنیم . تامپون را به مدت 48 ساعت در شکستگی های معمولی در بینی نگه می‌داریم و اگر شکستگی شدید بود برای مدت طولانی تری آن را در حفره بینی قرار می‌دهیم. بعد از اینکه اعمال لازم را انجام دادیم می‌توانیم از گرافی کنترل استفاده کنیم.

نکته: در شکستگی های بینی باید به این موضوع توجه کرد که اگر فردی در ساعت اول بعد از شکستگی مراجعه کرد و هنوز تورم و ادم در ناحیه ایجاد نشده می‌توان جا انداخت ولی زمانی که ادم ایجاد کرد دیگر به آن دست نمی‌زنیم و جا انداختن در روز دوم اشتباه است. در بیمارانی که دچار ادم می‌شوند 7 تا 10 روز به فرد مهلت می‌دهیم تا ادم ناحیه بینی بخوابد و بعد  جا انداختن را انجام می دهیم چون زمانی که ادم در ناحیه بینی وجود دارد خط شکستگی به خوبی لمس نمی‌شود و در نتیجه نمی‌توان به درستی جا انداختن بینی را انجام داد برای ههمین در این افراد در ابتدا فقط درمان علامتی برای خونریزی یا گرفتگی بینی انجام می‌دهیم تا ادم ناحیه فروکش کند . بهترین زمان جا انداختن بینی حدااکثر 10 روز است هرچند کهتا 20 روز هم گاهی امکان جا انداختن وجود دارد.

در شکستگی های ناحیه زایگوما اگر شکستگی از نوع تریکوت باشد approach از زیر لب می‌باشد ،اگر زایگوما در یک طرف آسیب دیده بود از برشی که برای سینوس ماگزیلا استفاده می‌شود استفاده می‌کنیم و لگر خود استخوان زایگوما و زایده مالار آسیب دیده بود از برش ناحیه تمپورال استفاده می‌کنیم. برای شکستگی های ناحیه اوربیت برش را از نایه زیر پلک می‌دهیم. اگر اسیب در ناحیه کف اوربیت بود از ناحیه سینوس ماگزیلا وارد می‌شویم و چربی کف وربیت را بالا می‌دهیم و از مش استفاده می‌کنیم.

گاهی در شکستگی های شدید بینی استخوان پوست و بافت نرم و غضروف و مخاط بینی را پاره می‌کند به گونه ای که بیمار قادر به تنفس نیست و راه هوایی اش بسته می شود در چنین مواردی می‌بایست برعکس شروع به دوختن کنیم یعنی از مخاط بینی شروع می‌کنیم  و بعد پری کندر و بعد غضروف و در انتها پوست را می‌دوزیم . در این عمل اگر غضروف به درستی دوخته نشود بعد از مدتی فرد با مشکل تنفسی مراجه می‌کند به این صورت در هنگام نفس کشیدن پره های بینی به هم می‌چسبند و بینی کلاپس می‌شود. ایننکته مهم است که باید دقت داشت به هیچ وجه شکستگی های بینی عمل اورژانس محسوب نمی‌شود و می‌بایست بعد از اینکه کاملا از وضعیت بینی مطلع شدیم اقدام به جا انداختن و عمل بینی کنیم. در پارگی های بینی باید به عامل ایجاد کننده نیز توجه کنیم که اگر آلوده بود می‌بایست از واکسن کزاز نیز جهت درمان فرد استفاده کنیم.

چند نکته: پارگی های غضروف را با نخ نایلون می‌دوزیم چون غضروف خونرسانی مستقیم ندارد هیچ گاه به شکل کامل جوش نمی‌خورد و عاملی که باعث جوش خوردن غضروف است پریکنر روی آن است که می‌بایست با غضروف دوخته شود. بقیه قسمت ها را می‌توان با نخ های قابل جذب دوخت.

در کندگی های گوش به هر علت تا چند ساعت فرصت برای بخیه زدن وجود دارد که برای این کار در محل کندگی هپارین تزریق می‌کنیم و گوش را نیز باید سریعاً در داخل سرم سردی که داخل آن هپارین وجود دارد قرار دهند تا شاید امکان بخیه زدن آن در یک مرکز مجهز وجود داشته باشد.