برخورد با بیمار دچار درد قفسه سینه (قلبی)

1- EKG :اولین اقدام گرفتن نوار قلب می باشد . نوار قلب در فردی با شک به بیماری قلبی می بایست تکرار شود . به این صورت که اگر درد بیمار برطرف شده بود نوار قلب در ساعت های 0 و 1 و 6 گرفته می شود . اما اگر درد بیمار ongoing و ادامه دار باشد می بایست نوار با فاصله 15 دقیقه تکرار شود و همچنین نوارهای posterior و right نیز گرفته شوند

2- O2 تراپی: در فرد دچار MI و به طور کلی بیماری های قلبی به خصوص در 6 ساعت اول و به خصوص در صورت وجود رال ریوی مفید می باشد

3- تجویز ASA با دوز اولیه و loading 325 میلی گرم که می توان از نوع جویدنی استفاده کرد . نکته: در صورتی که فرد بیماری اثبات شده داشته باشد و پلاکت او کمتر از 50000 باشد آسپرین نمی دهیم.

4- plavix(کلوپیدگرول) : با دوز 300 میلی گرم به بیمار داده میشود که معادل 4 قرص 75 میلی می باشد . نکته: در بیماری که بر روی درمان پلاویکس قرار دارد نیازی به تجویز دوز اولیه و loading یا همان 300 میلی نمی باشد مگر اینکه بیمار بیمار دچار مقاومت به پلاویکس باشد برای مثال st elevation پس از استنت گذاری

نکته: در فرد بالای 75 سال که قصد دادن فیبرینولیتیک داریم پلاویکس نمی دهیم  

نکته : در پلاکت زیر 50000 نمی دهیم 

نکته: در INR بالای 3.5 آسپرین و پلاویکس نمی دهیم 

نکته: در بیمار سیروزی مقدار فاکتور xa اهمیت دارد و INR ملاک نیست و این بیماران را اینگونه fallow می کنیم

5- هپارین : دوز اولیه به میزان 60u/kg تجویز می شود که حداکثر دوز مجاز در مواردی بدون بالا رفتن قطعه st می باشد می توان تا 5000 واحد تجویز کرد ولی در صورتی که همراه با بالا رفتن قطعه st باشد به دلیل اینکه معمولا به دنبال آن ترومبولیتیک تجویز می شود و برای کاهش ریسک خونریزی حداکثر دوز هپارین در این شرایط 4000 واحد میباشد.

نکته: در صورتی که پلاکت بالای 50000 باشد نیاز به اقدامی نیست ولی در صورتی که پلاکت بین 20 تا 50 هزار باشد می بایست دوز هپارین adjust شود به این صورت که نصف دوز محاسبه شده تجویز شود . در مورد clexan نیز به همین شکل می باشد .

نکتته: در صورتی که پلاکت کمتر از 20000 ,باشد و یا اینکه فرد به دنبال مصرف هپارین دچار HIT(heparin induced trombocytopenia شود نباید هپارین تجویز شود.

نکته: در INR بالای 2 هپارین نمی دهیم .

توجه: به محض تجویز دوز loading هپارین می بایست دوز maintenance برای بیمار به صورت انفوزیون 12u/kg شروع شود (حداکثر دوز 1000 u/kg)

تا 48 ساعت هپارین را ادامه می دهیم و بعد جهت بیمار پروفیلاکسی می دهیم.

می توان به جای هپارین از clexan استفاده کرد که به صورت 40 میلی گرم IV loadin میدهیم و 15 دقیقه بعد از آن دوز maintenance را به صورت 1mg/kg  دو بار در روز شروع می کنیم .

در مصرف clexan می بایست به سن بیمار و GFR توجه کرد .

مدت مصرف clexan طولانی تر و 7-8 روز می باشد ( مدت زمان در فردی که فیبرینولیتیک دریافت کرده است می باشد و زمان ادامه درمان پس دریافت فیبرینولیتیک)

نکته : در خانم های باردار ، وزن بالا ، وجود دریچه قلبی مکانیکال هپارین ارجح می باشد.

نکته : در صورتی  که امکان انفوزیون هپارین نباشد یا بیمار تمایل استفاده نداشته باشد می توان هپارین را از روش های زیر نیز با دوز درمانی اسفاده کرد:

1- 5000 هر 6 ساعت

2- 10000 تا 20000 واحد دو بار در روز

البته باید توجه داشت روش رایج موثرتر به نظر می رسد

6- داروهای فیبرینولیتیک ( reteplase): داروی reteplase به صورت ویال های آماده 10 واحدی یا 18 میلی گرمی می باشد که در موارد وجود st elevation تزریق می شود که در دو نوبت و با فاصله 30 دقیقه و با مانیتور کامل قلبی تزریق می شود چرا که این دارو ها احتمال ایجاد آریتمی را نیز دارند به علاوه در موارد کنترااندیکاسون و موارد خطر خونریزی نباید تجویز بشوند و درمان محافظه کارانه انجام می شود.

به غیر از موارد فوق که اقدامات درمانی حیاتی می باشند در برخورد با فرد دچار درد قفسه سینه و ACS(acute cronary syndrome موارد زیر نیز انجام می شود :

7- آزمایشات به خصوص آنزیم های قلبی در دو نوبت 0 و 6 از جمله ckmb و تروپونین ( در اکثر موارد نوبت دوم و حتی گاهی نوبت های بالاتر و بعد از 6 ساعت ممکن است آنزیم مثبت شود )، به اضافه آزمایشات روتین از جمله الکترولیت ها و قند خون BS نیز درخواست می شود.

8- قرص آتروواستاتین 80 میلی گرمی در ابتدا و بعد از آن روزانه 40 میلی گرم

9- داروهای بلوک کننده بتا از جمله متورال ، البته در افراد با سابقه آسم و دیابت یا رال ریوی داروی ارجح کارودیلول می باشد. در تجویز داروهای بلوکر از هر نوعی حتما می بایست شرط فشار و تعداد ضربان قلب را درج کرد . PR>60 و SBP>100

10 - انفوزیون نیتروگلیسرین TNG با دوز 5-10 mg  و به شرطی که فشار بیمار بالای 100 سیستولی باشد ( باید دقت کرد که در ایسکمی های درگیر کننده بطن راست و تحتانی احتمال افت فشار زیاد بوده و باید در مورد تجویز TNG احتیاط کرد)

11- آمپول مورفین سولفات MS: با دوز 3 میلی به صورت وریدی تجویز می شود و می تواند موجود بهبود درد و در نتیجه کاهش ایسکمی شود ، در بیماران addict ممکن است به دوزهای بیشتری به صورت PRN نیاز باشد

12 - تجویز پروفیلاکسی جهت GI وسیستم گوارشی در تمامی بیماران با مشکل حاد یا بستری در بیمارستان به دلیل افزایش ریسک زخم معده توصیه می شود که به طور معمول در بیمارستان های کشور از آمپول  pantazol به میزان 40 میلی گرم استفاده می شود 

نکته: تجویز و دوز بسیاری از داروها بر حسب مشکل فرد و محل ایسکمی برای مثال تحتانی یا قدامی با یکدیگر متفاوت می باشند و می بایست شرایط بیمار را در نظر گرفت.

نکته : بسیاری از دارو ها بسته به شرایط بیمار از جمله اسپرین ، پلاویکس و ... با دوز maintenance بعد از درمان مرحله حاد ادامه پیدا می کنند.