مرگ جنین در داخل رحم (IUFD)

تعریف :

بیش از 30 درصد از محصولات حاملگی از دست می روند و شایع ترین علت آن سقط در 3 ماهه اول می باشد.

از دست رفتن محصول حاملگی بعد از 20 هفته کامل را تولد مرده یا Still birth می گویند اگر سن بارداری مشخص نباشد محصول بارداری با وزن بیش از 500 گرم را still birth می نامند.

از دست رفتن محصولات حاملگی بر اساس مرحله تکامل:

1- پره آمنیونی: از زمان لقاح تا 5 هفتگی (Blighted Ovum)

2-امبریونی : از 5 تا 9 هفتگی

3- جنینی : بعد از هفته 10

•اپیدمیولوژی :

Still birth از 5 در 1000 تولد در کشورهای پیشرفته تا 32 در 1000 تولد در مناطق عقب افتاده متغیر است.

•تقسیم بندی :

•

بیش از 35 سیستم برای طبقه بندی مرگ perinatal وجود دارد . تقسیم بندی wigglesworth قابل قبول ترین می باشد. که شامل :

1- اختلال یا مالفورماسیون مادرزادی

2- مرگ بدون توجیه پیش از زایمان

3- مرگ ناشی از آسفکسی ، آنوکسی یا ترومای پیش از زایمان

4- Immaturity

5- عفونت

6- مرگ ناشی از دیگر علل اختصاصی

7- مرگ ناشی از تروما

8- مرگ ناگهانی شیرخوار با علت نامشخص

9 – نوع غیر قابل طبقه بندی

•اتیولوژی

مشکلات ژنتیکی در سقط های پره آمنیونی شایع تر هستند در حالی که سندرم آنتی بادی ضد فسفولیپید و ترومبوفیلی ها بیشتر سبب از دست رفتن حاملگی بعد از هفته 10 می شوند.

معمولا عود سقط در یک زمان مشخص از حاملگی می باشد .

اگر مرگ جنین بعد از هفته 10 روی دهد پیش آگهی حاملگی بعدی نامطلوب تر است .

علل جنینی:

اختلالات مادرزادی

6-12% از موارد Still birth بعد از هفته 20 اختلالات کاریوتایپ می باشد.

1- شیوع اختلالات کروموزومی در سقط 3 ماهه اول به طور قابل توجهی بیشتر است.در صورتی که جنین دچار مالفورماسین ، تظاهرات دیس مورفیک یا SGA باشد احتمال وجود اختلال کروموزومی بیشتر است.

2-در Stillbirth بعد از هفته 20 احتمال اختلال کاریوتایپ پایین می باشد.

شایع ترین اختلال کروموزومی در Still birth منوزومی x می باشد.

عفونت ها

10 تا 25% از موارد را در کشورهای توسعه یافته شامل می شود.

1- عفونت باکتریایی: بیشتر به علت ارگانیسم های بخش تحتانی دستگاه تناسلی می باشد که صعود می کنند.

که می توان به GBS ، E.coli ، و باکتری های مسبب واژینوز اشاره کرد

2- عفونت  های ویروسی : از جمله ویروس های مسبب مرگ جنین می توان به پاروویروس B19 ، CMV و کوکساکی ویروس اشاره کرد.

پاروB19 : آنمی ، هیدروپس یا اختلالات میوکارد

CMV: شایع ترین بوده و به ندرت سبب مرگ جنین می شود

کوکساکی A و B : التهاب جفت ، میوکاردیت ، هیدروپس

3- سایر عفونت ها :

- سیفلیس

- مالاریا

- توکسوپلاسموز

کوچک بودن جنین SGA

در این گروه خطر وجود اختلالات ژنتیکی و نارسایی جفت وجود دارد. هرچقدر جنین کوچکتر باشد خطر مرگ وی بیشتر است.

•علل مادری

-عوامل دمو گرافیک

-در نژاد سیاه خطر Still birth چهار برابر بیشتر است.

-افزایش سن مادر با خطر افزایش یابنده still birth همراه است.

-چاقی : BMI بالای 30 خطر دو برابر است

-پایین بودن سطح PAPP-A در 3 ماهه اول و بالا بودن سطح MSAFP در 3 ماهه دوم

-بیماری های طبی

1- خطر مرگ جنین در APS درمان نشده تا 70% می رسد .

2- در زنی که مبتلا به دیابت است خطر 2.5 تا 4 برابر افزایش می یابد. اما دیابت بارداری با افزایش خطر مرگ جنین همراه نیست.

-تماس های محیطی

-سیگار خطر Still birth را 1.5 برابر افزایش می دهد.  در زنانی که در 3 ماهه اول سیگار را ترک می کنند خطر برابر با زنان غیر سیگاری می باشد.

-کوکایین خطر مرگ جنین را افزایش می دهد

-خطر الکل بر مرگ جنین مشخص نیست

عوامل مامایی :

1- اختلالات جفتی : که می توان به سندرم باند آمنیونی ، وازا پرویا و ترومبوز بند ناف اشاره کرد

2- خونریزی جنین به مادر(FMH) : از شایعترین علل مرگ جنین می باشد .

3- حاملگی چند قلو

4- اختلالات بند ناف : البته اغلب با تولد زنده همراه میباشد.

سایر علل:

-آلوایمونیزاسیون RBC

-مالفورماسیون رحمی (بویژه سپتوم رحم)

-ترومای مادر

•تشخیص :

در بیشتر موارد اقدامات زیر انجام می شوند:

1- اتوپسی

2- ارزیابی جفت

3- کاریوتایپ: اگر فاصله زمانی قابل توجهی بین مرگ جنین و وضع حمل وجود داشته باشد سلول های جنین در محیط کشت رشد نمی کنند. لکوسیت های خون جنین بافت انتخابی برای کاریوتایپ هستند.

4- ارزیابی آنتی بادی :

5- آزمون سرولوژیک برای سیفلیس

6- ارزیابی از نظر خونریزی جنین به مادر

7- توکسولوژی ادرار :

8- سرولوژی پاروویروس :

اتوپسی و ارزیابی جفت بهترین روش های ارزیابی عفونت هستند.

در غیاب شواهد بافت شناسی عفونت بررسی TORCH ارزش کمی دارد.

•در صورت شک بالینی ، اقدامات زیر نیز انجام می شوند:

1- اسکرین از نظر آنتی کوآگولان لوپوسی و آنتی بادی های ضد کاردیولیپین و ارزیابی از نظر ترومبوفیلی :

موتاسیون فاکتور  leiden˅ و پروترومبین G20210A شایعترین ترومبوفیلی های مرتبط با مرگ جنین هستند

تصویر برداری رحم : در مواردی مانند مرگ جنین غیر قابل توجیه  ، PROM و زایمان زودرس

•درمان

تشخیص مرگ جنین با سونوگرافی داده می شود.

درمان انتظاری:

بیشتر زنان در مدت دو هفته از زمان مرگ جنین زایمان انجام می دهند. در این موارد احتمال ایجاد کواگولوپاتی بسیار کم می باشد.

وضع حمل:

می تواند به صورت طبی یا جراحی انجام شود.

درمان جراحی :

D&E اغلب بعد از هفته های 20 تا 24 انجام نمی شود ولی در صورت مهارت پزشک می توان در 3 ماهه دوم به اندازه تحریک زایمان بی خطر است.

تحریک زایمان:

 در بیشتر موارد از میزوپروستول استفاده می شود.

در صورتی که مرگ جنین در 3 ماهه دوم (به ویژه قبل از هفته 20 بارداری ) باشد خطر باقی ماندن جفت بیشتر است.

•پیشگیری

می توان برای پیشگیری از Still birth اقدامات زیر را انجام داد :

1- مراقبت طبی در صورت ابتلا بیمار به دیابت ، هایپرتانسیون و SLE

2- تغییر عوامل خطر ساز نظیر چاقی و سیگار کشیدن

در بیشتر موارد علتی برای مرگ جنین یافت نمی شود . که توصیه می شود در آزمون های بعدی از روش های بررسی سلامت جنین نظیر NST استفاده شود . این آزمون ها در هفته 32 شروع می شوند.

در زنی که سابقه Still birth دارد ، تحریک زایمان نیز می تواند مفید باشد . برخی از پزشکان 2 هفته قبل از زمان مقرر اقدام به ختم حاملگی می کنند.

.