هرپس زوستر(زونا یا شینگلز)

ž            تعریف

ž            در این تعریف یک عفونت ویروسی پوست است که یک درماتوم و یا چند درماتوم مجاور را درگیر می کند.

ž            این بیماری حاصل فعال شدن مجدد ویروس آبله مرغان است که در عفونت آبله مرغان قدیمی در اعصاب پوست نهفته شده است.

ž            نام دیگر این بیماری، شینگلز است - Shingles

ž            شرح حال

ž            این اتفاق در 20-10% افراد در زمانی از عمرشان رخ خواهد داد.

ž            این بیماری در هر سنی دیده می شود و شیوع آن با افزایش سن بیشتر می شود.

ž            ابتلا به زونا رابطه ای با ابتلا به بدخیمی کشف نشده ندارد.

ž            زونا می تواند اولین علامت نقص ایمنی اکتسابی در افراد در معرض خطر باشد.

ž            افزایش سن، داروهای سرکوبگر ایمنی، خستگی، استرس هیجانی، رادیوتراپی و لنفوم به عنوان عامل فعال کننده ی ویروسی شناخته شده اند.

ž            احتمال بروز دردهای سگمانی در افراد مسن بیشتر است و این دردها تا ماه ها پس از بهبودی زونا باقی می مانند.

ž            افراد مبتلا به لنفوم هوچکین به طرز فزاینده ای در خطر ابتلا به زوستر هستند.

ž            درد زونا می تواند التهاب پلورا، انفارکتوس میوکارد، بیماری های شکمی یا سردرد میگرنی را تقلید کند و تا بروز ضایعات پوستی ویژه، یک مشکل تشخیصی حل نشده باقی بماند.

ž            ممکن است چندین روز قبل از ظهور بثورات، علایم سیستمیک از قبیل سردرد، فوتوفوبی و بی حالی وجود داشته باشد. تب شایع نیست. لنف آدنوپاتی محیطی دیده می شود.

ž            حمله ی هرپسی زوستر(زونا) به معنی اختلال در ایمنی مادام العمر نیست و حتی عود 2 یا 3 باره ی زونا در طول عمر یک انسان پدیده ی عجیبی نیست.

ž            یافته های پوستی

ž            دردناک ترین و هیپرستزی موضعی در درماتومی که بعداً در آن بثورات به وجود می آیند علامت راهنمایی کننده ی مناسبی است.

ž            گاه 4 تا 5 روز پیش از بثورات، در درماتوم درگیر خارش و سوزش و درد وجود دارد.

ž            هرچند معمولاً بیماری محمود به یک درماتوم است، بثورات می تواند یک یا چند درماتوم مجاور هم را درگیر کنند. درگیری چند درماتومی غیرمجاور بیشتر در افراد دارای نقص ایمنی دیده می شود.

ž            گاهی چند وزیکل از خط وسط عبور می کنند.

ž            حدود 50% بیماران مبتلا به زونای بدون عارضه، ویرمی دارند و حدود 30-20 وزیکل روی پوست درماتوم مربوطه ظاهر می شود

ž            در دو سوم موارد قفسه ی سینه درگیر می شود.

ž            بثورات به شکل پلاک های قرمز متورم با اندازه های مختلف بروز می کنند و می توانند بخشی با تمام پوست درماتوم مبتلا را درگیرکنند.

ž            دسته جات وزیکلی روی زمینه ی اریتماتو ظاهر می شوند و در 3 تا 4 روز کدر و چرکی می شوند.

ž            برخلاف هرپس سیمپلکس که وزیکل های یک اندازه دارد، در زونا اندازه ی وزیکل ها بسیار متفاوت است.

ž            وزیکل ها یا ناف دار می شوند و یا قبل از دلمه بستن پاره می شوند و در عرض 2 تا 3 هفته پوسته ریزی می کنند.

ž            سیر بیماری در افراد ناتوان و مسن طولانی خواهد بود؛ در غیر این موارد بثورات شدید و فراوان هستند، گاهی تاول های هموراژیک، نکروز پوستی، عفونت ثانویه باکتریایی یا اسکارهای وسیع پیدا می کنند.

ž            عوارض هرپس زوستر در افراد دارای سیستم ایمنی سالم شامل فلج اعصاب محیطی، انسفالیت، میلیت عرضی و سندرم فلج نیمه سمت مقابل است. بیماری منتشر می تواند کشنده باشد.

ž            نکروز حاد شبکیه که به صورت تغییرات بینایی در عرض چند هفته یا ماه پس از زونا بروز می کند، بیشتر در افراد آلوده به HIV دیده می شود.

ž            زونای چشمی

ž            درگیری هر شاخه ای از عصب افتالمیک، زونای افتالمیک نامیده می شود.

ž            در زونای چشمی بثورات از حد چشم تا ناحیه ورتکس جمجمه پراکنده شده اند ولی از خط وسط رد نمی شود.

ž            بروز وزیکل در سطح طرفی یا نوک بینی(علامت هوچینسون) با بروز شدیدترین عوارض چشمی رابطه دارد.

ž            نیمی از بیمارانی که درمان ضد ویروسی دریافت نکنند عوارض شدید چشمی مانند اپی اسکلریت، کراتوپاتی، ایریت پیدا می کنند. تجویز داروهای ضدویروسی خوراکی عوارض چشمی را کاهش می دهد.

بیماران مبتلا به زونای چشمی باید توسط چشم پزشک ویزیت شوند

ž            نورالژی متعاقب عفونت هرپس

ž            درد عارضه ی اصلی زونا است و نورالژی متعاقب عفونت هرپسی دردی است که بیش از 30 روز از زمان بروز راش ها ادامه پیدا کند.

ž            شدت و میزان بروز درد با افزایش سن بیشتر می شود.

ž            درد درماتومی ممکن است ماه ها تا سال ها پس از بهبودی ادامه داشته باشد.

ž            درد معمولاً شدید، مقاوم به درمان و خسته کننده است. بیمار نواحی هیپرستتیک بدنش را حتی در برابر کوچکترین لمس و فشار محافظت می کند چرا که می تواند موج جدیدی از درد ایجاد کند.

ž            اغلب بیماران زیر 30 سال درد نخواهند داشت. احتمال بروز درد طولانی تر از یک ماه در 40 سالگی 33% است و در 70 سالگی به 74% می رسد.

ž            شدت ربطی به وسعت یا تعداد ضایعات و شدت التهاب و وسعت فیبروز در اعصاب محیطی درگیر ندارد.

ž            آزمایشگاه

ž            کشت اختصاصی است ولی این ویروس بسیار متغیر است و به راحتی جدا نمی شود.

ž            برای تشخیص گذشته نگر(retrospective diagnosis) می توان از آزمون فیکساسیون کمپلمان استفاده کرد.

ž            ایمونوفلورسانس مستقیم مواد سلولی را برداشته شده از زخم ها نیز قابل استفاده است.

ž            اسمیر تزانک تراشه های کف وزیکل به وسیله سواب پنبه ای از نظر وجود سلول غول پیکر چند هسته ای بررسی می شود.

ž            درمان

ž            ساکت کردن التهاب، درد و عفونت

ž            درمان موضعی را امتحان کنید. پانسمان مرطوب و خنک با آب معمولی قابل استفاده است. این پانسمان می تواند هر بار 20 دقیقه و به دفعات متعدد استفاده شود؛ این روش وزیکل ها را نرم کرده، سرم و دلمه را بر می دارد و مانع رشد باکتری ها می شود.

ž            مصرف استروئید خوراکی باعث کنترل بهتر و سریع تر درد و بثورات پوستی می شود ولی اثری بر دردهای متعاقب عفونت هرپسی ندارد. عوارض در بیمارانی که استروئید مصرف می کنند بیشتر است.

ž            بلوک سمپاتیک(گانگلیون ستاره ای یا اپی دورال) به وسیله ی بوپیواکائین 25/0% می تواند ضمن کنترل درد حاد زونا، از درد متعاقب هرپس جلوگیری کرده، یا آن را کاهش دهد.

ž            کنترل مرحله ی حاد عفونت

ž            درمان خوراکی ضدویروسی، درد حاد، التهاب، شکل گرفتن وزیکل ها و پخش شدن ویروس از بیمار را کاهش می دهد.

ž            می توان شدت و مدت درد پس از هرپس را با کمک درمان فاز حاد به وسیله آسیکلوویر یا فامسیکلوویر کاهش داد.

ž            زمانی درمان بیشترین اثر را دارد که در 48 ساعت اول بروز عفونت شروع شود.

ž            حتی در افرادی که بیش از 48 ساعت از بروز علایم در آنها می گذرد ولی هنوز ضایعات به طور کامل دلمه بسته اند شروع درمان ضدویروسی اقدامی منطقی است.

ž            نورالژی متعاقب هرپس

ž            پیشگیری

ž            شاید فامسیکلویر و وال آسیکلوویر بتواند مدت درد متعاقب هرپس را کاهش دهند.

ž            تأثیر مصرف استروئید خوراکی در پیشگیری از این پدیده ثابت نشده است.

ž            برخی متخصصان توصیه می کنند آمی تریپتیلین با دوز کم(mg25-10) آغازین و افزایش تدریجی در عرض 3-2 هفته به دوز mg75-50 در افراد بالاتر از 60 سال در بدو تشخیص زونا تجویز شود. این روش با کاهش 50% بروز نورالژی متعاقب هرپس همراه بوده است.

ž            درمان

ž            درمان قطعی و صددرصدی برای نورالژی متعاقب هرپس وجود ندارد. در صورت لزوم با متخصص کنترل درد مشورت کنید.

ž            ضد دردهای خوراکی(استامینوفن، اکسی کدون) خط اول درمان هستند.

ž            برچسب های لیدوکائین اولین داروی پذیرفته شده به عنوان خط اول درمان توسط اداره ی غذا و داروی ایالات متحده هستند

ž            نکات ارزشمند

ž            احتمال بروز زونا در ناحیه ی ساکرال وجود دارد. در زونای ریشه های S_2,3,4 احتمال بروز مثانه ی نوروژنیک با احتباس ادراری یا مشکل در شروع جریان ادرار وجود دارد. علت این علامت درگیری اعصاب اتونوم به دلیل گستردگی آلودگی ویروسی از اعصاب مجاور است.

ž            زونای گانگلیون زانویی(ژنیکولیت) سندرم رمزی- هانت نامیده می شود و درگیری بخش حرکتی و حسی عصب هفتم مغزی پدید می آید. احتمال از بین رفتن یک طرفه ی چشایی در قدامی زبان، وجود وزیکل روی پرده ی صماخ و مجرای گوش خارجی و لاله ی گوش وجود دارد.

عفونت های بیمارستانی و مقاومت ضدمیکروبی

 علل مقاومت ضد میکروبی    

1_نسخه اشتباه دارو

2_دوز ناکافی دارو

3_عدم مصرف تا انتها دارو توسط بیمار

4_کیفیت پایین دارو

5_عدم کنترل داروی مصرفی دام ها و طیور

آیا میدانید:

هر ایرانی 4برابر میانگین جهانی دارو مصرف میکند

بیش از 50%نسخه های تجویزی حاوی  انتی بیوتیکها است.

بیش از 70%سهم مالی فروش شرکتهای دارویی انتی بیوتیک ها هستند

عفونت بیمارستانی

عفونتی که به صورت محدود یا منتشر و در اثر واکنش‌های بیماری‌زای مرتبط با خود عامل عفونی یا سموم آن در بیمارستان ایجاد می‌شود به شرطی که:

حداقل 48 تا 72 ساعت بعد از پذیرش بیمار در بیمارستان ایجاد شود ؛

در زمان پذیرش، فرد نباید علائم آشکار عفونت مربوطه را داشته باشد و بیماری در دوره نهفتگی خود نباشد.

بیش از4/1میلیون نفر سالانه دچار عفونت بیمارستانی می شوند

در کشورهای توسعه یافته میزان بروز عفونت بیمارستانی5-10% و در کشورهای در حال توسعه 25%میباشد

سالانه حدود 8میلیارد دلار در کشورها با در امد متوسط صرف مبارزه و درمان عفونت بیمارستانی می شود

در ایران سالانه حدود 70000در اثر عفونت بیمارستانی می میرند

راهکارها

تقویت آزمایشگاه های بیمارستانی

آموزش افراد جامعه و تغیر نگرش نسبت به درمان

عدم تحویل بدون نسخه انتی بیوتیک ها توسط داروخانه ها

فعالیت کمیته های کنترل عفونت

سرطان پستان

•          3/1 کل سرطان ها و پس از سرطان ریه شایع ترین علت مرگ در زنان

شناسایی

نکات مهم در بررسی مشکلات پستان

•          ترشح از نوک پستان

•          مشخصات ترشح

•          توده پستان

•          درد پستان

•          ارتباط علائم با سیکل قاعدگی

•          تغییر شکل ، اندازه یا بافت پستان

•          نتیجه بیوپسی های قبلی پستان

    معاینه فیزیکی

•          مشاهده

•          لمس

•          معاینه پستان توسط خود بیمار

وضعیت قرارگیری

لمس

استفاده از نرمه انگشتان برای لمس

اعمال فشار

دور تا دور

الگوی جستجو

آموزش بیمار

عوامل مستعد کننده

•          سن

•          نژاد

•          سابقه خانوادگی

•          سن در هنگام منارک

•          سن در هنگام اولین زایمان

•          تعداد بیوپسی های قبلی

•          وجود آتیپی در بیوپسی

راه تشخیص

•          ماموگرافی

•          معاینه فیزیکی

•          روشهای بیوپسی

•          بیوپسی باز

•          سیتولوژی آسپیراسیون با سوزن ظریف

•          سونوگرافی

•          MRI

•          CT – Scan

•          اسکن توموگرافی

•          مارکر های سرمی

اندیکاسیون های ماموگرافی

•          غربالگری منظم زنان پر خطر

•          بررسی توده مشکوک

•          دستیابی به ماموگرافی پایه پستان

•          جستجو از نظر سرطان مخفی پستان در بیماران مبتلا به سرطان های دیگر

•          غربالگری از نظر سرطان غیر مشکوک قبل از عمل جراحی

•          پایش بیماران پرتو درمانی شده برای حفظ پستان

الگوهای رشد در سرطان پستان

•          تومور اولیه پستان با تمام مسایل

•          متاستاز های سیستماتیک و عواقب مرگبار آن تحت عنوان مرحله بندی سرطان بر اساس سیستم تومور – گره لنفاوی – متاستاز (TNM)

ارزیابی قبل از عمل

بیماران TNM مرحله 1

•          ماموگرافی دو طرفه

•          رادیوگرافی قفسه سینه

•          شمارش کامل سلول های خون

•          آزمایشات شیمیایی غربالی خون

بیماران TNM مرحله 2

ارزیابی مرحله 1 همراه اسکن استخوان

           بیماران TNM مرحله 3 یا 4

  ارزیابی مرحله 2 همراه اسکن کبد – بیوپسی مغز استخوان

درمان

•          ماستکتومی رادیکال اصلاح شده

•          ماستکتومی توتال

•          پرتو درمانی کمکی

•          درمان سیستماتیک کمکی

درگیری گره های لنفاوی

اندازه تومور

وضعیت گیرنده های استروژن و پروژسترون

درجه هسته

نوع هیستیولوژیک

سرعت تکثیر و انواع مارکر های بیولوژیک

اختلالات خوش خیم پستان

تغییر فیبروکیستیک

ماستالژی

ضایعات فیبرواپی تلیال

نکروز چربی

آبسه پستان

                      منیژه جعفرنیا (کارشناس مامایی)