هموستاز و اختلالات آن

عواملی که در هموستاز نقش دارند عبارتند از:

1- جدار رگ ( اندوتلیوم)         فاکتور vfw ، NO، PC ، ترومبومدولین ، ADP ase، مقدار کمی هم هپارین

2- پلاکت: سلول های کوچک بدون هسته و حاوی گرانول برای ایجاد لخته باید سه مرحله را طی کنند مرحله اول ADHESION  مرحله دوم AGGREGATION مرحله سوم SECRETION

یکی از روش های ارزیابی تعداد پلاکت و سلامت عملکرد آن تست BT و PFA که BT نرمال کمتر از 8 دقیقه است

مرحله ADHESION ابتدا کلاژن به داخل رگ اکسپوز می شود سپس پلاکت از طریق فاکتور VFW به رگ می چسبد و عامل لیگاندی این اتصال گلیکوپروتیین1b\9

مرحله دوم AGGREGATION: برای اتصال پلاکت به  پلاکت گلیکوپروتیین 2b/3a وجود دارد واسطه بین این گلیکوپروتیینها فیبرینوژن است

مرحله SECRETION: ATP و سروتونین و ترومبوکسان A2 که توسط پلاکت ها ترشح می شوند باعث جمع شدن سایر پلامت ها می شوند

3- سیستم همورال ( مسیرهای انعقادی):

دو مسیر داخلی و خارجی وجود دارد و 30 پروتیین در آنها نقش دارد:

مسیر داخلی: در این مسیر برای فعال شدنش 3 پروتیین نقش دارند که هر 3 نیز از کبد تولید می شوند که این 3 عبارتند از : فاکتور 12 ، پره کالگرین و کینینوژن با وزن ملکولی بالا بعد از فعال شدن این ها در مرحله بعد این پروتیین ها فاکتور 11 را به فاکتور 11 فعال تبدیل می کند و فاکتور 11 فعال نیز فاکتور 9 را فعال می کند. سپس فاکتور 9 فعال به همراه فاکتور 8 و کلسیم و فسغولیپید آمده و فاکتور 10 را به فاکتور 10 فعال تبدیل می کند (در افراد مبتلا به هموفیلی نوع A این تبدیل دچار مشکل می شود.) در ادامه فاکتور 10 فعال نیز به کمک فاکتور 5 باعث می شود پروترومبین به ترومبین تبدیل شود و ترومبین نیز باعث می شود فیبرینوژن به فیبرین تبدیل شود. فیبرین به صورت مونومر است و برای اینکه باعث انعقاد خون شود نیاز دارد به حالت پلی مری تبدیل شود که این عمل به وسیله فاکتور 13 صورت می گیرد.

مسیر خارجی:

مسیر خارجی با سرعت و قدرت بیشتر پیش می رود در اثر تخریب آندوتلیوم فاکتور بافتی رها می شود و فاکتور 7 غیر فعال را به فاکتور 7 فعال تبدیل می کند که خود باعث فعال شدن فاکتور 10 می شود از فاکتور 10 به بعد مسیر مشترک می باشد.

برای بررسی مسیر داخلی از PTT استفاده می کنیم و اگر PTT طولانی شئد یکی از فاکتور های این مسیر کمبود دارد.

زمان نرمال PTT 30 تا 45 ثانیه است

با تست PT می توان مسیر خارجی را ( فاکتور های 2 و 5 و 7 و 10 ) را ارزیابی کرد و کمبود این فاکتور ها باعث خونریزی شدید می شود

PT نرما ل 12 تا 16 ثانیه است

INR

جمع بندی: اگر در فردی فقط PT طولانی داشت ولی PTT طولانی نبود فقط کمبود فاکتور 7 است

اگر در بیماری PT نرمال باشد ولی PTT طولانی باشد کمبود فاکتورهای (8 و 9 و 11 و 12 ) و فاکتور 10 مشکل ندارد.

اگر PT و PTT هر دو مختل باشد کمبود فاکتورهای مشترک مسیرهای داخلی و خارجی یعنی فاکتورهای 2و 5 و 10 مطرح است.

زمان ترومبین : این تست مستقیماً عملکرد و مقدار فیبرینوژن را بررسی می کند.

فاکتورهای 2و 7 و 9 و 10 فاکتورهای وابسته به ویتامین k هستند با دادن وارفارین اولین فاکتوری که مختل می شود 7 است که به بهترین صورت در PT بررسی می شود و البته در بیمارانی که کمبود جنسی pro c دارند (هتروزیگوت) با تجویز وارفارین اولین فاکتوری که کاهش می یابد pro c است که قبل از فاکتور 7 است

مهار گسترش لخته سازی: سیستم ترومبولیز همزمان با ساخته شدن لخته فعال می شود ولخته را به محل آسیب محدود می کند

سیستم ضد انعقاد دو حالت دارد

1- آنتی کوآگولان: سیستم ضد لخته شامل : pro c , pro s  وآنتی ترومبین 3 است

2-ترومبولیتیک : یعنی لخته ایجاد شده را از بین می برد:

پلاسمینوژن و TPA باعث ترومبولیز می شوند

فیبرین پلاسمینوژن را به پلاسمکین تبدیل می کند در اثر این لیز لخته بقایای فیبرین در خون به صورت دی دایمر دیده می شود

اختلالات خونریزی دهنده:

علت ایجاد خونریزی :

1- اشکال در فاکتور انعقادی

2- اشکال در تعداد یا عمل پلاکت

3- اشکال در فاکتور VFW

4-اشکال عروقی

اختلالت پلاکتی	اختلال در فاکتورها
خونریزی بیمار سطحی است	خونریزی در سطح مفاصل
پتشی و پورپورا دارد با اقدامات سطحی بند می آید	اکیموز و هماتوم دارد با اقدامات ساده بند نمی آید
در فاصله کوتاهی بعد از تروما دچار خونریزی می شود	بلافاصله بعد از تروما ایجاد نمی شود

اپروچ به خونریزی:

بهترین روش برای تشخیص دانستن سابقه خانوادگی و شرایط خونریزی است

اندازه گیری PT(مسیر خارجی)

اندازه گیری PTT(مسیر داخلی)

اندازه گیری BT و شمارش پلاکت ها

تست دیگری که به جای BT استفاده می شود PFA است .

هرگاه فردی علائم خونریزی داشت یا نداشت ولی PT و PTT مختل ذاشت در قدم بعدی باید mixing test را انجام داد در این تست پلاسمای بیمار را با 50% FFP مخلوط می کنند نتایج حاصل از این تست :

1- اگر اشکالات PT و PTT با دادن FFP برطرف شد یعنی فرد کمبود فاکتور دارد ( مثلاً در هموفیلی و بیماری های کبدی)

2- اگر هنوز PT و PTT مختل باشند یعنی فرد مهار کننده فاکتور دارد

در اینصورت اگر پروتامین سولفات (پلی برن) اضافه کنیم و PT و PTT نرمال شود یعنی فرد هپارین مصرف کرده است.

اگر به سرم بیمار فسفولیپید اضافه کنیم و PTT بیمار اصلاح شود APS  است.

اگر با دادن این موارد باز هم اصلاح نشو یعنی آنتی بادی علیه فاکتورها وجود دارد مثل SLE

سایر علل خونریزی:

شکننندگی عروقی

کمبود ویتامین c

واسکولیت ها

افزایش حساسیت ناشی از دارو ها که معمولاً پورپورای آنها قابل لمس نیست به استثنای مصرف هالوپرینول و سولفونامیدها که می تواند پورپرای قابل لمس بدهد

اختلالات مادرزادی جدار عروق :

مثل بیماری اهلر دانلوس

نکته: در کسانی که تلانژکتازی ارثی دارند برای پیشگیری از اپیستاکسی می توان از استروژن سیستمیک استفاده که استروژن جدار عروق را محکم می کند.

dr . ghandehari