پارک پزشکی

گشتی در مطالب پزشکی

پارک پزشکی

گشتی در مطالب پزشکی

آنفارکتوس میوکارد(MI)

         میزان مرگ و میر اولیه ناشی از acute MI در 30 روز اول حدود 30 درصد است که بیش از 50 درصد این موارد مرگ قبل از رسیدن فرد به بیمارستان رخ می دهد

 

         میزان مرگ و میر ناشی از AMI در بیمارستان به میزان 30 درصد در دو دهه گذشته کاهش یافته است اما حدود یک نفر از هر 25 بیماری که در اولین بستری در بیمارستان زنده می ماند در سال اول بعد از AMI فوت می کند.

 

         میزان بقا در بیماران مسن (بالای 75 سال) به طور چشمگیری کاهش می یابد.

 

         الکتروکاردیوگرام نقش مهمی در درمان بیماری دارد و باعث تمایز بیماران با مشخصه بالا رفتن قطعه ST از افرادی می شود که این قطعه در آنها بالا نرفته است.

 

         مارکرهای سرمی قلبی برای افتراق آنژین ناپایدار از NSTMI (آنفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST) و برای ارزیابی بزرگی STEMI به کار می روند.

STEMI(آنفارکتوس میوکارد همراه با صعود قطعه ST) زمانی اتفاق می افتد که جریان خون عروق کرونر به دنبال یک حادثه ترومبوتیک در شریانی  که قبلاً در اثر آترواسکلروز تنگ شده است به طور ناگهانی کاهش پیدا می کند.

-MIحاد در بیشتر موارد به دنبال پارگی یک پلاک آترواسکلروتیک و تشکیل لخته روی می دهد.

نکته: پلاک هایی که دارای هسته غنی از چربی و پوشش فیبرو نازک هستند بیشتر مستعد پارگی می باشند.

حوادثی که زمینه STEMI را فراهم می کنند عبارتند از:

1-تجمع پلاکت ها

2-آزاد شدن ترومبوکسان A2

3- تجمع پلاکت ها

4-فعال شدن آبشار انعقادی

آنفارکتوس حاد میوکارد دارای 3 مرحله است:

1-مرحله حاد

2-مرحله در حال ترمیم

3-مرحله ترمیم یافته

مقدار اسیب به میوکارد به عوامل زیر بستگی دارد:

1- منطقه خونرسانی توسط رگ

2-کامل یا ناکامل بودن انسداد

3-مدت انسداد

4-مقدار خونرسانی توسط عروق جانبی

5-تقاضای اکسیژن

6-قدرت عوامل لیز کننده لخته

7-کفایت خونرسانی به ناحیه مبتلا

تظاهرات بالینی:

1-درد قفسه سینه(شایع ترین علامت)

 

2-سایر علائم بالینی MI: کاهش ناگهانی هوشیاری ،گیجی ،ضعف ،آریتمی ، شواهد امبولی محیطی ، کاهش ناگهانی فشار خون ، تعریق ،استفراغ ، اظطراب ،رنگ پریدگی و سرد شدن انتها ها.

3-در لمس ، ناحیه پره کوردیال معمولاً آرام و لمس ضربان نوک قلب سخت است.

4-سمع S3 و S4

5-سمع سوفل

6-سمع friction rub

7-کاهش حجم نبض کاروتید

8-افزایش درجه حرارت بدن به 38 درجه در عرض یک هفته

ارزیابی تشخیصی:

1- الکتروکاردیوگرافی

 

الف: انسداد کامل شریان کرونر

ب:انسداد ناکامل یا موقت شریان کرونر که با وجود یک شبکه عروقی جانبی مناسب باعث بروز MI بدون موج Q می شود.

2-بیومارکرهای قلبی:

 

الف-کراتین فسفوکیناز:(CK) طی 4 تا 8 ساعت افزایش و معمولاً پس از 48 تا 72 ساعت به حد طبیعی باز می گردد.

  در صورتی که نسبت CK-MB mass به فعالیت CK بیشتر یا مساوی 2.5 باشد مطرح کننده منشا میوکاردی افزایش CK-MB است ولی تشخیصی نیست.

 

ب-تروپونین اختصاصی قلبی(cTnI,cTnT):  تا 20 برابر در MI افزایش می یابد و سطوح این آنزیم ها تا 7 تا 10 روز بعد از MI بالا باقی می ماند.

 

ج-افزایش تعداد PMN:چند ساعت بعد از MI بالا می رود و 3تا 7 روز باقی می ماند در حد 12 تا 15 هزار

 

د-ESR: طی هفته اول به حداکثر رسیده و طی 1 تا 2 هفته بالا باقی می ماند

  باز کردن شریان مسدود طی ساعات اولیه باعث می شود مارکرهای قلبی زودتر و بیشتر به حداکثر میزان خود برسند و سریعتر هم کاهش یابند

3-تصویر برداری از قلب:

 

الف-اکوکاردیوگرافی:

افتراق STEMI از آنفارکتوس قدیمی یا ایسکمی

حاد شدید به وسیله اکوکاردیوگرافی ممکن نیست.

ب- اسکن خونرسانی میوکارد: این روش نیز قادر به افتراق آنفارکت حاد از اسکار مزمن نیست.

         ج-ونتیکولورادیوگرافی: این روش بسیار غیر اختصاصی است

 

         د- MRI قلبی: آنفارکتوس میوکارد را می توان به صورت دقیق با استفاده از این روش نشان داد. در این روش گادولینیوم تزریق می شود و تصاویر با تاخیر 10 دقیقه ای گرفته می شود. این ماه به میزان بسیار کمی وارد میوکارد سالم می شود ولی در مناطق دچار آنفارکتوس تجمع می یابد و یک سیگنال روشن را با کنتراست واضح در مقابل مناطق تیره میوکارد سالم  به وجود می آورد.

 

 

بیمارانی که می توانند به خارج از CCU منتقل شوند: 1- بیمارانی که STEMI در آنها رد شده است 2- بیمارانی که STEMI تایید شده دارند اما در معرض خطر کمتری باشند .

که این افراد را می توان با اطمینان در عرض 24 ساعت به خارج از CCU انتقال داد.

 

میزان فعالیت: بیمار باید ظرف 24 ساعت اول روی صندلی بنشیند.

در روزهای دوم و سوم بیمار باید در اتاق راه برود و پس از افزایش مدت راه رفتن می تواند دوش بگیرد.

در روز سوم بیمار باید حداقل 3 مرتبه در روز به میزان 185 متر پیاده روی کند.

 

رژیم غذایی: 4 تا 12 ساعت اول NPO یا اینکه فقط مایعات بنوشد.

-30% چربی و مقدار کلسترول آن کمتر مساوی 300

-مقدار کربوهیدرات 50 تا 55%

-رژیم غذایی باید غنی از پتاسیم ، منیزیوم و فیبر باشد

-مقدار سدیم رژیم غذایی کم باشد

دیابت قندی و هیپرتریگلیسریدمی باید توسط محدودیت شیرینی های تغلیط شده در رژیم غذایی کنترل شوند

 

اجابت مزاج: استراحت در بستر و مصرف مورفین موجب یبوست می شود.

انجام معاینه رکتال در بیماران مبتلا به STEMI بدون خطر است.

 

آرامبخشی: تجویز دیازپام 5 میلی گرم ، اگزازپام 15 تا 30 میلی گرم یا لورازپام 0.5 تا 2 میلی گرم ، 3 تا 4 بار در روز در بیماران بستری در CCU مفید است.

    آتروپین، H2 بلاکر ها و نارکوتیک ها ممکن است موجب دلیریوم شوند.(خصوصاً در افراد مسن)

 

پیش آگهی: پیش آگهی آنفارکتوس حاد میوکارد وابسته به ظهور دو گروه از عوارض است: عوارض الکتریکی(آریتمی) و عوارض مکانیکی (نارسایی پمپ)

 شایع ترین علت مرگ مبتلایان به STEMI در خارج از بیمارستان VFاست.

 بیشترین اتلاف وقت مربوط به انتقال بیمار به بیمارستان نمی باشد بلکه مربوط به فاصله زمانی بین شروع درد و تصیم گیری در مورد مراجعه به بیمارستان است.

نظرات 0 + ارسال نظر
برای نمایش آواتار خود در این وبلاگ در سایت Gravatar.com ثبت نام کنید. (راهنما)
ایمیل شما بعد از ثبت نمایش داده نخواهد شد