دردهای دست و گردن

به طور کلی دردهای این ناحیه مربوط به اسپاسم عضلات، دردهای سنترال به علت وجود ضایعه در نخاع گردنی، دردهای ریشه های عصبی، درد پلکسوس، درد اعصاب محیطی مثل اولنار و رادیال، می باشد.

تنها تفاوت گردن با ناحیه لومبوساکرال این است که ریشه های عصبی از بالای مهره عبور می کنند مثلاً ریشه C1 از بالای مهره 1 عبور می کند.

معاینه را باید به طور کامل انجم داد از علائم کمک کننده در معاینه:

-spurling sign: برای معاینه رادیکولوپاتی است. درد در رادیکولوپاتی از گردن شروع می شود و می تواند به اندام ها منتشر شود که انتشار، بسته به ریشه عصبی درگیر است برای مثال شست و انگشت کناری اش C6 ،انگشت وسط C7 و دو انگشت دیگر را C8  عصب دهی می کند.

در این مانور مریض دستش را حالت اکستنشن و ابداکشن می دهد و سرش را به سمتی که درد دارد  به سمت لترال و پایین خم می کند و اگر در رادیکولوپاتی این مانور را انجام دهیم به خاطر فشار بر rootها درد تشدید می شود.

-مانورهای دیگری که کمک می کنند Adson و roos تست هستند که برای تشخیص سندرم توراسیک outlet کمک کننده هستند. به طور کلی thoracic outlet syndrome سندرمی ناشایع است ولی در افرادی که ترنسورس پروسس C7 خیلی بزرگ است یا در افرادی که دنده گردنی دارند ، به علت فشار بر ترانک تحتانی ( که از C8,T1 تشکیل شده)  و یا فشار  بر روی شریان سابکلاوین این سندرم ایجاد می شود.

Adson`s test:  اگر به مریض بگوییم دستش را ابداکشن دهد و سرش را به سمت ضایعه خم کند ممکن است به علت فشار بر روی سابکلاوین نبض رادیال کاهش پیدا کند (البته ممکن است در افراد عادی هم این کاهش دیده شود برای همین برای اینکه این معاینه با دقت انجام شود از گوشی پزشکی استفاده می کنیم که اگر در محل شریان با انجام این مانور سوفل ایجاد شد این تست مثبت است) و ممکن است حالت بی حسی و درد هم در دستشان ایجاد شود.

Roos test: چون در اینها ضایعه در ترانک تحتانی قرار دارد دستشان را هنگامی که به بالا می برند فشار روی آن ترانک بیشتر شده و دستشان ممکن است حالت پارستزی و درد پیدا کند.

-تست tinnel: در این تست در محل عصب سطحی ضربه ای وارد می کنیم که اگر تحریک زیاد شده باشد حالت پارستزی در مسیر عصب دیده می شود. در مچ دست و برای شبکه براکیال و در تیبیا هم می توان این تست را انجام داد. کلاً عصبی که تحت فشار باشد با این مانور تحریک ، و در د و پارستزی در مسیر عصب اتفاق می افتد.

 -در معاینه حسی باید پروگزیمال و دیستال را بررسی و دو طرف را با هم مقایسه کرد.

 خصوصاً اگر شک به ضایعات گردنی وجود دارد و  درد دست ها وجود دارد باید فتق و دیسک گردن را هم معاینه کرد.

-رفلکس های تاندونی که بایسپس که C5,C6 ، تریسپس که بیشتر C7 ولیC6  هم دخالت دارد و براکیو رادیالیس هم C5،C6 می باشد.

تشخیص های افتراقی که در درد گردن و دست قرار می گیرند یکی ضایعات سنترال می باشد مثل ضایعات اینترا مدولاری که در واقع ضایعاتی اند که در داخل نخاع قرار دارند که در بین ضایعات داخل نخاع، بیشتر تومورهای نخاع هستند، که می توانند درد بدون علائم عصبی ایجاد کنند ولی ار طرفی چون خود نخاع هم در این افراد درگیر است می تواند ضعف در همان سگمانی که درگیر شده است وجود داشته باشد (مثلاً اگر درگیری در C6 است می توانند عضلاتی که توسط C6 عصب دهی می شوند مشکل پیدا کنند.) این افراد علائم عصبی و حسی هم دارند برای مثال ممکن است برای این افراد level حسی وجود داشته باشد یا ممکن است رفلکس ها در آن سطح از بین رفته باشد و در سطح های پایین تر تشدید شده باشد و همچنین در اینها ممکن است درد و پارستزی هم وجود داشته باشد.

ضایعات اکسترامدولاری که می توانند عامل ایجاد فشار بر نخاع باشند. اسپوندیلوز یا یکسری از تومور ها که خارج از نخاع قرار می گیرند مانند مننژیوم و نوروفیبروم می توانند باعث فشار بر نخاع شده  که علاوه بر درد ممکن است علائم عصبی مثل ضعف اندام ها ،ایجاد سطح حسی و تغییر رفلکس ایجاد کنند.

یکسری نیز دردهای رادیکولر هستند که در اینها درد گردن با انتشار به دست وجود دارد که بر حسب ریشه درگیر می تواند درگیری در سطوح مختلف باشد مثلاً اگر درگیری در C5 باشد می تواند باعث از بین رفتن رفلکس بایسپس و براکیورادیالیس شود. اختلال رفلکس و حس به صورت patchy در سطحی که درگیر است ایجاد می شود.

-دردهایی که به دلیل درگیری شبکه عصبی است که در این حالت نیز درد می تواند به صورت پارستزی باشد و معولاً تشخیص از روی عصب های متععدی است که درگیر می شوند و درگیری در یک عصب نیست مثلاً اولنار و مدین با هم درگیر که دچار ضعف یا از بین رفتن حس در مسیر عصب می شود.

-براکیال نورایتیس: که از تشخیص های مهم در درد اندام فوقانی( گردن و دست) استفاده می شود. سندرمی است که علت اصلی مشخص نشده ولی گفته شده که احتمالاً یک اختلال ویروسی یا التهابی یا اتوایمیون(چون ارثی هم گزارش شده) می باشد. اول مریض دچار درد بیشتر در مسیر ریشه های فوقانی مثلاً C5 و C6  می شود و در عرض یک تا دو هفته به سمت پروگزیمال دست دچار درد شدید می شود و بعد از آن دچار ضعف و آتروفی می شود برای مثال اگر درگیری در C5,C6 باشد ابداکشن دست یا فلکشن آرنج مشکل پیدا می کند. معمولاً با  لنفوم دیده می شود ولی می تواند ارثی نیز باشد. خوش خیم است و خود به خود بهبود می  یابد و درمانش، درمان علامتی است ولی در موارد ارثی می تواند بیماری به صورت مکرر تکرار شود.

یکسری  دردها به علت گیر افتادن عصب ها هستند مثلاً عصب سوپرااسکپولا می تواند در قسمت بالای شانه گیر بیفتد ولی شایعترین آن کارپال تونل سندرم است.

سندرم کارپال تونل به علت گیر افتادن عصب مدین است هنگام عبور از زیر فلکسور رتیناکلوم . در خانم ها این درگیری شایع تر است . علائمی که می دهد به صورت درد و پارستزی است که در مسیر عصب مدین خصوصاً در کف دست وجود دارد. این ضایعه در مراحل اول یک ضایعه دمیلینه است و ممکن است فقط میلین آسیب ببیند و یک حالت درد و پارستزی در شست و انگشتان 2 و 3 ایجاد شود و به خصوص علائم شبانه دارند و ممکن است در اثر این درد و پارستزی از خواب بیدار شوند و شروع به تکان دادن دست خود بکنند. حتی ممکن است این درد تا شانه فرد نیز منتشر شود.

از عوامل کمک کننده در معاینه:

-اختلال در ابداکشن شست است.

-در مراحل پیشرفته آتروفی عضلات تنار دیده می شود

- در معاینه می توان از تست Tinnel و fallen استفاده کرد. در تست Tinnel با دق عصب مدین درد انتشاری ایجاد می شود و در تست fallen به دست حالت فلکشن داده و به مدت سی ثانیه تا یک دقیقه نگه داشته و بعد درد و پارستزی ایجاد می شود.

ریسک فاکتورهایی که برای سندرم تونل کارپال وجود دارد عبارتند از: چاقی، حاملگی ، آرتریت روماتویید، هیپو تییرویدی و آکرو مگالی و به طور کلی عواملی که باعث هایپرتروفی تاندون شده و یا ادمی ایجاد کرده که با عث افزایش فشار می شود . تروما هم در صورتی که باعث شکستگی و جابه جایی استخوان های مچ شود می تواند گاهی سبب این سندرم شود.  دیابت هم یک عامل مهم دیگر است که در اثر التهابی که ایجاد می کند سبب بروز ین سندرم می شود.

درمان:در مراحل اولیه که فقط اختلال حسی ایجاد می کند از درمان conservative استفاده می شود که می توانند از آتل مچ دست و دارو ها مثل NSAID و ضد درد استفاده کنند. اگر در حال پیشرفت باشد و کم کم بخش موتور مدین هم درگیر شود باید جراحی و decompression عصب صورت بگیرد.

-اصطلاحی داریم به نام complex regional pain syndrome: به خاطر اختلال اتونوم است که برخی می گویند به علت هیپرسنسیتیویتی که به تحریک سمپاتیک وجود دارد اتفاق می افتد و برخی می گویند به علت افزایش نورآدرنالین است ولی به طور کلی این سندرم در افرادی که سابقه تروما داشتند حالا چه ترومای استخوانی یا بافت نرم ایجاد می شود یعنی بعد از مدتی برای مثال در پوست پایشان یکسری تغییرات ایجاد می شود و حالت قرمزی و سفت شدن و تعریق به علت تحریک سمپاتیک پیدا می کنند(دیستال به محل تروما علائم ایجاد می شود) و در مراحل پیشرفته خود استخوان ها را نیز درگیر و می تواند حالت استئوپروز و دفورمیتتی اندام ایجاد کند. درمان اینها به وسیله بلوک سمپاتیک است که می توان از بتا بلوکر ها و سایر داروهایی که بلوک سمپاتیک ایجاد می کنند استفاده کرد.

-آسیب دیگری که وجود دارد و باز هم در تروما بیشتر دیده می شود به آن whiplash injury گفته می شود. گریدهای مختلفی دارد. برای مثال ترومایی به گردن وارد شده حالا ممکن است فقط با درد و سفتی گردن مراجعه کنند یعنی فقط اسپاسم باشد یا اینکه می تواند درگیری تاندون وجود داشته باشد. در گریدهای بالاتر حتی ممکن است خود نخاع هم آسیب ببیند و به صورت اختلال حرکت و اختلال حس و اختلال رفلکس ها دیده شود.

-از عوامل مهمی که می تواند درد گردن ایجاد کند آرتریت روماتویید است که می تواند در قسمت های مختلف ایجاد pannus کند. این پانوس ها می توانند در محل عبور تاندون ها ایجاد شوند و موجب فشار به nerve root ها شود ولی یکی از نکته های مهمی که در آرتریت روماتویید وجود دارد ساب لایسیشن(در رفتگی) مهره اول و دوم گردنی است، در واقع لیگامان ترنسورسی در مهره اول وجود دارد که سر مهره دوم در داخل آن قرار می گیرد در اینها به علت تشکیل پانوس و التهاب ، این لیگامان از بین می رود و مهره اول و دوم از هم جدا می شوند و این خیلی خطرناک است و می تواند به نخاع فشار آورده و حتی موجب فلج شدن فرد بشود. بنابراین در افرادی که آرتریت روماتویید دارند اگر با درد گردن و پارستزی گردن هم مراجعه کردند باید یک گرافی لترال با حالت فلکشن سر گرفته شود چون با فلکشن سر فاصله دو مهره اول از هم بیشتر می شود و اگر فاصله این دو مهره از 3 میلی متر بیشتر شود نشان دهنده دررفتگی است.

دردهایی که تا اینجا گفته شد حالت پاتولوژیک وفیزیولوژیکال داشتند،یکسری دردها نیز اینگونه نیستند مانند:

-فیبرومیالژیا: درد هایی است که بیشتر منشا استرس و روحی دارد و تشخیص در اینها اینگونه است که در این افراد یکسری trigger point وجود دارد که می تواند در تراپزیوس،استرنوم،زانو و مچ دست باشد که با تحریک این نواحی درد تشدید می شود و بیشتر به علت اختلال در سروتونین است ، البته می تواند محور هیپوتالموس هم مشکل داشته باشد و درمان اینها با داروهای آنتی دپرسان و دارو هایی است که موجب افزایش سروتونین می شوند مثل سرترالین.

-پلی میالژی روماتیکا: سندرمی است که معمولاً درد کمربند شانه ای و گردن همراه با خشکی(stiffness) دارند. تشخیص با ESR است که در این افراد افزایش می یابد و با Giant cell آرتریت هم این سندرم زیاد دیده می شود و درمانش هم کورتون است.

دردهای غیر نورولوژیک دیگر هم مثل درد های آرتریت  و تاندونایتیس نیز می توانند وجود داشته باشند که از معیارهایی که برای تشخیص دردهای غیر نورولوژیک به کار می رود این است با حرکات passive این دردها تشدید می شوند و دیگری اینکه معاینات نورولوژیک مثل حس و رفلکس ها و ... معمولاً در دردهای غیرنورولوژیک نرمال است.