اپیدمیولوژی اسهال

·      راه های انتقال اسهال

·      راههای انتقال عوامل عفونی ایجاد کننده اسهال معمولا از طریق مدفوعی- دهانی منتقل می‌گردد که شامل خوردن آب و غذای آلوده می‌باشد تعدادی از رفتارهای خاص انتقال پاتوژنهای روده‌ای را افزایش داده و در نتیجه خطر ابتلا به اسهال را افزایش می‌دهد که عبارتند از:

- خطر ابتلا به اسهال شدید در کودکانی که شیر مادر نمی‌خورند بیشتر است.

- استفاده از بطری شیر مصنوعی و پستانک

- نگهداری غذا در درجه حرارت اتاق : باعث تکثیر میکروبی می شود.

- استفاده از آب و غذای آلوده

- عدم شستشوی دستها پس از دفع مدفوع شیرخواران

فاکتورهای میزبان که حساسیت نسبت به اسهال راافزایش می دهد: 5   فاکتور
فاکتورهای زیادی درمیزبان درارتباط باافزایش بروز، شدت ویا حدت اسهال می باشدکه شامل:

ـ سوء تغذیه: شدت، حدت وخطرمرگ اسهال درکودکان باسوئ تغذیه افزایش می یابدبخصوص درآنهائیکه سوء تغذیة شدید دارند.

ـ سرخک: اسهال واسهال خونی درکودکان مبتلا به سرخک وآنهائیکه در4هفتة گذشته سرخک داشته اندشایعتروشدیدترمی باشد، که به علت کاهش سطح ایمنی ناشی ازسرخک می باشد.

ـ کمبودایمنی یاکاهش ایمنی: که می تواندموقتی (مثل) بعدازبرخی ازعفونتهای ویروسی (مثل سرخک) ویاطولانی مثل افرادمبتلابه AIDS. وقتی کاهش ایمنی شدیدباشداسهال می تواندبه علت پاترژنهای غیرمعمول ایجادشده ویامی تواند طولانی گردد.

ســــــــــــــــن:
اکثرحملات اسهال دردوسال اول زندگی اتفاق می افتد، بیشترین شیوع درگروه سنی 6تا11 ماه وقتی که غذای کمکی شروع می شودمی باشد. اکثرپاتوژنهای روده ای حداقل ایمنی نسبی را تحریک کرده وتوجیه گر کاهش شیوع بیماری درکودکان بزرگتروبالغین است.

فــــــــــــصل:
دربسیاری ازمناطق جغرافیایی به وضوح شیوع فصلی وجوددارد. درآب وهوای معتدل، اسهال میکروبی بیشتردرفصول گرم سال پیش می آید، درحالیکه اسهالهای ویروسی بخصوص اسهال ناشی ازروتاویروس حداکثرمیزان  خود رادرزمستان خواهدداشت.

مؤثرترین راه های پیشگیری از اسهال

1- تغذیه با شیرمادر

2-فعالیتهای اختصاصی بهداشت محیط

 1-کنترل بهداشت محیط و مراکز تهیه و فروش مواد غذایی و اماکن عمومی

2-بهداشت هوا

3-کنترل مراکز یونساز

4-کنترل بهداشت محیط بیمارستانها بخصوص برنامه تفکیک زباله عفونی

5-مبارزه با حشرات و جوندگان

6-کنترل و نظارت بر سموم و مواد شیمیایی

7-فعالیت آموزشی تبلیغاتی

8-انجام بهسازی محیط در شرایط اپیدمی بیماریهای عفونی روده‌ای و نظارت بر اجرا

3-  استفاده از توالت بهداشتی :          برخلاف باور عمومی ، مدفوع کودکان خردسال به مراتب آلوده تر از مدفوع بزرگسالان است . لذا حتی کودکان خردسال نیز باید از توالتهای بهداشتی استفاده کنند . اگر کودکان خارج از توالت اجابت مزاج نمایند باید بلافاصله مدفوعشان جمع آوری شده ، داخل توالت ریخته یا مدفون گردد .

4-استفاده از آب آشامیدنی سالم :        آب لوله کشی سالمترین آب آشامیدنی است . آب سایر منابع اغلب دارای میکروب است . حتی آب صاف و زلال نیز ممکن است حاوی میکروب باشد .

آب های معدنی

محتوای فلوراید بیشتر آب‌‌های بسته‌بندی شده در بطری پایین است، در حالی که ‌این ماده برای حفظ سلامت دندان‌‌ها و استخوان‌‌ها ضروری است و آب لوله کشی منبع مناسبی برای تامین آن است.
یخ بستن آب درون بطری موجب ایجاد ترکیبات سرطان‌زا می‌شود و نباید درجه خنک کردن بطری تا میزان یخ بستن آب آن کاهش پیدا کند.

       خانواده هایی که به آب لوله کشی سالم دسترسی ندارند نیز می توانند با اقدامات زیر از ابتلا به بیماریها بخصوص اسهال پیشگیری نمایند .

1 - محل مدفوع و فاضلاب

باید حدود ۱۵-۱۰ متر دورتر از منبع آب مصرفی برای پخت غذا ، آشامیدن ، حمام کردن و شستشو نگاهداشته شوند .

2-سطل ها، طناب ها و کوزه ها  برای جمع آوری آب استفاده می شود  باید پاکیزه نگه داشته شوند.              

3 - حیوانات را از منابع آب آشامیدنی دور نگهدارند .

در صورتی که آب لوله کشی وجود ندارد با جوشانیدن آب می توان از ابتلا به اسهال و سایر بیماریها پیشگیری کرد .

انواع اسهال در مطالعات اپیدمیولوژیک:

 1- اسهال حاد آبکی

 2- اسهال خونی

 3- اسهال پایدار:حدود 10% از دوره های حاد تبدیل به اسهال پایدار می‌شوند و 35% از اسهال ها به اسهال پایدار تبدیل می‌شوند

عوامل اسهال

عوامل انگلی

ژیاردیازیس‌

میزان‌ بروز در نقاط مختلف‌دنیا از ۵ تا ۵۰ درصد متفاوت‌است‌. عقیده‌ بر این‌ بود که‌انسان‌ تنها مخزن‌ ژیاردیالامبلیا می‌باشد، ولی‌ امروزه‌عقیده‌ بر این‌ است‌ که‌ ژیاردیا،سگ‌ و سگ‌ آبی‌ را نیز مبتلامی‌سازد.  

آمیبیازیس‌

میزان‌ بروز عفونتهای‌ آمیبی‌ درسراسر جهان‌ از ۵ درصد تا ۸۱درصد تغییر می‌کند. تخمین‌زده‌ می‌شود که‌ ۱۰ درصدجمعیت‌ در سرتاسر جهان‌ به‌آنتامباهیستولیتیکا آلوده‌هستند.

شیگلوز

هر دو جنس‌ به‌طور مساوی‌ مبتلا می‌شوند.

شایع‌ترین‌ سن‌ برای‌ بیماری‌دومین‌ و سومین‌ سال‌ زندگی‌است‌. عفونت‌ به‌ دلایل‌ نامعلوم‌در ۶ ماه‌ اول‌ نادر است‌.شیرمادر که‌ در مناطق‌ آندمیک‌حاوی‌ آنتی‌ بادیهایی‌ بر ضدآنتی‌ژنهای‌ بیماری‌زای‌ این‌ارگانیسم‌ است‌، ممکن‌ است‌ درتوجیه‌ این‌ شیوع‌ سنی‌ کمک‌کننده‌ باشد. آب‌ و غذای‌ آلوده‌ وانتقال‌ شخص‌ به‌ شخص‌در اکثر نقاط جهان‌ مکانیسم‌اصلی‌ انتقال عفونت‌ است‌.

عوامل باکتریایی:

وبا

وبا نوعی اسهال آبکی کشنده ای است. عوارض وبا در نتیجه زهرابه ای که به وسیله عامل بیماریزای آن ترشح می شود ایجاد می گردد .

تاریخچه

وبا یکی از بیماریهای با همه گیریهای  بزرگ برای نوع بشر می باشد . قدرت آن در مبتلا کردن ناگهانی تعداد زیادی از مردم در جوامع که بدون درمان می تواند  در عرض چند ساعت موجب نابود شدن انسان گردد بیماری را بصورت یک تهدید  بین المللی در آورده است.

از زمان های بسیار قدیم تا به حال وبا همیشه در دلتای رودخانه های گنگ و برهما پوترا در هند و پاکستان وجود داشته است ، در سال1817  از سرزمین اصلی خود انتشار یافته و در قرن 19 و اوایل قرن 20 بصورت همه گیری شدید، کشورهای بسیاری را آلوده کرد.

کمتر از 5% علل اسهالهای حاد را تشکیل می دهد.

بیش از 90% موارد بیماری خفیف بوده و تشخیص بالینی آن از سایراسهالهای حاد مشکل است.

مخزن اصلی وبا آبهای سطحی آلوده به مدفوع است.

بیشتر در  نقاط گرم و مرطوب پیدا می شود.

در مردان بیشتر از زنان است.

در مناطق آندمیک میزان بروز در کودکان بیشتر از بالغین است .

عفونت ویروسی :

آدنوویروسها (ADENOVIRUSES)

آدنوویروسها در تمام دنیا پراکنده اند و انسان مخزن اصلی آنهاست . انتقال بیماری از راه تماس نزدیک و طولانی صورت میگیرد . در طی دوره حاد عفونت و یک تا سه هفته بعد ازآن ویروس در ترشحات تنفسی یا چشمی یا هر دو وجود دارد  . مدفوع عده زیادی از افراد آلوده نیز حاوی ویروس است که میتواند منشاء آلودگی باشد .

بیماریهای ناشی از این ویروسها در تمام سنین اتفاق میافتد اما در بین کودکان شایعتر و بیش از 50 درصد آنها بدون نشانه بالینی هستند .

 روتاویروس ها (ROTAVIRUSES)

گاستروآنتریت روتاویروسی دارای دو خصوصیت شیوع فصلی و انتشار در گروه سنی خاص میباشد .

در مناطق معتدله حداکثر شیوع بیماری در ماههای زمستان است و گزارشات رابطه این نوع اسهالها را با هوای سرد و خشک تایید می کند . بنظر تجمع انسانها در مکانهای بسته و رطوبت کم چنین محیط هایی سبب انتقال ویروس از طریق مجاری تنفسی میگردد .

قسمت اعظم موارد عفونتهای روتاویروس با نشانه های بالینی در بچه هایی که سن آنها کمتر از پنج سال است مشاهده میشود  

اسهال در کودکان

اسهال بین کودکان متداول است و تخمین زده شده که 82 میلیون کودک 0 تا 5 ساله مبتلا به اسهال هستند و اسهال ها از نظر شدت به هم متفاوت هستند. بیشترین شیوع اسهال در بین کودکان در نیجریه گزارش شده است که در هر 10 کودک 4 نفر در یک بازه 2 هفته ای به اسهال مبتلا هستند.

  بیشتر انواع اسهال در کودکان کوتاه مدت است،توسط یک ویروس ایجادمی شود، و خودبخود خوب می شود.

علل اسهال

  اسهال در کودکان و شیرخواران علل متفاوتی دارد؛شامل بیماری،عفونت،حساسیت غذایی،آنتی بیوتیکها و مصرف زیاد میوه یا آب میوه. برخی انواع اسهال ممکن است با تغییر رژیم غذایی بهبود یابد.

توصیه ها

1-شستن دست ها : بچه ها عادت دست خود را به سمت دهان می برند.

2- زمانی استراحت دادن به دستگاه گوارش درمان  معمول بود،ولی امروزه اعتقاد بر این است که تداوم تغذیه، اسهالی را ایجاد می کند که راحتتر درمان می شود.بیشتر کودکان  قادر هستند با افزایش دریافت غذای مصرفی ،مواد مغذی دفعی از راه اسهال را جبران کنند.

3-بستنی یخی یا ژله منابع خوبی از مایعات هستند،بویژه اگر کودک استفراغ می کند . بخصوص اگر معده با یک عفونت تحریک شده باشد مهم است.

  4-برای بیشتر کودکان ،نوشیدن مایعات اضافی کافیست،ولی گاهی لازم است مایعات  داخل وریدی تجویز شود.مایعات تجویزی داخل وریدی سریعتر کم آبی را تصحیح می کنند.

البته باید توجه داشت مصرف آب به تنهایی درست نیست و باید به همراه سایر مواد لازم برای حفظ حالت پایدار بدن مصرف شود برای همین از ors استفاده می شود.

در جهان بیماری اسهال حاد بین کودکان کوچکتر از 5 سال یک عامل اصلی مرگ و میر باقی مانده . یک کمیته ی پیشرفته از سازمان جهانی بهداشت اخیراً تخمین زده که اسهال سبب 19% از 11 میلیون مرگ ایجاد شده در کودکان است و بعد از آن عفونتهای ریوی با 18% در رده ی دوم قرار دارند  و این دو به عنوان علل اصلی مرگ در کودکان هستند.

عفونت های شدید اسهالی در بچه ها،در کشور های در حال توسعه به طور متناوب اتفاق می افتد که علت آن :

 1- کمبود سلامت محیطی

2- کمبود بهداشت فردی

3-تامین نامناسب آب

4- فقر

این درست نیست که فقط بگوییم این مشکل در کشورهای در حال توسعه وجود دارد. اسهال در کشورهای توسعه یافته نیز 1 تا 3 بار در هر کودک در هر سال است و هزینه های سنگین اقتصادی به دنبال دارد و عوامل ایجاد اسهال در کشورهای توسعه یافته و صنعتی عبارتند از:

1-استفاده از مراکز مراقبت روزانه

2- فقدان تغذیه با شیر مادر

3-برخورد با آب و غذای آلوده

4- ارتباط با افراد مبتلا

پس نتیجه میگیریم که این بیماری محدود به مرزها نمی شود  و پیشگیری در کشورهای در حال توسعه نه تنها به نفع آنهاست بلکه موجب بهبود وضعیت در کشورهای صنعتی  و توسعه یافته نیز میشود.

 

اپیدمیولوژی

آدنوویروسها در تمام دنیا پراکنده اند و انسان مخزن اصلی آنهاست . گرچه عده زیادی از حیوانات نیز بآنها آلوده اند ولی این انواع آدنوویروس از نظر سروتیپ متفاوتند و عفونت متقاطع بین انسان و حیوان صورت نمیگیرد .

انتقال بیماری از راه تماس نزدیک و طولانی صورت میگیرد . در طی دوره حاد عفونت و یک تا سه هفته بعد ازآن ویروس در ترشحات تنفسی یا چشمی یا هر دو وجود دارد  . مدفوع عده زیادی از افراد آلوده نیز حاوی ویروس است که میتواند منشاء آلودگی باشد . دفع ویروس از ادرار در مرحله حاد بیماری تنفسی نیز ملاحظه شده است .

بیماریهای ناشی از این ویروسها در تمام سنین اتفاق میافتد اما در بین کودکان شایعتر و بیش از 50 درصد آنها بدون نشانه بالینی هستند .

آدنوویروسها عامل حدود 10 درصد تمامی بیماریهای غیر باکتریائی مجاری تنفسی فوقانی در گروههای شهرنشین بوده اند . در بین مشمولین خدمت وظیفه که بصورت جمعی زندگی می کنند نسبت عفونت ناشی از آدنوویروس (تیپ های 3 ، 4 ، 7 ، 14 ، 21) حدود 50 درصد است . بررسیهای اپیدمیولوژیک نشان میدهد که تیپ های 1 ، 2 ، 5 از علل مهم عفونتهای مجاری فوقانی تنفسی در اطفال بوده و تیپ 7 آدنوویروس موجب پنومونی شدید در خردسالان میگردد . بعلاوه آدنوویروسهای متعددی در این گروه سنی با سیستیت هموراژیک همراه بوده اند .

استخرهای شنا وسیله موثری برای انتقال کونژونکتیویت ایجاد شده توسط آدنوویروس تیپ 3 بوده اند که بیشتر در تابستان مشاهده و آنرا کونژونکتیویت پسودومامبرانو (بیماری Greeley) نامیده اند . آدنوویروسهای تیپ 8 و 19 نیز از علل شایع کراتوکونژونکتیویت همه گیر شناخته شده اند .

اخیراً در یک مطالعه وسیع بیمارستانی این احتمال که آدنوویروس ها ممکنست یک علت مهم در سرطانهای انسانی باشند مورد بررسی قرار گرفت . یکصد و نود و هفت بیمار سرطانی و 192 فرد بعنوان کنترول از نظر آنتی بادی علیه آنتی ژنهای تومورال (anti-T) بررسی شدند که نسبت چنین آنتی بادیهائی در هر دو گروه یکسان بود .